Plan de cuidados de enfermería en paciente con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. Caso clínico

 

AUTORES

1. Erika González Canencia. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Irene Artigas Miranda. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. Pablo Morlanes Luzón. Enfermero en Servicio de Quirófano, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Raquel García Atance. Enfermera en Servicio de Esterilización, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Sandra Romero Salvador. Enfermera Correturnos, Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
6. Laura Bascuas Hernando. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico que se produce por alteraciones en la estructura o función del corazón, lo que resulta en un gasto cardíaco insuficiente para las necesidades del cuerpo. La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se caracteriza por problemas en el vaciamiento o llenado del ventrículo izquierdo, presentando síntomas como disnea y edema. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica, ya que no existe una única prueba para confirmarlo. La enfermedad puede clasificarse en cuatro estadios, desde pacientes en riesgo hasta aquellos con síntomas severos. Su prevalencia es del 1-2% en adultos, aumentando en mayores de 70 años, y es una de las principales causas de hospitalización en este grupo. La mortalidad es alta, con una esperanza de vida promedio de 1.7 años para hombres y 3.2 años para mujeres tras el diagnóstico. Además, representa un importante problema de salud pública, con costos significativos en el sistema de salud. En España, es la tercera causa de muerte.

Caso: Paciente de 50 años ingresa en servicio de cardiología con diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva. A partir de la metodología NANDA, NIC, NOC se realiza un plan de cuidados.

Conclusión: El proceso de atención de Enfermería, basado en la taxonomía NANDA, NIC y NOC, guía intervenciones individualizadas para mejorar el estado clínico y la calidad de vida de pacientes con insuficiencia cardíaca, previniendo hospitalizaciones y reduciendo la mortalidad.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermería, diagnósticos.

ABSTRACT

Introduction: Heart failure (HF) is a clinical syndrome caused by alterations in the structure or function of the heart, resulting in cardiac output insufficient to meet the body’s needs. Congestive heart failure (CHF) is characterized by problems in emptying or filling of the left ventricle, presenting symptoms such as dyspnea and edema. Diagnosis is based on clinical evaluation, as there is no single test to confirm it. The disease can be classified into four stages, from patients at risk to those with severe symptoms. Its prevalence is 1-2% in adults, increasing in those over 70 years of age, and it is one of the main causes of hospitalization in this group. Mortality is high, with an average life expectancy of 1.7 years for men and 3.2 years for women after diagnosis. It also represents a major public health problem, with significant costs to the health system. In Spain, it is the third cause of death.

Clinical case: A 50-year-old patient is admitted to the cardiology service with a diagnosis of congestive heart failure. A care plan is created based on the NANDA, NIC, NOC methodology.

Conclusion: The Nursing care process, based on the NANDA, NIC and NOC taxonomy, guides individualized interventions to improve the clinical status and quality of life of patients with heart failure, preventing hospitalizations and reducing mortality.

KEY WORDS

Care plan, congestive heart failure, nursing, diagnoses.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC), es un síndrome clínico causado por una alteración estructural o funcional del corazón que determina un gasto cardíaco inadecuado para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos^1,2.

La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es un síndrome que resulta de la alteración de la función de la bomba ventricular izquierda, caracterizado por un impedimento al vaciamiento ventricular izquierdo o al llenado de este. Síntomas típicos incluyen disnea, edema, hasta la disfunción orgánica⁵.

No hay una sola prueba o examen para el diagnóstico de la IC porque es un diagnóstico clínico basado en una cuidadosa anamnesis y examen físico, siendo la identificación de una causa cardíaca fundamental para el diagnóstico de la IC. Los avances en los tratamientos y su implementación han mejorado la supervivencia y han reducido la tasa de hospitalización en pacientes con IC⁴.

El síndrome de insuficiencia cardíaca puede ser debido a enfermedades del pericardio, endocardio y miocardio. Estas últimas son las más frecuentes. La afectación cardíaca es inicialmente localizada o segmentaria y luego se hace difusa. Se ha establecido unos estadios evolutivos¹:

Estadio A: pacientes con enfermedades que pueden afectar al músculo cardíaco y son consideradas factores de riesgo para el síndrome de insuficiencia cardíaca crónica.

Estadio B: pacientes con alteraciones estructurales y funcionales cardíacas, pero que aún no tienen síntomas de insuficiencia cardíaca.

Estadio C: pacientes con alteraciones estructurales y funcionales cardíacas que ya tienen síntomas de insuficiencia cardíaca leve a moderada (disnea para grandes y medianos esfuerzos)

Estadio D: pacientes con alteraciones estructurales y funcionales cardíacas y síntomas de insuficiencia cardíaca severa (disnea para pequeños esfuerzos y ortopnea).

La prevalencia de la enfermedad fluctúa entre el 1% y 2% de la población adulta en países desarrollados y aumenta a más del 10% entre personas de 70 o más años 3,4. En países desarrollados es la principal causa de hospitalización en mayores de 65 años, que representa el 5% del total de ingresos, y su porcentaje se incrementa cada año. El riesgo de IC a los 55 años es del 33% para los varones y el 28% para las mujeres ⁴ . Una vez que han aparecido los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca, la letalidad es tan alta que se ha estimado una sobrevida promedio de apenas 1.7 años para los hombres y 3.2 años para las mujeres. A los cinco años, la mortalidad es de 75% y 62 % para hombres y mujeres respectivamente¹.

Por su alta prevalencia y tasa de ingresos, es un problema de salud pública. Se estima que los costos directos de la insuficiencia cardíaca son del 1% y el 2% del presupuesto de salud de los países desarrollados. En España, la insuficiencia cardíaca es la tercera causa de muerte, por detrás de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente ingresa en servicio de urgencias por presenta dolor torácico, presencia de disnea, palidez de piel y mucosa, ortopnea, fatiga, pulsos débiles periféricos, taquipnea e hipoxemia, letárgico y leves edemas en extremidades inferiores. Se ingresa en servicio de cardiología.

Paciente de 50 años, viudo, vive solo, trabaja en un taller de coches. Hace 15 años fumaba 7 cigarrillos al día. Refiere comer de todo menos alguna verdura y que suele beber mucha agua, dos litros al día, no presenta alergias alimentarias, ni medicamentosas. Tiene dos hijos que son sus cuidadores principales. En sus ratos libros le gusta leer novelas y salir a pasear. Refiere presencia disnea al realizar algún esfuerzo físico. Duerme de ocho horas aproximadamente, comenta tener problemas para conciliar el sueño desde hace un tiempo, cree que por la dificultad respiratoria.

Paciente ingresa consciente y más o menos orientado en espacio y tiempo. Con una frecuencia respiratoria de 22, ortopnea, taquipnea, leve dolor torácico, ligera palidez en piel y mucosas. Con unas constantes de 90/45 pulsaciones 105, con una leve arritmia, temperatura 36. 6º, saturación 93% con gafas nasales colocadas en urgencias a 1.5 litros de oxígeno.

Antecedentes médicos: insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial no complicada, fibrilación auricular.

 

Tratamiento médico:

• Seguril 40mg (1-0-0).

• Espironolactona 25mg (1-0-0).

• Rivaroxaban 15mg (1-0-0).

• Atorvastatina 10mg (1-0-0).

• Metformina/ sitagliptina 100mg/50mg (1-0-0).

• Bicarbonato de potasio (1-0-0).

Exploración física:

• Tensión arterial: 90/45.

• Frecuencia cardiaca: 105 latidos por minuto.

• Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto.

• Saturación de oxígeno:93% con gafas nasales 1.5 litros.

• Temperatura: 36.2.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BASICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1.Oxigenación. Presenta dolor torácico, hipoxia, disnea, fatiga, taquipnea.

2. Nutrición e hidratación. Ligera palidez en piel y mucosas. No presenta alergias ni intolerancias alimentarias.

3. Eliminación. Continente. No refiere orinar menos, no se ha fijado.

4. Actividad y ejercicio. Autónomo. Refiere fatiga al realizar algún esfuerzo físico.

5. Sueño y descanso. Refiere descansar peor por la disnea.

6.Vestimenta. Autónomo.

7. Termorregulación. Afebril (36. 6º)

8. Higiene y estado de la piel. Presenta un aspecto limpio, no precisa ayuda para realizar las actividades de la vida diaria.

9.Peligros. El paciente no precisa ayuda.

10. Comunicación. Vive solo. Tiene dos hijos. No presenta alteraciones en los órganos sensoriales ni precisa dispositivos que le ayuden a comunicarse con el personal. No presenta barreras idiomáticas, ya que su lengua materna es el castellano.

11.Valores y creencias. No se valora.

12. Trabajar. Trabajador activo, mecánico en un taller de coches.

13. Actividad recreativa. Le gusta pasear en su tiempo libre y leer novelas.

14. Aprender. Se responden todas las dudas y cuestiones que le surgen en el momento del ingreso sobre su proceso y el funcionamiento del servicio de Cardiología en el que se encuentra hospitalizado. Se muestra preocupado por su enfermedad y qué puede haberlo causado, se le explica que se le harán las pruebas complementarias necesarias para averiguarlo y se le administra el tratamiento indicado para ello.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA/NIC/ NOC^6,7,8

NANDA: Deterioro del intercambio gaseoso (00030).

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación del dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio en la relación ventilación/perfusión manifestada por disnea, hipoxia, taquipnea y fatiga.

NOC: Estado respiratorio: ventilación (0403).

NOC: Estado signos vitales (0802).

NIC: Manejo de las vías aéreas (3140).

Actividades:

• Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

• Eliminar las secreciones fomentando la tos.

• Enseñar a toser de manera efectiva.

• Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

• Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.

• Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede.

NIC: Monitorización respiratoria (3350).

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

• Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

• Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne- Stokes, Biot y esquemas atáxicos.

• Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico)

• Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

• Anotar aparición, características y duración de la tos.

• Observar si hay disenas y sucesos que la mejoran y empeoran.

NIC: Oxigenoterapia (3320).

Actividades:

• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

• Vigilar el flujo de litro de oxígeno.

• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.

• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.

• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede.

• Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo

• Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.

NANDA: Disminución del gasto cardíaco (00029).

Definición: Disminución del gasto cardíaco relacionado con alteración de la frecuencia, ritmo o conducción, manifestada por bradicardia.

Disminución del gasto cardíaco relacionado con insuficiencia contráctil de miocardio manifestado por taquicardia, disnea y arritmias.

NOC: Efectividad de la bomba cardíaca (0400).

NOC: Perfusión tisular: periférica (0407).

NOC: Perfusión tisular: cardiaca (0405).

NIC: Regulación hemodinámica (4150).

Actividades:

• Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea.

• Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular y sonidos cardíacos.

• Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso.

• Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos intravenosos o diuréticos, según el caso

• Realizar sondaje vesical, si corresponde

• Observar la posible aparición de efectos secundarios a los medicamentos

• Minimizar/eliminar los factores ambientales estresantes

NIC: Vigilancia de la piel (3590).

Actividades:

• Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.

• Observar si hay fuentes de presión y fricción.

• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

• Vigilar el color de la piel.

• Comprobar la temperatura de la piel.

• Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

NIC: Cuidados cardíacos (4046).

Actividades:

• Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitadores y de alivio)

• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulseo periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades)

• Controlar el equilibrio de líquidos ingestión / eliminación.

• Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.

• Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torácica.

• Realizar medición de diuresis.

NANDA: Exceso de volumen de líquidos (00026).

Definición: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.

Exceso de volumen de líquidos relacionado con disfunción ventricular manifestado por edema periférico.

NOC: Equilibrio hidroelectrolítica y acido base (0600).

NOC: Equilibrio hídrico (0601).

NIC: Manejo de líquidos (4120).

Actividades:

• Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.

• Realizar registro preciso de eliminación.

• Pesar a diario y controlar la evolución.

• Realizar un registro preciso de ingesta.

• Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de urea, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina)

• Observar si hay inicios de sobrecarga / retención de líquidos (crepitantes, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.

NIC: Monitorización de líquidos (4130)

Actividades:

• Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y patrón de eliminación. Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (fiebre, diuréticos, nefropatía, insuficiencia cardiaca, hepatopatías, diaforesis, infección, diarrea, posoperatorio, …)

• Monitorizar el balance hidroelectrolítico.

• Valorar signos de deshidratación: mucosas, piel, sensación de sed (se presenta cuando hay pérdidas del 10% a 20% del volumen de líquidos corporales)

• Control de diuresis, determinar rata urinaria para identificar oliguria o anuria

• Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.

• Registrar de forma precisa las entradas y salidas (p. ej., ingesta oral y enteral, infusión i.v., antibióticos, líquidos administrados con la medicación, sondas nasogástricas, drenajes, vómito, sondas rectales, drenaje por colostomía y orina).

NANDA: Intolerancia a la actividad (00092).

Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno manifestado por disnea y fatiga.

NOC: Tolerancia a la actividad (0005).

NOC: Conservación de la energía (0002).

NIC: Manejo de la energía (0180).

Actividades:

• Determinar las causas de la fatiga.

• Instruir sobre la fatiga y sus síntomas.

• Ayudar a comprender los principios de conservación de la energía (requisitos para la restricción de actividad)

• Instruir a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad.

• Ayudar a establecer metas realistas de actividades.

• Comprobar el esquema y número de horas de sueño del paciente.

• Ayudar a programar la alternancia de periodos de reposo y actividad.

• Evaluar el aumento programado de los niveles de actividades.

NIC: Enseñanza: ejercicio prescrito (5612).

Actividades:

• Enseñar al paciente las actividades apropiadas en función de su estado físico.

• Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio.

• Enseñar los peligros de sobreestimar sus posibilidades.

• Enseñar los métodos de conservación de la energía.

• Enseñar a alternar los periodos de descanso y actividad.

• Remitir al fisioterapeuta, si procede.

NANDA: Deterioro del patrón del sueño (00095).

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño limitado en el tiempo que interfiere con el estilo de vida deseado.

Deterioro del patrón del sueño relacionado con disnea manifestado por informe de dificultad para conciliar el sueño.

NOC: Descanso (0004).

NOC: Sueño (0003).

NIC: Manejo ambiental: confort (6482).

Actividades:

• Escuchar al paciente/familia y animar a que expresen sus necesidades y fuentes de disconfort.

• Determinar las fuentes de incomodidad (vendajes, dispositivos, ropa de cama, temperatura ambiental, factores irritantes…)

• Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la modificación del entorno y conseguir una comodidad óptima.

• Proporcionar un entorno que favorezca el sueño.

• Permitir que la familia/allegado se queden con el paciente.

NIC: Mejorar sueño (1850).

Actividades:

• Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.

• Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.

• Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño.

• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al sueño.

• Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor de la fase REM.

• Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día – noche normales.

• Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de ir a la cama.

 

CONCLUSIÓN

El proceso de atención de Enfermería nos guía para trabajar organizada y sistematizada; cumpliendo con la taxonomía NANDA, NIC y NOC, se establecen intervenciones individualizadas y oportunas para mejorar el estado clínico, la capacidad funcional y la calidad de vida, así como prevenir las hospitalizaciones y reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, mejorando la calidad asistencial, el bienestar del paciente y la continuidad del cuidado.

 

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