AUTORES
- Leyre Mozota Alonso. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
- Idoia de las Heras Madariaga. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
- Helena Borrel Doz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
- Lucía Burón Pérez. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
- Blanca García Díez. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
- Gonzalo García Perales. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
RESUMEN
El tratamiento hipolipemiante sigue siendo la piedra angular para la prevención de los eventos cardiovasculares.
Durante años, las estatinas han sido el mejor tratamiento disponible en el mercado por su efectividad, disponibilidad y seguridad, sin embargo, no están exentas de efectos secundarios. Por otro lado, hay que tener en cuenta que hasta en un tercio de los pacientes con este tratamiento no va a conseguir los niveles objetivo de LDL-c.
La investigación ha permitido el desarrollo de nuevos fármacos que se presentan como alternativa a los ya presentes en algunos casos concretos.
Se presenta el caso de un varón joven sin antecedente de eventos cardiovasculares, con una hipercolesterolemia familiar con intolerancia a estatinas.
PALABRAS CLAVE
Hipercolesterolemia, ácido bempedoico.
ABSTRACT
Treatment with lipid-lowering drugs remains the cornerstone for the prevention of cardiovascular events.
For years, statins have been the best treatment available on the market due to their effectiveness, availability and safety; however, they are not free of side effects. On the other hand, it should be taken into account that up to one third of patients with this treatment will not achieve the target LDL-c levels.
Research has led to the development of new drugs that are presented as alternatives to those already present in some specific cases.
We present the case of a young man with no history of cardiovascular events, with familial hypercholesterolemia and intolerance to statins.
KEY WORDS
Hypercholesterolemia, bempedoic acid.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados, representando aproximadamente una de cada cuatro muertes1.
La aterosclerosis, una condición inflamatoria crónica causada por la acumulación de colesterol y tejido fibroso en las paredes arteriales, es un marcador clave de las ECV. Esta acumulación conduce al estrechamiento y engrosamiento de las arterias, regulando la formación de placas y las complicaciones trombóticas .
Desde la aparición de la lovastatina en 1987, las estatinas han sido el gold standard de tratamiento para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la HMG-CoA reductasa, una enzima clave y limitante en la vía de síntesis del colesterol, reduciendo así la síntesis de colesterol en el hígado.
En general, aunque el tratamiento con estatinas es seguro y el beneficio supera con creces el riesgo de cualquier efecto adverso, las preocupaciones de seguridad, particularmente relacionadas con los efectos secundarios musculares, el riesgo elevado de desarrollar diabetes mellitus y la elevación de transaminasas hepáticas son las responsables del abandono del tratamiento. Tanto es así, que el 30 % de los pacientes a los que se les prescriben estatinas no tienen buena adherencia durante el primer año2.
En este escenario actual, las investigaciones han permitido que nuevos medicamentos, incluyendo los inhibidores de la PCSK9, y el ácido bempedoico, supongan una alternativa real y efectiva para que los pacientes alcancen el objetivo de LDL-c y por tanto disminuyan su riesgo cardiovascular.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 50 años, natural de República Dominicana, sin tratamiento habitual.
No es fumador, no consumo habitual de alcohol, con cifras tensionales en torno a 120/70 mmHg.
Estuvo en tratamiento con atorvastatina de 10 mg, que abandonó por mialgias hace 3 años.
No toma suplementos de herboristería ni suplementos para el gimnasio.
Realiza actividad física 4 veces por semana, de moderada intensidad.
A la exploración, el paciente está normohidratado y normoperfundido. Tiene un IMC de 32.
A la auscultación cardiaca: rítmico, no ausculto soplos. A la auscultación pulmonar el paciente presenta murmullo vesicular conservado.
No observó opacidad corneal. No hipertrofia amigdalar.
Se solicita analítica de rutina en la que la glucemia basal en ayunas es de 87 mg/dl, con función renal conservada, triglicéridos de 369 mg/dl y colesterol total de 375 mg/dl, con LDL de 224 mg/dl. Su hijo de 16 años refiere tiene también hipercolesterolemia, sin saber aportar cifras de LDL, lo que nos hace sospechar de que pueda tratarse de un caso de hipercolesterolemia familiar.
Se pauta rosuvastatina de 10 mg, a las 3 semanas el paciente vuelve a nuestra consulta rechazando la medicación de nuevo por efectos secundarios.
Se decide cambiar el tratamiento a ácido bempedoico 180 mg/ ezetimiba 10 mg, y al repetir a los 3 meses la analítica, incidiendo en los cambios de vida, el colesterol ha disminuido a 180 mg/dl y los triglicéridos están en 136 mg/dl.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
En los últimos años se ha visto una disminución de las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular, sin embargo sigue siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en Europa. De acuerdo a las guías de 2021 de la ESC, es primordial alcanzar objetivos óptimos de LDL-c en pacientes con riesgo moderado, alto y muy alto3. En aproximadamente el 80% de estos pacientes, será necesario un tratamiento combinado para cumplir con los nuevos objetivos de LDL-C. El 50% de los pacientes van a alcanzar el objetivo de LDL-c con una doble terapia basada en estatina con ezetimiba, por lo que un porcentaje elevado de pacientes van a precisar una tercera terapia oral o una terapia inyectable.
El ácido bempedoico es una pequeña molécula que actúa como un inhibidor de primera clase de la ATP citrato liasa (ACLY). Su forma de administración es como un profármaco, el cual es convertido rápidamente en su forma activa en el hígado mediante la enzima de cadena larga acil-CoA sintetasa 1 (ACSL1). Esta conversión genera una coenzima A que inhibe la ACLY, una enzima localizada en el citosol que cataliza una reacción en la ruta metabólica previa a la reducción de 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA). La activación del ácido bempedoico es específica del hígado.
La ACLY tiene un papel crucial en el metabolismo, ya que es clave en el catabolismo de nutrientes con la biosíntesis de colesterol y la lipogénesis. Esta enzima, que opera fuera de la mitocondria, cataliza la conversión del citrato, que es transportado desde la mitocondria, en acetil-CoA y oxaloacetato en el citosol. El acetil-CoA es un metabolito central en la vía del mevalonato, esencial para la biosíntesis de colesterol. Además, sirve como precursor clave para la síntesis de colesterol de novo y la producción de ácidos grasos.
La dosis actual comercializada de ácido bempedoico es una dosis diaria de 180 mg, que de acuerdo a los estudios CLEAR ha demostrado reducir los niveles de LDL-c en un 24.5% usada en monoterapia, y en un 40% asociada a ezetimiba3.
Los resultados actuales permiten afirmar que el tratamiento con ácido bempedoico para reducir el LDL-c está indicado en los siguientes casos:
- Pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota (HeFH) y/o enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV) que están tomando la terapia con estatinas en la dosis máxima tolerada, con o sin ezetimiba, pero cuyos niveles de LDL-C siguen siendo altos (indicación en EE. UU. y la UE).
- Pacientes con HeFH y/o ECV, pero que tienen antecedentes de no poder tomar una dosis alta de estatinas y no están dispuestos o no pueden recibir tratamiento con un inhibidor de PCSK9 (indicación en la UE).
- Pacientes con LDL-C alto o ECV, pero que no están recibiendo una estatina y que podrían ser candidatos para una combinación de ácido bempedoico y ezetimiba (indicación en la UE)2.
En conclusión, el ácido bempedoico se postula como una alternativa al tratamiento con estatinas en algunos pacientes, además de que no solo no aumenta el riesgo de diabetes mellitus sino que mejora moderadamente el perfil glucémico.
BIBLIOGRAFÍA
- Centers for Disease Control and Prevention, and National Center for Health Statistics Underlying Cause of Death 1999–2016 on CDC WONDER Online Database, Released 2017. Data Are from the Multiple Cause of Death Files, 1999–2016, as Compiled from Data Provided by the 57 Vital Statistics Jurisdictions through the Vital Statistics Cooperative Program.
- Ruscica M, Ferri N, Banach M, Sirtori CR, Corsini A. Side effects of statins: from pathophysiology and epidemiology to diagnostic and therapeutic implications. Cardiovasc Res [Internet]. 2023;118(17):3288-304. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35238338/
- Behnoush AH, Khalaji A, Naderi N, Ashraf H, von Haehling S. ACC/AHA/HFSA 2022 and ESC 2021 guidelines on heart failure comparison. ESC Heart Fail [Internet]. 2023;10(3):1531-44. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36460629/
- Tummala R, Gupta M, Devanabanda AR, Bandyopadhyay D, Aronow WS, Ray KK, et al. Bempedoic acid and its role in contemporary management of hyperlipidemia in atherosclerosis. Ann Med [Internet]. 2022 ;54(1):1287-96. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35533049/
