AUTORES
- Victoria Ibáñez Rubio. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Andrea Yuba Francia. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Javier Yuba Francia. Enfermero en Hospital Ernest Lluch Martín. Servicio Aragonés de Salud. Calatayud. España.
- Arancha Ayete Andreu. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Claudia Colom Plá. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
RESUMEN
El uso de cannabis se extiende y aumenta progresivamente en todo el mundo, pudiendo atribuir parte de este incremento al uso medicinal, aunque predomine el uso recreativo.
El abuso del cannabis se ha relacionado con una patología relativamente nueva y, por lo tanto, con una etiopatogenia y epidemiología todavía desconocidas, tanto entre sanitarios como entre consumidores, que se conoce como síndrome de hiperémesis cannábica (SHC).
El SHC se caracteriza por un cuadro consistente en náuseas y vómitos de difícil control con antieméticos habituales que se acompaña de dolor abdominal y aumento del número de baños/duchas con agua caliente, en contexto de uso crónico de cannabis.
A continuación, se presenta un caso clínico de un varón de 36 años con historia de episodios cíclicos de vómitos de más de 2 años de duración, atribuidos finalmente al consumo crónico de cannabis.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de hiperémesis cannábica, cannabis, vómitos, hiperémesis.
ABSTRACT
The use of cannabis is spreading and progressively increasing worldwide, and part of this increase can be attributed to medicinal use, although recreational use predominates.
Cannabis abuse has been associated with a relatively new pathology and, therefore, with a still unknown etiopathogenesis and epidemiology, both among health care professionals and consumers, known as cannabis hyperemesis syndrome (HHS).
HHS is characterized by a condition consisting of nausea and vomiting that is difficult to control with usual antiemetics, accompanied by abdominal pain and an increase in the number of bath/showers with hot water, in the context of chronic cannabis use.
The following is a clinical case of a 36-year-old male with a history of cyclic episodes of vomiting lasting more than 2 years, finally attributed to chronic cannabis use.
KEY WORDS
Cannabinoid hyperemesis syndrome, cannabis, vomiting, hyperemesis.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de hiperémesis cannábica (SHC) es una entidad clínica, todavía poco conocida, relacionada con el consumo crónico de cannabis1-3, descrita por primera vez en 20041.
Tradicionalmente, se ha caracterizado por la triada: 1) consumo crónico de cannabis, 2) náuseas y vómitos cíclicos y 3) duchas/baños de agua caliente que alivian los síntomas2-8.
Se trata de una entidad muy reciente y todavía poco conocida por lo que su fisiopatología es todavía desconocida, así como los datos epidemiológicos sobre este síndrome2.
Clínicamente, se puede dividir en tres etapas. Una primera fase de pródromos, la fase de hiperémesis propiamente dicha y la fase de recuperación1,3.
Los tratamiento farmacológicos antieméticos comúnmente utilizados no han mostrado su eficacia en la remisión de síntomas2,4. Se ha visto que el tratamiento más efectivo durante la fase de hiperémesis es el uso de duchas de agua caliente3. Otros tratamientos utilizados han sido el haloperidol4,7 y la capsaicina tópica9.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 36 años, sin alergias medicamentosas ni otras alergias alimenticias conocidas. No antecedentes médicos ni quirúrgicos previos. Consumo ocasional de alcohol (4-5 unidades de bebida/fin de semana). Exfumador de tabaco desde hace 6 meses (índice paquetes año (IPA) previo 10)). Fumador de cannabis desde hace 5 años, de forma prácticamente diaria por la noche.
En seguimiento en consulta de atención primaria en el último año por presentar desde hace 2 años, episodios cíclicos de dolor abdominal epigástrico, acompañado de náuseas y vómitos, de aparición matutina, de unos 3-4 días de duración y que cede de forma espontánea. Sin cambios en ritmo deposicional ni otra clínica sistémica asociada. Refiere que la sintomatología mejora con la aplicación de calor en la zona abdominal.
En consulta, paciente clínica y hemodinámicamente estable, con una exploración física y de forma específica abdominal, totalmente anodina.
Se realiza estudio analítico completo junto con estudio ecográfico abdominal, sin detectar patología subsidiaria de ser la causante del cuadro clínico. Ante la persistencia de síntomas, se prescriben antieméticos convencionales (domperidona, metoclopramida, levosulpirida y ondansetron), sin mejoría de la sintomatología.
Se amplía estudio, realizando gastroscopia, sin encontrar patología gástrica ni en porción duodenal visualizada, con estudio para Helicobacter pylori negativo.
Dado el cuadro clínico que presenta el paciente, se plantea la duda diagnóstica entre vómitos de origen psicógeno versus síndrome de hiperémesis cannábica, por lo que se recomienda abandono del consumo de cannabis, así como uso de crema de capsaicina tópica, presentando de forma casi inmediata mejoría de la clínica. Por todo ello, finalmente el paciente es diagnosticado de SHC, con desaparición completa de la clínica tras abandonar el consumo de cannabis.
DISCUSIÓN
El síndrome de hiperémesis cannábica (SHC) es una entidad clínica, todavía poco conocida, relacionada con el consumo crónico de cannabis1,2 y, que ha coincidido con el aumento en la tasa de consumo de cannabis3,4. Lo que inicialmente fue descrito como “vómitos psicogénicos”, finalmente se reconoció como SHC, siendo descrita por primera vez en 20041. Debido a la reciente aparición y a la falta de datos, todavía no se conoce su epidemiología2.
Se trata de un desorden, que se presenta en individuos susceptibles, caracterizado por un abuso de cánnabis de años de evolución previo a la aparición de episodios cíclicos de vómitos, que ceden con el cese del consumo (a las 24-48 horas del cese) y con la toma de duchas/baños de agua caliente, en ocasiones de forma compulsiva y, que reaparecen tras retomar el consumo1-4.
Por lo tanto, consiste en la triada: 1) consumo crónico de cannabis, 2) náuseas y vómitos cíclicos y 3) duchas/baños de agua caliente que alivian los síntomas2-8.
Una serie de 98 pacientes, la serie de casos más extensa realizada hasta la fecha propone unos criterios diagnósticos para el diagnóstico del SHC. En primer lugar, es esencial para el diagnóstico que exista un uso crónico de cannabis de larga evolución5-7.
Por otro lado, existen lo que se conoce como criterios mayores, en los cuales se incluye: 1) episodios cíclicos de náuseas y vómitos de intensidad severa, 2) resolución del cuadro con el cese del consumo, 3) mejoría de los síntomas con el uso del agua caliente, 4) dolor abdominal, epigástrico o periumbilical y 5) uso semanal del cannabis5,7.
Otros criterios que apoyan el diagnóstico son: 1) edad menor de 50 años, 2) pérdida de peso > 5 kilogramos, 3) síntomas de predominio matutino, 4) no cambios en ritmo deposicional y 5) normalidad en las pruebas realizadas (analítica sanguínea, pruebas de imagen y endoscopia)5-7.
Otros síntomas acompañantes son el dolor abdominal, la diaforesis, polidipsia y la pérdida importante de peso2,7. Estos síntomas podrían explicarse por el efecto del cannabis en el sistema límbico, en concreto, a nivel hipocampo-hipotálamo-hipófisis, afectando al equilibrio de la saciedad, la sed, la digestión y los sistemas de termorregulación1,3.
En cuanto a la clínica, se diferencian tres etapas. Una primera fase de pródromos, que puede durar de meses a años, en la cual los pacientes presentan náuseas y vómitos de predominio matutino, de forma ocasional1,3. En esta fase, los pacientes mantienen unos hábitos de alimentación habituales e incluso aumentan el consumo de cánnabis, bajo la creencia de que el consumo del mismo mejora las náuseas3,4.
La fase de hiperémesis se caracteriza por episodios de vómitos profusos, con hasta 5 vómitos por hora, sin pródromos y, que puede ir acompañada de pérdida de peso1,3,4. Es en esta fase en la que se observa el aumento de baños/duchas de agua caliente1,3,5,6.
Por último, la fase de recuperación que se extiende desde días, semanas a meses y que se asocia con la mejoría de la clínica y la recuperación de los hábitos de alimentación, así como la ganancia ponderal y la frecuencia regular de baños3.
La fisiopatología es desconocida. Desde el punto de vista digestivo, el cánnabis produce una disminución de la secreción y del vaciado gástrico, relaja la musculatura del esfínter esofágico inferior y altera la motilidad intestinal mediante la activación de los receptores CB12,3,5, lo que ha permitido un uso del cánnabis con finalidad terapéutica, en el uso antiemético en el control de náuseas y vómitos en pacientes en quimioterapia6,7.
Paradójicamente, y por motivos que no quedan claros, en algunos individuos, el consumo crónico produce la aparición de estos episodios cíclicos de náuseas graves y vómitos intratables1,2, con escasa respuesta a antieméticos y procinéticos, habitualmente utilizados2,7.
El tratamiento más efectivo durante la fase de hiperémesis es el uso de duchas de agua caliente, siendo los efectos observados sobre la mejoría clínica, temperatura-dependientes3, observándose que cuanto más caliente estaba el agua, mayor era la mejoría sintomática y, cuanto más fría estaba el agua, los síntomas se reanudaban1. El mecanismo por el cual produce un rápido control de los síntomas es todavía desconocido3. En esta fase, los pacientes pueden precisar tratamiento de soporte con fluidoterapia intravenosa debido a la depleción de volumen ocasionada3-5.
Los tratamiento farmacológicos antieméticos comúnmente utilizados no han mostrado su eficacia en la remisión de síntomas2,4. Por ello, se debe explicar a los pacientes que la causa de los síntomas es debida al consumo de cánnabis y que éstos remiten en la mayoría de los casos tras 48 horas del cese del consumo y, no reaparecen si se mantiene la abstinencia2,7.
También se ha visto que el haloperidol, utilizado en los cuadros de agitación, produce un efecto antiemético, mejorando las náuseas y vómitos4,7, gracias al bloqueo de los receptores postsinápticos dopaminérgicos, reduciendo el efecto de la dopamina sobre los receptores D2 en el centro regulador del vómito7.
Otro de los tratamientos que se han propuesto es el uso de capsaicina tópica (0,075%) aplicada en el abdomen, espalda y brazos al menos 3 o 4 veces al día4,8,9. Su mecanismo farmacológico de acción está en relación con la activación térmica del receptor de vaniloides (TRPV1), el cual activaría el sistema endocannabinoide, al igual que ocurre con las duchas de agua muy caliente8. Aunque, dada el limitado efecto antiemético de fármacos comúnmente utilizados junto con el favorable perfil riesgo-beneficio de la capsaicina, hace razonable su valoración como opción terapéutica9.
CONCLUSIÓN
Cabría concluir que, dado que se trata de una entidad médica todavía poco conocida, tanto para personal sanitario como para consumidores habituales de cannabis, es primordial una sospecha clínica ante paciente con un uso crónico de cannabis que presenten cuadros de náuseas y vómitos que no responden a antieméticos habituales y que mejoran con la aplicación de duchas y baños de agua caliente.
Se trata todavía de una patología, probablemente muy infradiagnosticada tanto en los servicios de Atención Primaria como en Urgencias hospitalarias.
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