Caso clínico de paciente que presenta obstrucción intestinal irreversible y deterioro del estado general

 

AUTORES

1. Victoria Rodríguez Díaz. Servicio de Información y Atención al Usuario del Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. María Ángeles Martínez García. CEIP Miraflores. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El propósito de este artículo es examinar un caso clínico de una mujer que presenta obstrucción intestinal irreversible. La metodología empleada incluye la recopilación de información mediante la utilización de palabras clave y operadores booleanos en bases de datos de acceso libre. Posteriormente, se lleva a cabo un análisis de los datos obtenidos durante la entrevista y de los resultados de las pruebas complementarias, se evalúan las 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson, y se elabora un plan de cuidados personalizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, obstrucción intestinal.

ABSTRACT

The purpose of this article is to examine a clinical case of a woman presenting with irreversible bowel obstruction. The methodology employed includes the collection of information through the use of keywords and Boolean operators in freely accessible databases. Subsequently, an analysis of the data obtained during the interview and the results of the complementary tests is carried out, the 14 needs are assessed according to the Virginia Henderson model, and a personalised care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, intestinal obstruction.

INTRODUCCIÓN

Mujer de 91 años que acude por cuadro de vómitos biliosos (3-4 vómitos diarios, desde hace 48h) junto con deterioro del estado general las últimas 24 horas con tendencia a la somnolencia. Aumento de disnea progresivo últimos días. No dolor torácico. No fiebre. Hiporexia intensa. No hay deposiciones desde hace 2-3 días. Diuresis disminuida en las últimas 24 horas.

Ingreso reciente en Medicina Interna, por cuadro de infección respiratoria por COVID + y sobreinfección bacteriana y deshidratación hiponatrémica (ya episodios previos de hiponatremia). Durante el ingreso hallazgo de imagen lesión focal pancreática.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es examinar el caso particular de un paciente anónimo como ejemplo paciente que se niega a ser intervenida que presenta deterioro del estado general. Para desarrollar un plan de cuidados de enfermería personalizado, es fundamental realizar una evaluación de las 14 necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson. Con esta evaluación, se pueden establecer diagnósticos de enfermería, así como definir objetivos e intervenciones, utilizando la terminología estandarizada NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

La metodología empleada en este plan de cuidados, basado en un caso clínico, se fundamenta en la recopilación de información de bases de datos como Scielo, Google Scholar y Pubmed, utilizando palabras clave y operadores booleanos.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

HTA, Neuralgia del trigémino. Hipotiroidismo, Osteoporosis. Incontinencia urinaria de urgencia, Insuficiencia de VitD.

Prótesis cadera derecha.

Medicación actual:

Masdil 60mg 60 comprimido 3 cada 1 día; eutirox 50mcg 100 comprimidos 1 cada 100 días; quetiapina 25mg 60 comprimidos 1 cada 1 día; duphalac 10 g solucion oral en sobre 50 sticks 1 cada 1 día; trileptal 300mg 100 comprimidos cubierta pelic 1.5 cada 1 día; azitromicina aurovitas 500mg 3 comprimidos recubiertos pelicula efg 1 cada 3 días; lorazepam 1mg 25 comprimidos 1 cada 25 días; atrovent 20mcg/dos 200 dosis 10ml solucion inhalacion env a presión 3 cada 1 día; capenon hct 40/10/25 mg 28 comprimidos recubiertos con película 1 cada 1 día; trazodona 100 mg 30 comprimidos 0.5 cada 1 día; primperan 1 mg/ml 1 frasco de 200ml solucion oral 30 cada 1 día; seguril 40mg 10 comprimidos 1 cada 10 días; tardyferon 80mg 30 comprimidos recubiertos 1 cada 1 día; symbicort turbuhaler 160/4,5mcg 1 inhal 120 dosis polvo inhalacion 2 cada 1 día; osvical d 600mg/400ui 60 sobres granulado efervescente 2 cada 1 día; deltius 25.000ui/2,5 ml 4 frascos de 2,5ml solucion oral 1 cada 120 días; ibandronico acido 150mg 1 comprimido 1.0 cada 30 días; paracetamol 1.000mg 40 comprimidos 3 cada 1 día; pantoprazol 20mg 28 comprimidos entéricos/gastrorresistentes 1 cada 1 día; camara inhalacion prochamber 1 cada 60 días;

Alergias: Intolerancia a arcoxia codeína tramadol

Pruebas complementarias:

Análisis de sangre:

• BQ (glucosa 136, urea 116, creatinina 2.24 (prev 19/07- 0.77), na 130, k 4.3, PCR 179, procalcitonina 0.51).
• GSV (pH 7.39, pC02 36, HC03 21.3).
• HG(hb 12.5, leucocitos 8000, N 7000, plaquetas 25000).
• Coagulación en rango

 

Rx de abdomen: dilatación de asas delgado.

Rx de tórax: no se evidencian imágenes de condensación. Similar a la previa.

ECG: ritmo sinusal a 85 lpm, qrs estrecho no alteraciones repolarización. st? –> nuevo E.

Impresión diagnóstica:

TAC sugerente de obstrucción intestinal con signos de sufrimiento.

Se explica tanto a la paciente como a su familiar la gravedad del cuadro y la irreversibilidad del mismo si no se somete a una intervención quirúrgica urgente. Entienden la gravedad del proceso y deciden tanto el familiar como la paciente rechazar la intervención quirúrgica a pesar de la mala evolución esperada.

Tras la valoración por cirugía y dado que en reiteradas veces la paciente se niega a ser intervenida, y el hijo comprende la decisión, se desestima la cirugía y solicita ingreso en Medicina Interna con fines de tratamiento paliativo y de confort, dejando fluidoterapia y analgesia. Vuelvo a explicar a la paciente y al hijo que sin cirugía es altamente probable que fallezca y reiteran la negativa.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON¹

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

• AC rítmica sin soplos AP: hipoventilación, crepitantes base izquierda y algún sibilante difuso.
• Antecedentes de HTA, actualmente tensión arterial 96/43 mmHg, FC 86x’.
• Disnea progresiva: Saturación de Oxígeno: 89% basal. Saturación 95% con gafas nasales a 3L.
• Eupneica con GN a 2-3L sin trabajo respiratorio a 20 rpm.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• Vómitos biliosos, hiporexia intensa, deshidratación hiponatrémica.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• Incontinencia urinaria de urgencia.

• Ausencia de deposiciones desde hace 2-3 días, disminución de la diuresis.

• Sondaje vesical para control de diuresis.

• Abdomen: distendido. Blando, depresible, no doloroso a la palpación ni superficial ni profunda. No defensa abdominal.

• Tacto rectal: dedil limpio, sin restos fecales. No hemorroides.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

• EEII: edemas ++ hasta 1/3 inferior

• Osteoporosis.

• Deambula con andador.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

• Consciente, reactiva, pero con tendencia a la somnolencia aumentada.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

• Autónoma para ABVD y AIVD.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

• No fiebre.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

• No se reportan problemas actuales.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

• Paciente y familia rechazan intervención quirúrgica.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

• Entienden la gravedad del cuadro.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• Rechazo consciente a la intervención quirúrgica.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

• Autónoma en ABVD y AIVD previo al cuadro actual.

• Vive sola en domicilio con atención de sus hijos.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

• Acude a un centro de día.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

• Información adecuada sobre el pronóstico y decisiones clínicas.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^2-4

 

00030 Deterioro del intercambio de gases relacionado con disnea progresiva, manifestado por necesidad de oxigenoterapia.

NOC:

• 0402 – Estado respiratorio.

NIC:

• 3350 – Monitorización respiratoria.

• 3320 – Oxigenación.

 

00027 Déficit del volumen de líquidos relacionado con vómitos, hiporexia y deshidratación, manifestado por deshidratación.

NOC

• 0602 – Hidratación.

• 1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

• 4120 – Manejo de líquidos/ electrolitos.

• 4130 – Monitorización de líquidos.

 

00011 Estreñimiento relacionado con obstrucción intestinal y disminución de la motilidad gastrointestinal, manifestado por sensación de plenitud y disminución de los sonidos intestinales.

NOC:

• 0501 – Eliminación intestinal.

• 1015 – Función gastrointestinal.

NIC:

• 0430 – Control intestinal.

• 0450 – Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

 

00016 Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con la disminución de la diuresis, manifestado dificultad para iniciar la micción.

NOC:

• 0503 – Eliminación urinaria.

NIC:

• 0590 – Manejo de la eliminación urinaria.

• 1804 – Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.

• 0580 – Sondaje vesical.

 

CONCLUSIÓN

Este plan de cuidados se enfoca en brindar una atención integral y compasiva, con el objetivo de mejorar el confort y la calidad de vida de la paciente, así como proporcionar el apoyo emocional necesario tanto a la paciente como a su familia durante este proceso difícil.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Henderson V. The nature of nursing. New York: Macmillan; 1966.
2. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. 12th ed. Philadelphia: Thieme; 2021.
3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th ed. St. Louis: Mosby; 2018.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC). 6th ed. St. Louis: Mosby; 2018.