Plan de cuidados de enfermería en paciente institucionalizado que presenta caída accidental y presencia de cuadro diarréico. A propósito de un caso clínico

 

AUTORES

1. María Ángeles Martínez García. CEIP Miraflores. Zaragoza. España.
2. Victoria Rodríguez Díaz. Servicio de Información y Atención al Usuario del Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El propósito de este artículo es examinar un caso clínico de paciente que presenta caída accidental además de cuadro diarréico. La metodología empleada incluye la recopilación de información mediante la utilización de palabras clave y operadores booleanos en bases de datos de acceso libre. Posteriormente, se lleva a cabo un análisis de los datos obtenidos durante la entrevista y de los resultados de las pruebas complementarias, se evalúan las 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson, y se elabora un plan de cuidados personalizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, crisis de caída espontánea, diarrea

ABSTRACT

The purpose of this article is to examine a clinical case of a patient presenting with an accidental fall in addition to diarrhea. The methodology employed includes the collection of information through the use of keywords and Boolean operators in freely accessible databases. Subsequently, an analysis of the data obtained during the interview and the results of the complementary tests is carried out, the 14 needs are assessed according to the Virginia Henderson model, and a personalized care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, dropped head syndrome, diarrhea.

INTRODUCCIÓN

Paciente de 86 años, institucionalizado en residencia, parcialmente dependiente para ABVD. A pesar de presentar antecedente de accidente cerebro vascular (ACV) hace 1 año, no acudió a seguimiento por Neurología, con secuela de déficit motor leve en ESI y disfagia.

Acude a Urgencias por caída en huerto sobre las 17h en contexto de diarrea; lleva 2 días con deposiciones líquidas (3-4/día). Cuando se ha caído no ha sufrido pérdida de conciencia, no refiere movimientos involuntarios, pero sí incontinencia de esfínteres (desde su llegada a Urgencias tampoco contiene).

No fiebre previa, no tos, ni expectoración, ni disnea, ni dolor torácico, no dolor abdominal, ni síndrome miccional.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es examinar el caso de un paciente institucionalizado que es llevado al hospital en contexto de caída accidental y diarreas. Para desarrollar un plan de cuidados de enfermería personalizado, es fundamental realizar una evaluación de las 14 necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson. Con esta evaluación, se pueden establecer diagnósticos de enfermería, así como definir objetivos e intervenciones, utilizando la terminología estandarizada NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

La metodología empleada en este plan de cuidados, basado en un caso clínico, se fundamenta en la recopilación de información de bases de datos como Scielo, Google Scholar y Pubmed, utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

ACV hace 1 año.

Medicación actual:

Amorolfina 50mg/ml 5ml barniz uñas medicamentoso 1 cada 30 días; lansoprazol 15mg 28 capsulas entericas/gastrorresistentes 1 cada 1 día; paracetamol 650mg 40 comprimidos 1.0 cada 12 horas

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración:

• AC: rítmico a 72 lpm, sin soplos audibles.

• AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos en campos anteriores.

• Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, no irritación peritoneal. Peristaltismo aumentado.

• EEII: no edemas, no signos TVP, pulsos simétricos. Signos insuficiencia venosa. Laceración en región pretibial EII y en rodilla EID.

• Expl Neurológica: PICNR, no alteraciones del campo visual por amenaza, parálisis facial central izquierda (duda secuela de ACV previo), leve déficit motor ESI, fuerza EEII conservada, sensibilidad normal, marcha no valorable.

• Laceración superficial en región frontal izquierda.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea:

• Bioquímica: glucosa 125, urea 62, creatinina 1.10, amilasa normal, NT-proBNP 978, iones en rango, PCR 58.1

• Gasometría venosa: pH 7.38, pCO2 42, HCO3 24.3, lactato 3.8

• Hemograma: Hb 13.9, Hto 40.4%, VCM 98.1, leucocitos 10800 (neutrofilia 88.8%, L:4.6%), plaquetas 88000

• Coagulación: AP 76%, fibrinógeno 424.

• CPK: pendiente.

Orina: fallo muestra.

Rx Abdomen: luminograma inespecífico con abundantes restos fecales en marco cólico izquierdo y ampolla rectal, no signos de obstrucción.

ECG: ritmo sinusal a 78 lpm, QRS estrecho, no alteraciones repolarización.

Coprocultivo: pendiente.

Toxina C. difficile: pendiente.

Tratamiento recibido en urgencias:

• Paracetamol 1 amp iv.

• SSF 500 cc a pasar en 1hora.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON¹

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

• Paciente eupneico en reposo, saturación de oxígeno 96%.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• Disfagia como secuela de un ACV. Signos de deshidratación (sequedad de mucosas, pliegue cutáneo +++). Episodios de diarrea aguda durante los últimos 2 días.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• Diarrea aguda (3-4 deposiciones líquidas diarias). Incontinencia de esfínteres. No náuseas ni vómitos.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

• Antecedentes de ACV con leve déficit motor en ESI. Sufre caída por debilidad generalizada, permaneciendo 2 horas en el suelo.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

• Paciente refiere haber tenido una mala noche, somnoliento durante la valoración.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

• Posible dependencia parcial en el vestido debido a la debilidad y antecedentes de ACV.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

• Febrícula (37.7°C) y sensación distérmica.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

• Laceraciones en la región pretibial EII, rodilla EID, región cigomática izquierda y codo izquierdo. Sequedad mucocutánea.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

• Caída reciente en el huerto, debilidad generalizada, movilidad limitada. Laceraciones en varias áreas.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

• Consciente, reactivo, colaborador. Glasgow 15/15.

• Capaz de comunicarse adecuadamente.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• No evaluado.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

• Acude regularmente al huerto, lo que refleja un grado de independencia y propósito.

• Buen nivel de actividad antes de la caída.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• Participa en actividades recreativas, aunque limitado por la caída y su estado actual.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

• Capaz de participar en procesos de aprendizaje y seguimiento de indicaciones médicas.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-4

00027 Déficit de volumen de líquidos relacionado con diarrea aguda manifestado por sequedad de mucosas y pliegue cutáneo.

NOC:

1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

0620 Hidratación.

NIC:

4120 Manejo de líquidos/ electrolitos.

4130 – Monitorización de líquidos.

 

00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con secuelas de ACV y debilidad generalizada manifestado por la caída reciente.

NOC:

0208 Movilidad.

0212 Movimiento coordinado.

NIC:

0221 Terapia de ejercicios: ambulación.

6482 Manejo ambiental: confort.

 

00035 Riesgo de lesión relacionado con el antecedente de ACV, debilidad generalizada y alteraciones motoras.

NOC:

1902 Control del riesgo.

1909 Conducta de prevención de caídas.

NIC:

6490 Prevención de caídas.

6550 Protección contra las infecciones.

 

00044 Deterioro de la integridad tisular relacionado con sequedad cutánea y caída, manifestado por las laceraciones en varias áreas del cuerpo.

NOC:

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

3660 Cuidados de las heridas.

6550 Protección contra las infecciones.

 

00013 Diarrea relacionada con incontinencia de esfínteres, manifestado por diarrea aguda y debilidad generalizada.

NOC:

0500 Continencia intestinal.

NIC:

0430 Control intestinal.

0410 Cuidados de la incontinencia intestinal.

4120 Manejo de líquidos.

 

CONCLUSIÓN

El paciente tras la valoración de medicina y enfermería no se encuentra acompañado por lo que se espera a que acuda un sobrino, además de avisar a la residencia, ya que es subsidiario a ingreso hospitalario. Impresión diagnóstica: Diarrea aguda.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Henderson V. The nature of nursing. New York: Macmillan; 1966.
2. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. 12th ed. Philadelphia: Thieme; 2021.
3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th ed. St. Louis: Mosby; 2018.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC). 6th ed. St. Louis: Mosby; 2018.