Manejo de la hemorragia postparto

 

AUTORES

1. Pablo Abadías Acín. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Marcos Buey Aguilar. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Eva Cortés Inglés. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Laura Mínguez Braulio. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La hemorragia posparto (HPP) sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna a nivel mundial, destacando la necesidad de estrategias efectivas para su prevención y tratamiento. Las causas más frecuentes de HPP son la atonía uterina, las alteraciones de la coagulación, complicaciones obstétricas traumáticas y las relacionadas con la retención de coágulos, tejidos y el espectro de la placenta ácreta.

El manejo inicial debe enfocarse en estabilizar a la paciente mediante la reposición rápida de volumen con cristaloides y hemoderivados, junto con el uso precoz de uterotónicos como oxitocina, ergometrina y prostaglandinas. Estas medidas pueden complementarse con la administración de ácido tranexámico, que ha demostrado reducir la mortalidad materna según el estudio WOMAN. La corrección temprana de coagulopatías, especialmente mediante la reposición de fibrinógeno, son fundamentales para controlar el sangrado masivo y mejorar los resultados clínicos.

En casos refractarios, las intervenciones quirúrgicas juegan un papel crucial. Procedimientos como la embolización arterial o una intervención quirúrgica pueden ser necesarios para controlar el sangrado en situaciones graves. Mantener parámetros hemodinámicos y hemostáticos adecuados es esencial para evitar complicaciones adicionales.

La implementación de protocolos basados en evidencia y la capacitación del personal médico son indispensables para optimizar el manejo de la HPP. Además, garantizar recursos suficientes en los sistemas de salud, como acceso a bancos de sangre y tecnologías de diagnóstico rápido, puede reducir de manera significativa la morbimortalidad materna.

En conclusión, un enfoque multidisciplinario e integral, fundamentado en guías actualizadas, es clave para mejorar los desenlaces clínicos en pacientes con HPP y para disminuir su impacto global.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia postparto, manejo activo de la tercera fase del parto, oxitocina, ácido tranexámico, transfusión, tratamiento.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage (PPH) remains one of the leading causes of maternal mortality worldwide, highlighting the need for effective strategies for its prevention and treatment. The most common causes of PPH are uterine atony, coagulation disorders, traumatic obstetric complications and those related to clot and tissue retention and the spectrum of placenta accreta.

Initial management should focus on stabilizing the patient through rapid volume replacement with crystalloids and blood products, along with the early use of uterotonics such as oxytocin, ergometrine and prostaglandins. These can be complemented with the administration of tranexamic acid, which has been shown to reduce maternal mortality as measured by the WOMAN study. Early correction of coagulopathies, especially through fibrinogen replacement, is essential to control massive bleeding and improve clinical outcomes.

In refractory cases, surgical interventions play a crucial role. Procedures such as arterial embolization or a surgical intervention may be necessary to control bleeding in severe situations. Maintaining adequate hemodynamic and hemostatic parameters is essential to avoid further complications.

Implementation of evidence-based protocols and training of the personal physician are indispensable to optimize the management of PPH. Furthermore, ensuring sufficient resources in health systems, such as access to blood banks and rapid diagnostic technologies, can significantly reduce maternal morbidity and mortality.

In conclusion, a multidisciplinary and comprehensive approach, based on updated guidelines, is key to improving clinical outcomes in patients with PPH and to reducing its overall impact.

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, active management of third stage of labor, oxytocin, tranexamic acid, transfusion, treatment.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obstétrica. Es una de las cinco principales causas de mortalidad materna tanto en países desarrollados como no desarrollados, aunque el riesgo absoluto de muerte por HPP es mucho menor en los primeros. Un reconocimiento adecuado, la disponibilidad de recursos apropiados y un manejo adecuado son fundamentales para prevenir la morbimortalidad materna. Por lo tanto, las claves para el tratamiento son reconocer el sangrado excesivo antes de que se convierta en una amenaza para la vida, identificar la causa e iniciar las intervenciones adecuadas según el contexto clínico. Se hará una revisión de las causas y los principales métodos de control de la hemorragia, tanto invasivos como no invasivos.

En general, se informa que la HPP ocurre en el 1-3% de los nacimientos¹. Sin embargo, muchos estudios se basan en estimaciones subjetivas de pérdida de sangre; cuando la pérdida de sangre se mide cuantitativamente, los estudios prospectivos han informado una pérdida de sangre posparto ≥500 ml en hasta el 10% de los nacimientos². Las variaciones en los criterios para la HPP (p. ej., >500 versus >1000 ml, presencia/ausencia de síntomas) también contribuyen a las variaciones en la incidencia informada.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio de la bibliografía disponible sobre el manejo de la hemorragia postparto en la literatura científica.

RESULTADOS

El diagnóstico de HPP se realiza cuando se produce un sangrado mayor al esperado y/o que produce signos y síntomas de hipovolemia en el postparto (ver tabla 1, Anexos). Algunas pacientes tendrán signos y/o síntomas de hipovolemia antes de que se observe una pérdida excesiva de sangre ya que, el sangrado podría estar produciéndose a nivel intraabdominal, retroperitoneal o en el suelo pélvico.

CLASIFICACIÓN:

El manual de soporte vital avanzado en traumatismos³ describe cuatro clases de hemorragia:

Hemorragia de clase I: Implica una pérdida de volumen sanguíneo de hasta un 15%. La frecuencia cardíaca se encuentra mínimamente elevada o normal, no hay cambios en la presión arterial, la presión de pulso ni la frecuencia respiratoria

Hemorragia de clase II: implica una pérdida de volumen sanguíneo del 15 al 30 por ciento. Se manifiesta clínicamente como taquicardia (frecuencia cardíaca de 100 a 120 lpm), taquipnea (frecuencia respiratoria de 20 a 24 respiraciones por minuto) y disminución de la presión del pulso, aunque la presión arterial sistólica cambia mínimamente.

Hemorragia de clase III: implica una pérdida de volumen sanguíneo del 30 al 40 por ciento, lo que resulta en una caída significativa de la presión arterial y cambios en el estado mental. La frecuencia cardíaca (≥120 lpm) y la frecuencia respiratoria están marcadamente elevadas, mientras que la producción de orina está disminuida. El llenado capilar se retrasa.

Hemorragia de clase IV: implica una pérdida de volumen sanguíneo de >40 por ciento, lo que lleva a una depresión significativa de la presión arterial y el estado mental. La mayoría de los pacientes presentan hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg). La presión del pulso está reducida (≤25 mmHg) y la taquicardia es marcada (>120 lpm). La diuresis es mínima o nula. La piel está fría y pálida y el llenado capilar está retrasado.

CAUSAS:

Las causas más frecuentes de HPP son:

• Atonía uterina.
• Relacionada con un traumatismo (laceración, ruptura, incisión quirúrgica).
• Retención de coágulos, tejidos y el espectro de placenta ácreta.
• Coagulopatía.

 

La atonía uterina (falta de contracción del útero tras el parto) dificulta la hemostasia y es la responsable de al menos el 80% de los casos de HPP⁴. Sin embargo, suele responder a la administración de uterotónicos, por lo que no es la causa más común de transfusión de hemoderivados en el postparto.

El sangrado relacionado con un traumatismo puede deberse a laceraciones (rotura completa o parcial del miometrio) o incisiones quirúrgicas. Las laceraciones en el canal del parto (cervicales y vaginales) pueden ocurrir como un proceso normal del parto o asociarse a la intervención médica. En una serie de 350 casos, el traumatismo fue la principal causa de sangrado masivo que requirió la transfusión de hemoderivados⁵.

Las alteraciones placentarias como las del espectro de la placenta ácreta, placenta previa, abruptio placentae y retención de placenta, causan HPP debido a que la contracción uterina y la hemostasia de los vasos deciduales esta inhibida, de forma focal o difusa. Además, el abruptio placentae puede desencadenar una coagulación intravascular diseminada.

La coagulopatía es la responsable de aproximadamente un 7% de los casos de HPP⁴. Las pacientes con una diátesis hemorrágica congénita o adquirida, déficit de algún factor o disfunción plaquetaria se encuentran en riesgo de presentar una HPP. En estas pacientes, su patología sumada a la hemodilución gestacional y el consumo de factores relacionados con la hemostasia durante el parto puede exacerbar el sangrado.

La estratificación del riesgo y una observación estrecha posibilita el rápido reconocimiento de un sangrado excesivo y la gestión de recursos para una respuesta adecuada.

Es de vital importancia realizar una estimación del sangrado, reconocer los signos de alarma como taquicardia, taquipnea, disminución de la saturación de oxígeno por debajo del 95%, hipotensión, disminución del nivel de conciencia o la necesidad de un aumento progresivo de dosis de vasopresores para mantener la tensión arterial⁶. Se debe identificar la causa del sangrado, mediante exploración física o pruebas de imagen (ecografía), además de monitorizar los signos vitales y realizar pruebas de laboratorio como por ejemplo una analítica que incluya bioquímica, hemograma, coagulación, gasometría y pruebas viscoelásticas como la tromboelastografía.

 

TRATAMIENTO:

Las pacientes que presentan una pérdida sanguínea de > de 500 ml en un parto vaginal o > de 1000 ml en un parto por cesárea pero sin llegar a la cifra de 1500 ml, generalmente se encuentran hemodinámicamente estables, pero pueden presentar taquicardia moderada (>110 lpm), hipotensión moderada (presión arterial sistólica de 80 a 85 mmHg) y caída en la saturación arterial (Sat O2 < 95%), antes del inicio del tratamiento.

Una vez que reconocemos la HPP se debe trasladar a la paciente a un quirófano donde se encuentre el material y el personal adecuado para iniciar y realizar el tratamiento definitivo. En este momento, se debe establecer un acceso intravenoso adecuado con al menos dos vías de gran calibre (al menos un 18G, siendo preferible un 14 o 16G).

Se debe resucitar a la paciente mediante la administración de cristaloides y hemoderivados. En primera instancia, se administrarán cristaloides por su amplia disponibilidad. Tradicionalmente, se ha seguido una estrategia liberal en la infusión de cristaloides para prevenir la hipotensión y para mantener una diuresis de > 30 ml/h⁷. Sin embargo, a pesar de la escasez de estudios de calidad que evalúen la estrategia optima de resucitación mediante la administración de cristaloides, los últimos articulos sugieren que se debe administrar la cantidad mínima de fluidos necesaria para asegurar la perfusión tisular⁸. Se debe realizar en todo momento una monitorización estrecha del hematocrito, coagulación, temperatura y electrolitos cuando se infunden rápidamente grandes volúmenes de cristaloides (> 3-4 l) ya que, promueve la aparición de coagulopatía dilucional, desequilibrios electrolíticos e hipotermia.

Se recomienda recurrir a la administración de hemoderivados cuando la hemorragia es grave para reponer los hematíes, plaquetas y factores de coagulación y minimizar el riesgo de coagulopatía dilucional, alteraciones electrolíticas e hipotermia. Cuando en una paciente obstétrica se observa un aumento progresivo de la frecuencia cardiaca y una caída de la presión arterial se debe sospechar una hemorragia activa y se debe tratar con la transfusión intensiva de hemoderivados, independientemente de si la exploración o la ecografía sugieren o no una hemorragia intraabdominal, ya que, puede estar oculta. Por lo tanto, cuando una paciente embarazada se inestabiliza progresivamente, el enfoque más seguro es comenzar con la transfusión de hemoderivados y continuar con las exploraciones para localizar el origen del sangrado.

Para buscar el origen de la HPP es necesario realizar una exploración física. Se puede realizar una exploración digital suave del segmento inferior del útero sin necesidad de anestesia. Sin embargo, si se requiere un examen manual completo, se debe realizar en un quirófano donde se puede realizar una anestesia de inmediato y cualquier terapia quirúrgica que sea necesaria. La elección de una anestesia regional o general dependerá del tipo de intervención planificada y de la estabilidad hemodinámica de la paciente.

Se debe realizar una examinación completa del canal del parto desde el periné hasta el cérvix, incluyendo la visualización de la totalidad de la vagina, en partos vaginales o en los que presentaron una dilatación cervical significativa y descenso de la presentación previamente a la realización de la cesárea. Se debe realizar una inspección abdominal y una rectal en busca de laceraciones⁹.

Se debe hacer una comprobación del tono muscular uterino ya que, la atonía es la causa más común de HPP. A destacar que puede coexistir una adecuada contracción del segmento superior del útero con una ausencia de contracción en el inferior.

Examinar la cavidad uterina en busca de una ruptura de pared significativa o productos retenidos, como coágulos o placenta. La retención de restos de placenta es más frecuente tras un parto vaginal. La ruptura se debe sospechar en mujeres que hayan realizado el trabajo del parto tras una cesárea previa. La ruptura de un útero sin cicatrices previas es más rara y se debe sospechar en mujeres a las que se les haya inducido el parto o se haya realizado un parto instrumentado.

Ante la sospecha de HPP se debe administrar ácido tranexámico, un fármaco antifibrinolítico, lo antes posible. La dosis a administrar debe ser de 1g intravenoso en 10-20 minutos. Si el sangrado persiste después de 30 minutos, se puede administrar una segunda dosis de 1g.

El efecto antifibrinolítico dura sobre unas 7-8 horas en suero. La concentración en leche materna es aproximadamente una centésima parte que la concentración pico plasmática, por ello es muy improbable que tenga efecto antifibrinolítico en el neonato.

La medicación antifibrinolítica es muy útil ya que, en las primeras fases del sangrado postparto o traumático se produce un incremento de la actividad fibrinolítica y una depleción de fibrinógeno.

En el estudio WOMAN¹⁰ se observó que el ácido tranexámico reducía la muerte por sangrado en mujeres con HPP en un 20-30%, y no se asociaba con un incremento de los efectos adversos.

El siguiente paso es tratar la causa del sangrado. Para ello se deberán reparar las laceraciones vaginales, cervicales, rectales o perineales que se hayan podido producir. Se deberán retirar los fragmentos de placenta o coágulos retenidos manualmente o de forma instrumentada. Si se diagnostica una ruptura uterina se deberá realizar una histerectomía, aunque en determinados casos es posible la reparación uterina.

El manejo de la atonía uterina cuando es el origen de la HPP comienza con el masaje y compresión uterina que se debe prolongar hasta que haya cedido el sangrado, mientras se inician otras medidas de forma concomitante. Posteriormente se recomienda incrementar la perfusión de oxitocina administrada de rutina tras el alumbramiento hasta una dosis máxima de 40 UI por hora. Dosis mayores de oxitocina administradas rápidamente pueden provocar hipotensión y colapso cardiovascular.

Si el sangrado persiste pese a la administración de oxitocina, se debe continuar con la administración de carboprost trometamina y/o metilergonovina. Estos fármacos tienen una eficacia similar¹¹.

La principal contraindicación para la administración del carboprost es el asma. La dosis habitualmente utilizada es de 0,25 mg administrados de forma intramuscular cada 15-90 minutos, según necesidades hasta una dosis acumulada de 2 mg. Aproximadamente el 75% de las pacientes responde a una sola dosis, en caso de que no responda después de una o dos dosis se debe administrar un fármaco uterotónico diferente.

Las principales contraindicaciones de la metilergonovina son la hipertensión, la preeclampsia, la enfermedad arterial coronaria o cerebral y el síndrome de Raynaud. La dosis habitualmente administrada es de 0,2 mg de forma intramuscular o directamente en el miometrio. Se puede repetir en intervalos de 2 a 4 horas, si es necesario.

El misoprostol es otro fármaco uterotónico que se puede utilizar cuando los previamente citados no están disponibles o están contraindicados. En un metaanálisis se observó que no había una clara evidencia de que el misoprostol fuera más eficaz que otros uterotónicos como primera opción ante una HPP o como tratamiento adyuvante a la infusión de oxitocina¹². El principal efecto secundario es la hipertermia, incómoda para la paciente y que además puede llevar a una administración empírica de antibioterapia que no sea necesaria. La dosis y la vía de administración óptima no está clara¹³. Se sugiere la administración de 400 mcg de forma sublingual o 800-1000 mcg por vía rectal, tardando la última mayor tiempo en alcanzar el pico de concentración plasmática, por lo que sería de menor utilidad en el contexto de una paciente con sangrado activo.

La carbetocina, un análogo de larga duración de la oxitocina es otra de las alternativas utilizadas para prevenir la atonía uterina y la hemorragia. Para esta finalidad, parece ser igual de efectivo que la oxitocina, las ventajas son la facilidad de administración y su larga duración¹⁴. La carbetocina se administra por vía intravenosa, 100 mcg infundidos de forma lenta.

Si la administración de ácido tranexámico y de uterotónicos no es efectiva o solo lo es parcialmente, se debe escalar en el tratamiento, colocando un balón de taponamiento y planteando una embolización radiológica u otra opción quirúrgica. Los fármacos uterotónicos se deben seguir administrando hasta que el sangrado está controlado.

Si pese a haber realizado lo expuesto anteriormente persiste el sangrado, la paciente ya ha perdido > 1500 ml de sangre y comienza a inestabilizarse, se debe realizar una resucitación agresiva con administración de hemoderivados.

En este momento se debería añadir a las medidas previamente instauradas la colocación de una vía central y de una sonda urinaria para control estrecho de la diuresis, realizar un hemograma, cruzar y reservar sangre (si no se ha realizado aún) y realizar una prueba de coagulación.

El fibrinógeno cae por debajo de niveles críticos de forma más precoz que otros factores de coagulación en el contexto de una HPP, por ello los niveles de fibrinógeno son un indicador más sensible de sangrado mayor que el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina activada y el recuento plaquetario¹⁵. El descenso de sus niveles esta relacionado con la pérdida de fibrinógeno debido al sangrado, incremento de la actividad fibrinolítica y hemodilución debida a la administración de fluidos para mantener la tensión arterial.

El nivel de fibrinógeno normal en una gestación a término es de 350 a 650 mg/dL, lo que es el doble que en adultos no gestantes (200 a 400 mg/dL)¹⁶. En varios estudios realizados en pacientes con HPP, un nivel de fibrinógeno bajo (menos de 200 mg/dL) fue predictor de HPP grave, definida como necesidad de politransfusión, necesidad de embolización intravascular, manejo quirúrgico de la hemorragia o muerte materna^{16, 17}. El valor predictivo positivo obtenido para la progresión a HPP grave es del 100% con estos niveles de fibrinógeno, con un valor predictivo negativo para progresión del sangrado del 79% para niveles de fibrinógeno >400 mg/dL¹⁶.

La administración de componentes sanguíneos es más importante que la infusión de cristaloides si es probable que se desarrolle una HPP o está establecida. Ante una paciente que en el periodo postparto comienza con hipotensión progresiva y disminución de la diuresis pese a una reposición de volumen adecuada se debe asumir hemorragia activa. En estas pacientes la reposición de la volemia se debe realizar con componentes sanguíneos, en lugar de con cristaloides, debido al riesgo de que se desarrolle una coagulopatía dilucional que empeore el sangrado.

Esta reposición de componentes sanguíneos se debe realizar guiada por los resultados de las pruebas viscoelásticas (ROTEM, TEG), si están disponibles, y si no lo están realizar la reposición de forma empírica.

No hay consenso en el ratio optimo de administración de componentes sanguíneos. El ratio concentrado de hematíes: plasma fresco congelado varía (1:1, 2:1, 3:2, 6:4)¹⁸. Una pauta ampliamente utilizada es la administración de 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 2 o 3 concentrados de hematíes¹⁹ o 4 unidades de plasma fresco congelado por cada 6 concentrados de hematíes²⁰.

Cuando se politransfunde a un paciente hay que vigilar especialmente las alteraciones en los niveles iónicos de calcio y de potasio para corregirlas cuando sea necesario.

Los objetivos de la transfusión son:

• Hemoglobina de más de 7 g/dL.
• Recuento plaquetario de más de 50.000/mm³.
• Fibrinógeno > 200 mg/dL.
• Tiempo de protrombina menor de 1,5 veces el valor control.
• Tiempo de tromboplastina parcial activada menor de 1,5 veces el valor control.

 

Además, durante todo el proceso es de vital importancia mantener una oxigenación adecuada de la paciente y evitar tanto la acidosis como la hipotermia.

Si a pesar de las medidas descritas el sangrado persiste y la paciente se encuentra estable hemodinámica y hemostáticamente se puede plantear la embolización selectiva de las arterias uterina o hipogástrica. La embolización de estas arterias para controlar una hemorragia pélvica tiene una tasa de éxito del 90 al 97%²¹.

En el caso de que la paciente se encuentre hemodinámicamente inestable o la embolización arterial no haya sido efectiva, se deberá realizar una laparotomía. Cuando el parto se ha producido vía vaginal, la laparotomía es el último recurso, ya que, la administración de uterotónicos, el taponamiento uterino y la embolización arterial se pueden utilizar para resolver el sangrado en la mayoría de los casos. Cuando se ha realizado una cesárea, como ya se ha realizado una laparotomía, los procedimientos quirúrgicos para detener el sangrado se realizan más precozmente y son exitosos en el 85-90% de los casos.

Por lo tanto, según lo expuesto previamente podemos deducir la necesidad de implementación de protocolos claros para la estratificación del riesgo y el tratamiento temprano de la HPP, ya que, puede reducir significativamente las complicaciones y la mortalidad.

 

CONCLUSIONES

La hemorragia postparto (HPP) es una complicación obstétrica potencialmente letal cuya identificación temprana es crucial. La evaluación clínica debe incluir no sólo la cuantificación de la pérdida sanguínea, sino también la vigilancia de signos indirectos como taquicardia, taquipnea, hipotensión y alteración del nivel de conciencia, dado que el sangrado puede ser oculto (intraabdominal o retroperitoneal).

La HPP puede clasificarse en varios grados según el porcentaje de pérdida de volumen sanguíneo, lo que guía su manejo clínico. La respuesta inicial incluye el uso de cristaloides y hemoderivados, así como la identificación de la causa mediante exploración física y pruebas de imagen, para implementar tratamientos específicos.

Las principales etiologías de la HPP incluyen la atonía uterina, el trauma obstétrico, la retención de tejidos placentarios y las coagulopatías. La atonía uterina, aunque frecuente, suele responder al tratamiento con uterotónicos, mientras que el sangrado por trauma o alteraciones placentarias puede requerir intervenciones quirúrgicas más complejas.

La resucitación inicial debe ser guiada por objetivos para evitar complicaciones como la coagulopatía dilucional. La monitorización de los niveles de fibrinógeno, plaquetas y otros parámetros de coagulación es fundamental para guiar la administración de hemoderivados. Los niveles bajos de fibrinógeno (<200 mg/dL) son un predictor crítico de progresión a HPP grave.

Los uterotónicos (oxitocina, carboprost, metilergonovina, misoprostol) y el ácido tranexámico son pilares en el control farmacológico. En casos refractarios, las técnicas invasivas como el taponamiento uterino, la embolización arterial selectiva y la cirugía (incluyendo histerectomía) son opciones clave para controlar el sangrado.

El manejo de la HPP requiere un equipo multidisciplinario con acceso a recursos quirúrgicos y hemoderivados. Es fundamental garantizar la oxigenación, evitar la acidosis y mantener la normotermia durante todo el proceso para mejorar los resultados maternos.

La implementación de protocolos claros para la estratificación del riesgo y el tratamiento temprano de la HPP puede reducir significativamente las complicaciones y la mortalidad.

 

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18. Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma. Br J Anaesth. 2005 Aug;95(2):130-9. doi: 10.1093/bja/aei169. Epub 2005 Jun 17. PMID: 15964891.
19. Roback JD, Caldwell S, Carson J, Davenport R, Drew MJ, Eder A, Fung M, Hamilton M, Hess JR, Luban N, Perkins JG, Sachais BS, Shander A, Silverman T, Snyder E, Tormey C, Waters J, Djulbegovic B; American Association for the Study of Liver; American Academy of Pediatrics; United States Army; American Society of Anesthesiology; American Society of Hematology. Evidence-based practice guidelines for plasma transfusion. Transfusion. 2010 Jun;50(6):1227-39. doi: 10.1111/j.1537-2995.2010.02632.x. Epub 2010 Mar 19. PMID: 20345562.
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ANEXOS

Tabla 1. Síntomas asociados a la pérdida sanguínea por hemorragia postparto.

Pérdida sanguínea, % (ml)	Presión arterial sistólica, mmHg	Signos y síntomas
10-15 (500 a 1000)	Normal y > 90	Palpitaciones, mareo, sin incremento o mínimo de la frecuencia cardíaca
15-25 (1000 a 1500)	80 a 90	Debilidad, sudoración, taquicardia (100-120 lpm), taquipnea (frecuencia respiratoria de 20-24)
25-35 (1500 a 2000)	70 a 80	Inquietud, confusión, palidez, oliguria, taquicardia (120-140 lpm), piel fría y húmeda
35-45 (2000 a 3000)	50 a 70	Letargia, anuria, colapso circulatorio, taquicardia (>140 lpm)