AUTORES
- Cristina Valero Escudero. Graduada en Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud La Jota, Zaragoza. España.
- Elena Ramón Puertas. Graduada en Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. España.
- Julia Abizanda López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ana Gutiérrez Torío. Diplomada en Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Barrio de Jesús. Zaragoza. España.
- Alicia Seral Sánchez. Graduada en Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. PDI Grado en Enfermería Universidad San Jorge. Zaragoza. España.
- Andrea Ayezcuren Sarasa. Graduada en Enfermería. Residencia Municipal San Vicente de Paúl. España.
RESUMEN
La diabetes mellitus es el trastorno endocrino-metabólico más frecuente en la infancia. Las complicaciones agudas más comunes son la hipoglucemia y la hiperglucemia. A pesar de que en la edad pediátrica es más frecuente la diabetes tipo I se está viendo un incremento de la incidencia de la diabetes tipo II, debido a una mala alimentación y déficit de ejercicio físico. En España se estima una prevalencia de 11,3/100000 habitantes y 1/700 escolares está incluido en el riesgo de padecer diabetes a lo largo de su vida.
El colegio es el entorno donde los niños pasan gran parte del día y, por tanto, donde pueden aparecer las descompensaciones glucémicas, por ello es importante la intervención en este ámbito. En los colegios en los que aún no cuentan con la enfermera escolar, los profesionales de enfermería de atención primaria serán los que asuman la educación diabetológica en las escuelas. Los programas de educación para la salud, tanto a profesores, como a padres y niños, así como el seguimiento posterior, es el método de abordaje más adecuado, para la atención y cuidado del niño con diabetes en el colegio.
La formación de este ámbito dará los conocimientos necesarios, la seguridad, el apoyo y la inclusión social que se necesita para un mejor control glucémico y una mejora de la calidad de vida del niño.
PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus, servicios de enfermería escolar, niños, educación en salud.
ABSTRACT
Diabetes mellitus is the most common endocrine-metabolic disorder in childhood. The most common acute complications are hypoglycemia and hyperglycemia. Although type I diabetes is more common in pediatric age, an increase in the incidence of type II diabetes is being seen due to poor diet and physical exercise deficit. In Spain it is estimated that 11.3/100000 inhabitants and 1/700 schoolchildren is included in the risk of diabetes throughout their lives.
School is the environment where children spend much of the day and, therefore, where glycemic decompensations can appear, so intervention in this area is important. In schools where they do not yet have a school nurse, primary care nursing professionals will be the ones who take on diabetological education in schools. Health education programs, both teachers, parents and children, as well as follow-up, is the most appropriate approach method for the care and care of the child with diabetes at school.
The training in this field will provide the necessary knowledge, safety, support and social inclusion needed for better glycemic control and an improvement in the quality of life of the child.
KEY WORDS
Diabetes mellitus, school nursing, children, health education.
La Diabetes Mellitus es el trastorno endocrino-metabólico más frecuente en la infancia. Se caracteriza por una situación de hiperglucemia como consecuencia de una serie de factores genéticos, inmunes y/o ambientales (dieta, virus y agentes diabetógenos). Este trastorno produce una alteración del metabolismo hidrocarbonado, proteínas y lípidos, lo que puede conllevar a complicaciones crónicas microvasculares y macrovasculares en ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos1,2. Dentro de las complicaciones agudas, las más comunes son la hipoglucemia y la hiperglucemia, pudiendo desembocar en cetoacidosis diabética (DM1) o un síndrome hiperglucémico hiperosmolar (DM2)3.
Podemos clasificar la diabetes en Diabetes Mellitus tipo 1, Diabetes Mellitus tipo 2, otros tipos específicos de diabetes con interés pediátrico y Diabetes gestacional4.
La diabetes se diagnostica ante los signos cardinales (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso) y una glucemia elevada (>200 mg/dl)5.
En los niños la sintomatología de la diabetes cursa en tres fases: el comienzo de la enfermedad durante meses o años silente, debuta clínicamente de forma típica (signos cardinales, nicturia, enuresis, dolor abdominal, astenia, bajo rendimiento escolar, alteraciones del comportamiento), forma cetoacidótica grave e hiperglicemia moderada asintomática, identificada casualmente en una analítica o en un cribado familiar de pacientes diabéticos; remisión clínica o “periodo de luna de miel”, tiene una duración menor a dos años, con una recuperación completa o parcial de la secreción de insulina; y recaída y diabetes total, con un aumento de las necesidades de insulina y la aparición de sintomatología evidente y de las posibles complicaciones agudas6.
En la edad pediátrica es común el diagnóstico de una diabetes tipo 1, a diferencia de la diabetes tipo 2 más típica en edad adulta. Sin embargo, en este último tipo de DM, se ha observado un incremento de la incidencia en niños y adolescentes. Este aumento se encuentra relacionado con una dieta de mayor ingesta calórica y lipídica, asociada a una disminución de ejercicio físico que da lugar a un mayor número de niños con sobrepeso y obesidad. De esta manera, estos factores provocan un aumento de la resistencia de insulina y como consecuencia la aparición de Diabetes Mellitus tipo 21,7. El aumento de la incidencia también se puede explicar por el incremento de madres diabéticas durante el embarazo y recién nacidos con bajo peso al nacer 1.
Para el diagnóstico de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes la American Diabetes Association (ADA) establece como criterios de cribado el sobrepeso y al menos dos factores de riesgo (antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares de primer o segundo grado, grupo étnico no caucásico y signos de resistencia a la insulina)8.
Según las últimas actualizaciones de la ADA, la diabetes puede diagnosticarse según criterios de glucosa en plasma, ya sea el valor de glucosa en plasma en ayunas o el valor de glucosa en plasma de 2 horas durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75gr o los criterios A1C (HbA1c ≥ 6,5%)9.
En España se estima que la prevalencia es de 11,3/100000 habitantes y 1/700 escolares está incluido en el riesgo de padecer diabetes a lo largo de su vida. Unos 12000 niños menores de 15 años conviven con este trastorno y son diagnosticados anualmente entre 1200 y 1500 nuevos casos. El tratamiento anual de estos pacientes conlleva un importante costo económico por su alta incidencia2,10.
A largo plazo si no hay un buen control de esta enfermedad es responsable del 50% de amputaciones de miembros inferiores y del 25% de trasplantes renales, considerándose la sexta causa de muerte. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino, durante los meses de otoño-invierno y la edad de debut es de 5-9 y 10-14 años2,11.
Los niños suelen ser diagnosticados en el servicio de urgencias. Su debut frecuentemente es una cetoacidosis, siendo el ingreso urgente y requiriendo tratamiento intensivo las primeras horas. La rapidez del ingreso, diagnóstico y tratamiento no permite a la familia y al paciente, asimilar lo que ocurre y conlleva, por ello el nivel de apoyo ofrecido a los padres en el momento del diagnóstico es fundamental para su capacidad de afrontamiento a largo plazo. Deben saber bien en qué consiste la enfermedad, cuáles son las complicaciones y la actuación ante la sospecha de que se estén dando y el tratamiento. Esta educación sanitaria es responsabilidad y competencia del personal de enfermería12,13.
Para afrontar este problema de salud pública es importante la intervención en los diferentes ámbitos de vida que rodean al niño (familia, colegios, amigos, medios de comunicación…), estableciendo hábitos de vida saludables, además un diagnóstico y tratamiento precoz1,14. Entre ellos, el medio escolar es el entorno en el que los niños pasan gran parte del día, por lo que es importante lograr una adecuada integración e inclusión social y un óptimo control metabólico10.
La edad escolar es un periodo de edad ideal para adquirir competencias y habilidades para la vida. La colaboración entre enfermería, profesores y padres permite adquirir estas competencias y aumentar la confianza y seguridad de las familias en las escuelas15.
La enfermería escolar se define como el profesional de enfermería que realiza su desempeño en el ámbito escolar, prestando atención y cuidados de salud, con el objetivo de conseguir un bienestar físico, mental y social, y a su vez educar e inculcar hábitos de vida saludables15,16.
Desafortunadamente, en España la enfermería escolar no se encuentra en todos los centros educativos. Aquí se abre un debate entre enfermería escolar y enfermería comunitaria, ya que es esta última junto a los programas de salud son los que cubren las competencias de la enfermera escolar16.
La formación de esta comunidad educativa con recursos formativos es fundamental, para solucionar la incertidumbre derivada del desconocimiento de la enfermedad por parte de los profesores, dándoles los conocimientos mínimos necesarios, ya que la presencia de un niño con diabetes supone establecer una serie de medidas especiales de atención que mejoren la calidad de vida del niño y sus cuidadores principales10. La planificación de estas medidas permitirá al niño seguir con las mismas actividades escolares que sus compañeros, tanto intelectuales, deportivas o lúdicas, evitando una afectación a la normalización e integración escolar17,18.
La información que se imparta en el colegio debe ser simplificada y apoyada por documentos por escrito10.
En un estudio realizado en 44 centros educativos públicos en Cádiz se observaron resultados en los que el 43,2% de los profesores había tenido o tienen alumnos con DM1 y sólo el 0,8% ha recibido formación sobre la diabetes. El 18,9% refiere que, algunos de sus alumnos han presenciado al menos un episodio de hipoglucemia y la mitad opinaba que el centro educativo no estaba preparado ante la actuación de una urgencia diabética19. Los docentes muestran preocupación por el desconocimiento e inseguridad para enfrentarse a las complicaciones20.
Por lo tanto, la escolarización podría considerarse un factor limitante para la implantación de pautas de tratamiento como para la detección y rápida corrección de las descompensaciones glucémicas. Así que garantizar que los niños reciben los cuidados necesarios durante el horario lectivo, es considerada una necesidad prioritaria por los ciudadanos y el profesional sanitario19. Desde el momento del diagnóstico se deben seguir estos cuidados que se encuentran dentro de la educación diabetológica: administración de insulina exógena, nutrición, actividad física y control de la glucemia11. Cuanto mayor control y educación diabetológica exista por parte de la escuela, mejor será la calidad de vida del niño14.
Debido al aumento de incidencia de la Diabetes Mellitus infantil, me parece importante desarrollar un programa de salud dirigido a profesores, padres y niños en centros educativos, incidiendo en un estilo de vida saludable basado en una buena alimentación y ejercicio físico, además de un buen control glucémico y evitar descompensaciones glucémicas. De esta manera podremos informar y formar adecuadamente a los profesionales educativos, ya que en estos momentos no existen enfermeras escolares en todos los centros.
Con este programa se pretende dar seguridad, apoyo y tranquilidad a las familias, profesores y niños, ya que se observa un miedo y una inseguridad tanto en los casos de los niños que están diagnosticados, a los que se les seguirá un control y seguimiento, pero sobre todo los que presentan un debut diabético y se enfrentan a incertidumbres y un cambio de estilo de vida.
General: Desarrollar un programa de educación para la salud con intervenciones educativas de seguimiento del buen control glucémico durante las horas lectivas, dirigidas a profesores, padres y niños de 6 a 11 años, que se incorporan al colegio tras su diagnóstico y aquellos con tiempo de evolución.
Específicos:
- Formar a profesores para identificar y solucionar descompensaciones glucémicas en los colegios.
- Establecer una relación padres-profesores-niños coordinado o gestionado por el profesional de enfermería para aumentar la seguridad y apoyo.
- Facilitar la inclusión social y escolar con seguridad, del niño con diabetes.
- Incorporar en este proceso de cambio a los compañeros de los niños que debutan con diabetes, favoreciendo la inclusión social.
Se ha realizado una revisión bibliográfica a partir de bases de datos como CUIDEN, MEDLINE (forma web: PubMed), Science Direct, Dialnet, LILACS y Google Académico utilizando palabras claves y como tesauro el Descriptor de Ciencias de la Salud (DeCs). En cuanto a criterios de inclusión, los artículos seleccionados están comprendidos entre el año 2015-2020, publicados en castellano y a texto completo. A excepción de dos artículos publicados fuera de la fecha establecida, pero consideré adecuada sus informaciones.
También se ha obtenido información de libros y de las páginas web de asociaciones como “Fundación para la Diabetes”, “Federación Española de Diabetes: FEDE”, “Sociedad Española de Diabetes: SED”, “Sociedad Española de Nutrición Comunitaria: SENC”, “American Diabetes Association” y de la página web del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica.
Se ha realizado una revisión bibliográfica para actualizar y analizar la diabetes, la incidencia y las circunstancias de la población infantil. De esta información obtenemos unas necesidades que debemos satisfacer a través del programa de salud, mediante unos objetivos a cumplir.
El desarrollo del programa se ha basado en los diagnósticos de enfermería 21, completados con los NOC y NIC de la página web NNNconsult.
Las actividades de este programa van a ser educativas con una base teórico-práctica y realizadas en colectivo y presenciales. La finalidad de estas actividades son dar los conocimientos necesarios sobre la patología, la prevención y actuación ante las complicaciones, aportar un apoyo y una seguridad en el ámbito del niño.
Las sesiones serán adaptadas a los niños mediante una explicación más sencilla y comprensible, añadiendo videos educativos de dibujos animados realizados por la “Fundación para la Diabetes” y diferentes juegos, con la finalidad de captar su atención y afianzar mejor los conocimientos.
Los objetivos y contenidos del programa, han sido seleccionados en base a los diagnósticos de enfermería más frecuentemente identificados en el niño con diabetes.
Diagnósticos de enfermería21,22.
(TABLA ANEXO 1).
Este programa de salud va dirigido a los padres y niños con diagnóstico de diabetes, ya sea reciente o lleve un tiempo de evolución, también estarán implicados en el programa los profesores y los compañeros de los niños con diabetes. Las edades de los niños serán de 6 a 11 años comprendidas entre primero y sexto de primaria.
La captación de la población la realizarán tres enfermeras de atención primaria de un centro de salud de una zona, de la consulta de pediatría. De esta misma zona se seleccionará el colegio donde haya más casos de diabetes.
Una vez seleccionado el colegio la enfermera se pondrá en contacto con el director y de esta manera el profesorado se encargará de comunicar dichas sesiones a sus alumnos y padres. Se colgarán carteles sobre el programa en los tablones informativos de los colegios (ANEXO 2) y la enfermera realizará captación de los niños desde la consulta.
La asistencia de los padres a la sesión de la tarde deberá ser comunicada previamente al colegio o a la enfermera.
El programa será impartido por tres enfermeras del centro de salud de la consulta de pediatría.
La población de cada colegio será dividida en 4 grupos:
- Niños de 1º y 2º de primaria con “Enfermera 1”.
- Niños de 3º y 4º de primaria con “Enfermera 2”.
- Niños de 5º y 6º de primaria con “Enfermera 3”.
- Padres y profesores con “Enfermera 1, 2 y 3”.
Para poder establecer un lazo de unión entre enfermera y población todas las sesiones de un mismo grupo serán impartidas por el mismo profesional.
Las sesiones serán en colectivo en las aulas del colegio. Será una sesión por semana durante 4 semanas. Por la mañana en horario escolar serán dirigidas a los niños y a sus tutores. Por la tarde fuera del horario lectivo podrán acudir todos los padres interesados y resto de profesores. Ambas con una duración total de 1h.
Serán sesiones teórico-prácticas, con un fin educativo y preventivo, que se realizarán en colectivo para que haya una mayor dinámica e interacción. Tendrán un lenguaje sencillo y fácil de comprender, todas tendrán el mismo contenido, pero adaptadas para cada grupo.
Recursos humanos:
- Tres enfermeras de pediatría.
Recursos materiales:
- Aulas del colegio.
- Sillas, mesas, pizarra, ordenador, proyector, altavoces.
- Maqueta, glucómetro, tiras reactivas, lancetas, algodón, jeringas de insulina.
- Carteles, infografías, preguntas, test de KidMed, cuestionario de satisfacción.
- Folios y bolígrafos.
(TABLA ANEXO 3).
Recursos inventariables prestados por el propio colegio y el centro de salud: sillas, mesas, pizarra, ordenador, proyector, altavoces, maqueta, glucómetro, paquete de 10 lancetas, paquete de 50 tiras reactivas, algodón y jeringa de insulina.
- Sesión 1: Conoce la diabetes.
- Sesión 2: Controla tu diabetes.
- Sesión 3: Cuídate.
- Sesión 4: ¿Cuánto has aprendido de la diabetes?
(ANEXO 4).
Antes de iniciar las sesiones, las enfermeras se pondrán en contacto con los padres de los niños con diabetes del colegio seleccionado en la consulta de pediatría y realizarán una entrevista abierta anotando las respuestas de los padres, las cuales serán empleadas más adelante para evaluar la efectividad del programa:
- ¿Cuántos casos de hipoglucemia e hiperglucemia suele presentar en 3 meses?
- ¿Hay alguna dificultad a la hora de hacer ejercicio físico?
- ¿Cuántos días a la semana hace ejercicio?, ¿de qué tipo?
- ¿Qué tipo de alimentación sigues para tu hijo?
- ¿Realizar actividades extraescolares, excursiones u otra actividad de ocio supone alguna dificultad?
- ¿Consideráis que vuestro hijo lleva una vida como los demás niños?
- ¿Os han comentado los profesores alguna incidencia, exclusión o comportamiento inapropiado por parte de tu hijo o hacía tu hijo?
- Durante las horas lectivas, ¿estáis intranquilos, nerviosos, preocupados…?
Sesión 1. Conoce la diabetes.
Se iniciará la sesión con la presentación del profesional sanitario y de todos los asistentes. Se continuará con una rápida introducción de los temas a tratar en el programa.
Padres y profesores:
El temario de esta sesión comenzará rellenando y entregando por escrito 10 preguntas sobre la diabetes, para conocer qué conocimientos tiene la población sobre la diabetes antes de la sesión (ANEXO 5). Tras este cuestionario se hará una breve explicación de qué es la diabetes, la incidencia actual en los niños, su clínica más común y cómo se diagnóstica.
Se expondrán los signos y síntomas más frecuentes de la hipoglucemia y la hiperglucemia y de cómo actuar ante estas situaciones. En el caso de la hiperglucemia, se tratará al niño según la pauta de insulina individualizada que tenga por parte de su endocrino.
En la hipoglucemia, clasificada en leve, moderada y grave, aparecerán una serie de síntomas, que habrá que actuar de una manera u otra dependiendo de si el niño se encuentra consciente o inconsciente. En caso de que el niño se encuentre inconsciente es importante seguir las instrucciones del estuche donde viene la preparación del glucagón. Se les entregará por escrito un folleto con los síntomas de la hipoglucemia y de su tratamiento (ANEXO 6).
Al final de la sesión se propondrá un caso clínico y tendrán que responder a: ¿qué harías si tu hijo/alumno presenta síntomas de hipoglucemia?
Niños:
Se les entregará al principio de la sesión el mismo cuestionario de 10 preguntas sobre la diabetes y la entregarán por escrito (ANEXO 2).
Comenzaremos con una breve explicación sobre la diabetes, síntomas y las complicaciones. Para su mejor entendimiento y captar mejor su atención se les pondrán videos animados facilitados por la “Fundación para la Diabetes”.
Durante la sesión se harán diferentes juegos para que los conocimientos queden mejor adheridos y les resulte divertida la sesión.
Uno de estos juegos será en poner una serie de síntomas en la pizarra y ellos deberán escoger los síntomas más característicos de la hipoglucemia. A los niños con diabetes se les preguntará qué harían si presentan esos síntomas, y a los compañeros se les preguntará que harían si algún compañero presenta esos síntomas.
Sesión 2. Controla tu diabetes.
Padres y profesores:
En esta sesión contaremos con el material necesario para medir la glucemia de forma capilar: glucómetro, tiras reactivas, lancetas y gasas o algodón. Para mantener controlada los niveles de glucemia es necesario realizar mediciones varias veces al día, obteniendo el perfil glucémico. Se hará una demostración de cómo se realiza este control y se mostrarán cuáles son los valores establecidos de los niveles de glucemia (ANEXO 7).
Según los valores que salgan en la medición se deberá administrar la insulina pautada por su endocrino adaptándose a las comidas. Se explicará qué tipos de insulina hay, la existencia de factores que modifican el perfil de acción de la insulina, tanto adelantar (ejercicio físico, calor y masaje en la zona de inyección y una inyección profunda) como atrasar (tabaco, frío en el lugar de inyección y una inyección superficial), la técnica y las mejores zonas para la inyección con cambio diario del punto de punción.
Aquí contaremos también con una maqueta para mostrar cómo debe ser la técnica apoyada de una imagen que mostrará las zonas recomendadas de inyección. De esta información se les entregará una infografía (ANEXO 8). Para finalizar la sesión, podrán ir pasando por la maqueta para poner en práctica la técnica.
Niños:
Se les enseñará todo el material necesario para medir la glucemia capilar y para administrar insulina. La función de la insulina será explicada mediante un video animado facilitado por la “Fundación para la Diabetes”. Se les entregará también una infografía de las zonas de punción y de la técnica.
Durante la sesión se harán diferentes juegos. Uno de ellos consistirá clasificar unos valores obtenidos de la medición capilar de la glucemia como hipoglucemia, normal o hiperglucemia.
En grupos se entregarán unos folios con una persona dibujada y tendrán que señalar las zonas donde inyectarían insulina. Otro juego será ordenar una historia con las palabras: lavado de manos, medir la glucemia, insulina y comida.
Sesión 3. Cuídate.
La finalidad de esta sesión es que el niño adopte un buen hábito alimenticio junto a la realización de ejercicio físico de forma segura.
Padres y profesores:
Los niños con diabetes deben de seguir una alimentación saludable y variada, sin restricción de ningún tipo de nutrientes, pero con cierta restricción con la cantidad y frecuencia de comidas compuestas por hidratos de carbono, por riesgo de hiperglucemias. Concretamente, se deben restringir los azúcares simples y los alimentos procesados a partir de harinas refinadas. La toma de hidratos de carbono se debe adaptar al tratamiento farmacológico y el ejercicio físico. Se recomienda repartir la ingesta de comida en 5-6 tomas diarias.
En los casos de diabetes tipo 2 con sobrepeso u obesidad, el objetivo es la reducción de peso. Por lo que para mejorar el metabolismo de los hidratos de carbono debe haber una restricción calórica y una disminución de peso. Este control dietético nos podría permitir una reducción o supresión de la administración de insulina o antidiabéticos orales23.
Una de las dietas más recomendadas a seguir para toda la población es la Dieta Mediterránea por sus beneficios en la salud humana, y como prevención y tratamiento de diversas patologías, en este caso de la diabetes 23. En base a esta dieta mediterránea, la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) elabora la Pirámide de alimentación que representa gráficamente las raciones recomendadas diarias de cada grupo de alimentos y el mantenimiento de estilos de vida saludables (actividad física, equilibrio emocional, balance energético, técnicas culinarias saludables e ingesta de agua) (ANEXO 9). Con ambas conseguiremos una prevención de las enfermedades crónicas y una promoción de la salud24.
Enseñaremos a que aprendan a contar los gramos de HC en las comidas y a realizar el método del plato (ANEXO 10).
También recalcaremos los beneficios que tiene el realizar ejercicio físico, siendo las actividades aeróbicas las más recomendadas. Para que sea eficaz, se debe realizar a diario o días alternos, regular (horario, intensidad y duración), sin llegar al agotamiento, divertido (puede ser mediante ejercicios en grupo) y no olvidarse de una buena hidratación10. Se nombrarán las adaptaciones de la insulina y la alimentación al ejercicio. Y por último unas precauciones a seguir (ANEXO 11).
Para finalizar, se pondrán imágenes de alimentos y tendrán que decir si son de absorción rápida o lenta. Además, se le entregará a cada uno un Test de KidMed, para valorar la adherencia de la dieta mediterránea (ANEXO 12). Con relación al ejercicio se expondrán diferentes casos en situaciones de hipoglucemia, normoglucemia e hiperglucemia, respondiendo que harían en cada caso.
Niños:
La sesión se basará en el mismo contenido anteriormente desarrollado, pero con un lenguaje más sencillo y comprensible. La sesión se apoyará con las imágenes de la Pirámide de alimentación y del método del plato. La explicación será reforzada con juegos.
Por último, por grupos, deberán elaborar un menú de un día conforme lo que hayan aprendido de la sesión y realizar un juego que consistirá en la clasificación de unas afirmaciones sobre ejercicio físico como verdaderas o falsas (ANEXO 13). Además, realizarán también el test de Kidmed.
Sesión 4. ¿Cuánto has aprendido de la diabetes?
Esta sesión comenzará con la participación de la población, compartiendo sus experiencias relacionadas con la diabetes, simulando de esta forma un grupo de apoyo en el que todos se escuchan, demostrando que no están solos, que es una enfermedad muy común y que se puede compaginar con la vida cotidiana.
Posteriormente, se darán consejos/recomendaciones a tener en cuenta en el ámbito escolar y en los viajes o excursiones, manteniendo controlados los niveles de glucemia y a su vez que el niño se sienta integrado socialmente (ANEXO 14). Se pretende quitar el miedo a realizar cualquier actividad y la desconfianza que pueda generar el entorno.
A continuación, se resolverán dudas y cuestiones que tengan respecto a las sesiones, además de corregir algunos conocimientos evaluados en las anteriores sesiones.
Para terminar con el programa, se repartirá, por un lado, una encuesta de satisfacción que deberá ser rellenada anónimamente (ANEXO 15), y por otro lado, para evaluar los conocimientos adquiridos durante el programa se entregará de nuevo el mismo cuestionario de las 10 preguntas sobre la diabetes de la primera sesión (ANEXO 2).
Los niños además de esta encuesta, por grupos realizarán dos juegos. Uno de ellos consiste en elaborar una lista con el material imprescindible que debe llevar un niño siempre encima y en el otro juego deberán plantear 3 preguntas a otro grupo, sumando por cada pregunta acertada un punto.
Deben saber que no están solos, ni los niños ni sus padres, ya que cuentan con el apoyo de más familiares, amigos, centro educativo, personal sanitario y diversas asociaciones (“Fundación para la Diabetes”, “federación Española de Diabetes: FEDE”, “Sociedad Española de Diabetes: SED”, “American Diabetes Association”, “International Diabetes Federation”.)
La evaluación del programa se realizará durante y después de impartir las sesiones. Con esta evaluación conoceremos los conocimientos adquiridos, las dudas surgidas y la corrección de errores o mejoras para las próximas sesiones.
En cada sesión contamos con diferentes métodos de evaluación:
- En la primera sesión, por parte de los adultos evaluaremos los conocimientos que han sido adquiridos mediante un caso clínico, y por parte de los niños mediante la selección de síntomas de la hipoglucemia y otro caso clínico. Por parte de ambos, se les entregará al principio de la sesión un cuestionario de 10 preguntas que responderán con sus conocimientos iniciales.
- En la segunda sesión, en los adultos con la maqueta para poner a práctica la técnica de inyección y en los niños con diferentes juegos: clasificar valores de glucemia, mostrar en un dibujo donde se recomienda pinchar y redactar una historia.
- En la tercera sesión a través de unas imágenes deberán saber diferenciar los tipos de hidratos de carbono, resolver un caso clínico y por último la realización del test de KidMed, para evaluar la adherencia de la dieta mediterránea, los niños además del test de KidMed, elaborarán un menú de un día y un juego de verdadero o falso.
- En la cuarta sesión se entregará el test de satisfacción y el mismo cuestionario de la primera sesión de 10 preguntas a ambos grupos de edades. Los niños además realizarán una lista con el material imprescindible que debe llevar un niño con diabetes y un juego de preguntas y respuestas entre ellos.
Para evaluar los conocimientos adquiridos en el programa se compararán las respuestas del cuestionario de 10 preguntas sobre la diabetes de la primera sesión con las de la última sesión.
A largo plazo realizaremos el seguimiento de las familias, tanto en las consultas como por llamadas telefónicas.
Los indicadores de evaluación para conocer si los objetivos del programa se han cumplido en el plazo de 3 meses:
- Número de casos de hipoglucemia por niño en 3 meses.
- Número de casos de hiperglucemia por niño en 3 meses.
- Número de ocasiones que se ha presentado alguna descompensación glucémica durante y después de realizar ejercicio físico en 3 meses.
- Cuántos días a la semana realiza ejercicio físico.
- Conocer si han tomado o no cambios en la alimentación en 3 meses.
- Número de actividades de ocio, excursiones o viajes que hayan realizado en 3 meses, y si les ha supuesto o no alguna dificultad.
- Conocer si se ha llevado o no una vida cotidiana con normalidad en 3 meses.
- Saber si hay o no una buena inclusión del niño en el colegio y con sus compañeros:
- ¿Juega el niño con los demás niños? Si/no.
- ¿Participa el niño en clase? Si/no.
- ¿Se encuentra acompañado durante las horas lectivas? Si/no.
- ¿Se respira un clima cómodo en el aula? Si/no.
- ¿El niño tiene un comportamiento normal? Si/no.
- ¿Hay faltas de respeto? Si/no.
- Saber si hay o no por parte de padres y niños una mayor confianza y tranquilidad a la hora de acudir al colegio.
- Toda esta situación de la diabetes puede generar ansiedad tanto al niño como a los cuidadores que pueden ser los padres o los profesores en caso del colegio. Saber quién ha desarrollado ansiedad.
Para evaluar la efectividad del programa se hará una comparación de los resultados de estos indicadores con las respuestas obtenidas del cuestionario realizado en la entrevista abierta a los padres de los niños con diabetes.
A pesar de que estos indicadores de evaluación se lleven a cabo en los tres meses posteriores al programa, tanto los padres, profesores y niños, deben saber que cuentan con el apoyo continuo del personal sanitario ante cualquier problema, urgencia o inquietud.
Debido a la falta de enfermeras escolares, impartir este tipo de programas educativos en los colegios va a servir para adquirir conocimientos, promover la salud, prevenir complicaciones y aportar apoyo, confianza y seguridad a todo el ámbito que rodea al niño.
Hay que involucrar tanto a los niños que debutan con diabetes mellitus como aquellos que tienen un diagnóstico ya establecido, además de los padres, profesores y resto de compañeros, ya que con la integración y coordinación de todos ellos se conseguirá un buen cuidado, una buena calidad de vida e inclusión social del niño, aportando a su vez tranquilidad a los cuidadores.
El papel de la enfermera en los programas de educación para la salud es muy importante, por ser el profesional que va a estar en contacto con la población, quien va a establecer los lazos de unión, quien impartirá las sesiones y resolverá las dudas y quien seguirá la continuidad de los cuidados.
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29. Juanas Fernández FE. Creciendo con diabetes. Prevención sanitaria y Psicosocial. Excm. Cabi. Gran Canaria; 2002.
| NANDA | NOC | NIC |
| [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable. | [2300] Nivel de glucemia
[1902] Control del riesgo [1908] Detección del riesgo [1820] Conocimiento: control de la diabetes |
[2120] Manejo de la hiperglucemia
[2130] Manejo de la hipoglucemia [5510] Educación para la salud [5246] Asesoramiento nutricional [5614] Enseñanza: dieta prescrita [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento |
| [00168] Estilo de vida sedentario. | [1633] Participación en el ejercicio
[1855] Conocimiento: estilo de vida saludable. |
[200] Fomento del ejercicio
[5612] Enseñanza: ejercicio prescrito |
| [00146] Ansiedad. | [1300] Aceptación: estado de salud.
[1608] Control de síntomas. [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida. |
[5820] Disminución de la ansiedad.
[5240] Asesoramiento. |
| [00162] Disposición para mejorar la gestión de la salud. | [0704] Autocontrol: diabetes.
[1621] Conducta de adhesión: dieta saludable. [1632] Conducta de cumplimiento: actividad prescrita. [1813] Conocimiento: régimen terapéutico. |
[5395] Mejora de la autoconfianza.
[5430] Grupo de apoyo. [5510] Educación para la salud. [5618]Enseñanza: procedimiento/tratamiento. [6610] Identificación de riesgos. |
| [00052] Deterioro de la interacción social. | [1502] Habilidades de interacción social.
[1503] Implicación social. [0108] Desarrollo infantil: segunda infancia. [1205] Autoestima. [1604] Participación en actividades de ocio. |
[5100] Potenciación de la socialización.
[5440] Aumentar los sistemas de apoyo. [8274] Fomentar el desarrollo: niños. [5400] Potenciación de la autoestima. |
PÓSTER PARA LA DIFUSIÓN DEL PROGRAMA:
Elaboración propia.
PRESUPUESTO:
| RECURSO HUMANO | CANTIDAD | PRECIO/HORA | PRECIO |
| Enfermería de pediatría x 3 | 4 semanas x 2h/semana | 19€/h | 456€ |
| Preparación de las sesiones
1h/sesión |
8h (4 sesiones adultos + 4 sesiones niños) | 11€/h | 88€ |
| TOTAL | 544€ | ||
| RECURSOS MATERIALES | CANTIDAD | PRECIO/UNIDAD | PRECIO |
| Folios | 1 paquete (500 folios) | 4,99€ | 4,99 € |
| Bolígrafos | 50 | 0,30€ | 15€ |
| Impresión carteles (color) | 3 | 0,10€ | 0,30€ |
| Impresión cuestionario (B/N) | 700 | 0,03€ | 21€ |
| Impresión folletos (color) | 50 | 0,06€ | 3€ |
| Impresión infografía (color) | 350 | 0,06€ | 21€ |
| Impresión test (B/N) | 350 | 0,03€ | 10,50€ |
| Impresión encuestas (B/N) | 350 | 0,03€ | 10,50€ |
| TOTAL | 86,29€ |
- CUESTIONARIO SOBRE LA DIABETES.
- ¿Cuántos tipos de diabetes hay?
- ¿La diabetes es contagiosa?
- ¿Tiene cura la diabetes?
- ¿Sabrías reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia? Índica cuáles son.
- ¿Sabrías cómo actuar en caso de hipoglucemia?
- ¿A qué corresponden las siguientes cifras?
- 60 mg/dl.
- 110 mg/dl.
- 150 mg/dl.
- 90 mg/dl
- 200 mg/dl
- ¿Crees que se puede llevar una vida normal con la diabetes cómo el resto de los niños?
- ¿Qué tipo de restricción crees que debe haber con el azúcar y los hidratos de carbono?
- ¿Cuándo no debe hacer ejercicio físico un niño con diabetes?
- Un niño con diabetes, ¿es un niño frágil o débil?
FOLLETO: SÍNTOMAS DE LA HIPOGLUCEMIA Y TRATAMIENTO:
Parte delantera y trasera. Elaboración propia.
CONTROL DE LA GLUCEMIA CAPILAR:
Los valores de glucemia basal que debería tener una persona con diabetes tipo 1 o tipo 2 sería entre 80 y 140 mg/dl y los valores postpandrial (2 horas tras la comida) deberían ser de 100-180 mg/dl 25,26.
Se considerará hiperglucemia cuando las cifras estén por encima de estos valores, e hipoglucemia por debajo de 70 mg/dl 26.
INFOGRAFÍA: TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA INSULINA Y ZONAS DE INYECCIÓN26:
Elaboración propia.
PIRÁMIDE DE LA ALIMENTACIÓN (SENC)24:
RECUENTO DE CARBOHIDRATOS Y MÉTODO DEL PLATO:
Para conseguir un buen plan nutricional existen dos métodos a seguir.
- Recuento de carbohidratos.
Es un método preciso que ayudará a controlar la glucemia y ajustar la dosis de insulina según la ingesta. Para ello será necesario conocer la cantidad de hidratos de carbono presentes en el alimento a consumir.
1 RACIÓN=cantidad de alimentos que contienen 10 gramos de hidratos de carbono.
- Método del plato.
En un plato de 15 cm de diámetro, la mitad será ocupada por verduras sin almidón (lechuga, espinacas, acelgas, coliflor, brócoli, zanahoria…). La otra mitad se divide en dos partes iguales, ¼ del plato será para la fuente de proteínas (carne, pescado, legumbres, huevos) y el cuarto restante para los hidratos de carbono procedentes de verduras con almidón (patatas, boniatos, calabaza, guisantes, maíz…), arroz, pasta o pan. Podrá ir acompañado de fruta y un lácteo27.
Elaboración propia.
EJERCICIO FÍSICO EN LA DIABETES:
Se aconseja programar la duración y la intensidad del ejercicio para valorar el gasto energético y modificar la dosis de insulina y/o la ingesta de hidratos de carbono.
Adaptación de la insulina:
- Según los niveles antes, durante y después del ejercicio se modificará la dosis de insulina.
- La pauta de insulina es individualizada.
- Si el ejercicio físico programado se va a realizar dentro de los 90 minutos posteriores a la administración de insulina rápida (tiempo de máximo efecto), se disminuirá la dosis de insulina. Si el ejercicio que se realiza es intenso o prolongado, también se disminuirá la dosis las siguientes 12-24 horas.
Adaptación de la alimentación:
- Tomar comida con hidratos de carbono 1-3 horas antes del ejercicio.
- Durante la realización del ejercicio puede ser necesario la toma de hidratos de carbono de rápida absorción cada 30 minutos, dependiendo de la duración e intensidad.
Al inicio del ejercicio dependiendo del nivel de glucemia:
- Si es inferior a 90-100 mg/dl: tomar un suplemento de 10-20 gramos de hidratos de carbono y retrasar el ejercicio 10-15 minutos.
- Si está entre 90-250 mg/dl: iniciar el ejercicio. Si se va a realizar ejercicio aeróbico y glucemia entre 90-124 mg/dl: ingerir 10-20 gr de glucosa antes de iniciar.
- Si es superior a 250-300 mg/dl: retrasar el ejercicio hasta la normalización.
Precauciones en el ejercicio:
- Valorar la glucemia antes de realizar ejercicio.
- Programar la alimentación y la insulina según el tipo de ejercicio a realizar.
- Inyectar insulina en la zona de músculo que no se vaya a activar.
- En un ejercicio programado, controlar la glucemia durante y en las siguientes 12-24 horas.
- Llevar encima una cantidad de hidratos de carbono.
- Encontrarse bien hidratado10.
| Test de calidad de la dieta mediterránea | |
| Toma una fruta o zumo de fruta todos los días | +1 |
| Toma una segunda fruta todos los días | +1 |
| Toma verduras frescas o cocinadas una vez al día | +1 |
| Toma verduras frescas o cocinadas más de una vez al día | +1 |
| Toma pescado por lo menos 2 ó 3 veces a la semana | +1 |
| Acude una vez o más a la semana a una hamburguesería | -1 |
| Toma legumbres más de 1 vez a la semana | +1 |
| Toma pasta o arroz casi a diario (5 o más veces por semana) | +1 |
| Desayuna un cereal o derivado (pan, tostadas…) | +1 |
| Toma frutos secos por lo menos 2 ó 3 veces a la semana | +1 |
| En su casa utilizan aceite de oliva para cocinar | +1 |
| No desayuna todos los días | -1 |
| Desayuna un lácteo (leche, yogurt, etc) | +1 |
| Desayuna bollería industrial | -1 |
| Toma 2 yogures y/o queso (40gr) todos los días | +1 |
| Toma dulces o golosinas varías veces al día | -1 |
La suma de valores de este cuestionario da lugar al índice de Kidmed, que se clasifica en tres categorías:
- De 8 a 12: dieta mediterránea óptima (adherencia alta).
- De 4 a 7: necesidad de mejora en el patrón alimentario para adecuarlo al modelo mediterráneo (adherencia media).
- De 0 a 3: dieta de muy baja calidad (adherencia baja)28.
- El ejercicio físico es bueno para la salud: Verdadero.
- Es más aconsejable ir en bicicleta que levantar pesas: Verdadero.
- No se puede comer nada cuando se hace ejercicio: Falso.
- No es necesario mirar cuanta glucemia hay antes de hacer ejercicio físico: Falso.
- Si tenemos hipoglucemia o hiperglucemia no hacer ejercicio físico hasta su control: Verdadero.
- Beber agua durante el ejercicio físico no es necesario: Falso.
Para lograr una adecuada integración en la escuela, esta debe tener en cuenta:
- Facilitar la monitorización de la glucemia e ingesta de hidratos de carbono cuando lo necesiten, incluso durante la clase.
- Permitir ir al baño cuando lo necesiten.
- Disponer de un lugar adecuado para conservar el glucagón en frío.
- En caso de usar el comedor escolar, los padres deben recibir la planificación semanal de comida para conocer las raciones de hidratos de carbono y ajustar la dosis de insulina.
- Importante planificar las excursiones y actividades escolares para que el niño pueda realizarlas con sus compañeros, evitando riesgos.
- Asegurar la intimidad y confidencialidad del niño.
- Las clases de educación física deben ser programadas para conocer el tipo de actividad que se va a realizar y realizar el ajuste necesario del tratamiento.
- Se deben de facilitar la repetición de pruebas académicas en caso de no poder asistir por una situación de descompensación o consulta sanitaria.
En los viajes y excursiones:
- Evitar improvisaciones de caminatas, cambios en los horarios de las comidas…
- Recordar que si el lugar donde se viaja hace más calor que en el habitual la absorción de insulina se verá incrementada.
- No olvidar nunca el material de análisis, de insulina, de inyección y el kit de glucagón, además de tener cuidado con las temperaturas para el mantenimiento de este material.
- Llevar siempre azúcar, alguna comida con carbohidratos o alguna pastilla de glucosa.
- Llevar la documentación: carné de diabético, informe médico y su tratamiento, teléfonos de contacto ante una urgencia10,29.
Elaboración propia.
