Glomerulonefritis aguda postinfecciosa, a razón de un caso

AUTORES

1. Ángel Sicilia Camarena. Médico de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
2. Ana Cristina Galindo García. MIR Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Virginia Giménez Molina. MIR Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Andrés Biescas Merino. MIR Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Diego Fernández Velasco MIR Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Javier Sicilia Camarena. MIR Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca. España.

RESUMEN

La glomerulonefritis aguda postinfecciosa (GNAPI) es una enfermedad renal que se presenta con mayor frecuencia en niños entre los 2 y 12 años, se desarrolla después de una infección, principalmente causada por Streptococcus pyogenes. Se caracteriza por la inflamación aguda del glomérulo renal debido a la respuesta inmunológica posterior a la infección. Aunque el agente más comúnmente implicado es el estreptococo, también pueden estar involucrados otros microorganismos, como Staphylococcus aureus, virus (Epstein-Barr, citomegalovirus), y parásitos (Plasmodium falciparum). El daño renal en la GNAPI se origina por la formación de inmunocomplejos que se depositan en los glomérulos, activando el sistema del complemento y generando una respuesta inflamatoria que causa daño celular. Clínicamente, se presenta como un síndrome nefrítico agudo con hematuria, proteinuria, edemas, hipertensión arterial y oliguria. El diagnóstico se basa en la historia clínica, análisis de orina, pruebas serológicas y pruebas de función renal. El tratamiento se centra en el manejo de los síntomas y la prevención de complicaciones, incluyendo el uso de diuréticos de asa para controlar los edemas, y los antihipertensivos para la hipertensión. En casos graves, puede ser necesaria la diálisis temporal. El pronóstico en niños es generalmente favorable, consiguiendo la recuperación de la función renal, aunque algunos pueden desarrollar hipertensión persistente o daño renal crónico, por lo que se requiere un seguimiento estrecho de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Glomerulonefritis postinfecciosa, Streptococcus Pyogenes, síndrome nefrítico, pruebas de función renal.

ABSTRACT

Acute postinfectious glomerulonephritis (APGN) is a common renal condition in children aged 2 to 12 years, usually developing after an infection, with Streptococcus pyogenes being the most frequent causative agent, although Staphylococcus aureus, viruses such as Epstein-Barr and cytomegalovirus, and parasites like Plasmodium falciparum can also be involved. The disease is characterized by inflammation of the renal glomerulus due to the immune response following the infection, which involves the formation of immune complexes that deposit in the glomeruli, activating the complement system and triggering an inflammatory response that damages renal cells. Clinically, APGN presents as an acute nephritic syndrome, with hematuria, proteinuria, edema, hypertension, and oliguria. Diagnosis is made through medical history, urinalysis, serological tests, and renal function evaluations. Treatment focuses on symptom management, such as using diuretics to control edema and antihypertensive medications for hypertension. In severe cases, temporary dialysis may be required. The prognosis is generally favorable, with most children recovering renal function. However, some cases may develop long-term complications such as persistent hypertension or chronic kidney damage,requiring ongoing follow-up.

KEY WORDS

Glomerulonephritis postinfectious, Streptococcus Pyogenes, nephritic syndrome, renal function tests.

INTRODUCCIÓN

La glomerulonefritis aguda postinfecciosa (GNAPI) consiste en la inflamación aguda del glomérulo renal, esta alteración que se produce como consecuencia de la respuesta inmunológica tras una infección, siendo el agente patógeno más frecuentemente implicado Streptococcus Pyogenes. Este proceso se desarrolla más frecuentemente en la edad pediátrica, entre los 2 y los 12 años, y generalmente semanas después de la infección desencadenante de la activación del sistema inmune¹.

Etiológicamente, la mayor parte de las GNPI son causadas por Streptococcus, recibiendo anteriormente la denominación de Glomerulonefritis aguda post estreptocócicas (GNAPE) aunque existen otros múltiples agentes causales, tanto bacterias (Staphylococcus Aureus, Mycoplasma, Mycobacterium tuberculosis), como virus (Epstein Barr, Citomegalovirus, Coxsackie) o parásitos (Plasmodium falciparum, Leishmania…) y hongos (Cándida albicans)^1,2.

Tras la infección, habitualmente existe un periodo de latencia que es variable en función del origen de la infección, habitualmente se trata de entre 1 y 3 semanas en el caso de las faringitis y de 3 a 6 semanas en el caso de las infecciones cutáneas (impétigos). En el caso de las formas de GNAPI no estreptocócicas, son formas esporádicas y la nefropatía se produce de forma simultánea al proceso infeccioso que origina la activación de la respuesta inmune^1,3.

La GNAPI se considera una enfermedad causada por inmunocomplejos con involucración de la inmunidad humoral y celular. Se han descrito distintos mecanismos que pueden ser los causantes del daño glomerular; así Inicialmente se depositan a nivel renal inmunocomplejos circulantes que contienen componentes antigénicos del germen. A continuación, se produce la formación de inmunocomplejos in situ debido al depósito de componentes antigénicos del germen en la membrana basal glomerular y la unión de anticuerpos. Además, se originan complejos inmunes formados por anticuerpos frente a componentes glomerulares debido a la existencia de reactividad cruzada con antígenos del germen causante. Y finalmente se produce la alteración de antígenos renales normales que causan reactividad autoinmune ^3,4.

La formación de inmunocomplejos in situ por el depósito de componentes antigénicos del germen dentro del glomérulo produce la activación de la vía alternativa del complemento o vía de las lecitinas, causando entonces descenso en los niveles de C3 con niveles de C4 mantenidos en rango de normalidad. No obstante, en algunas ocasiones como son las debidas a hepatitis o endocarditis, se puede producir la activación a través de la vía clásica del complemento, causándole descenso en los niveles de C3 y C4. Estos procesos, favorecen la liberación de factores quimiotácticos que atraen a los leucocitos y la formación del complejo de ataque de membrana C5b-C9, productor de daño directo en las células glomerulares y favoreciendo simultáneamente a la liberación de más agentes proinflamatorios. Por tanto, en la GNAPI existirá hipercelularidad debido a la existencia de un infiltrado leucocitario reclutado en el interior del glomérulo liberador de factores quimiotácticos y también por la proliferación de células endoteliales y la expansión de la matriz mesangial, favoreciendo todos ellos al daño glomerular^3,4.

Las manifestaciones clínicas de la GNAPI varían en gravedad entre los distintos pacientes, típicamente se desarrolla como un síndrome nefrítico agudo, entre sus características se incluyen hematuria, que se presenta como orina de color marrón o «color de carne», sin la presencia de coágulos e indolora. También es común la proteinuria en rango moderado. Así como el desarrollo de edemas de distribución generalmente a nivel facial o palpebral, la hipertensión arterial (entre el 60-80% de los pacientes) y la oliguria con un deterioro variable de la función renal^5,6.

Un grupo de pacientes pueden desarrollar la GNAPI subclínica, que cursa con una clínica más larvada, habitualmente consistente en microhematuria asintomática junto con cifras tensionales normales o discretamente elevadas junto con niveles analíticos de C3 disminuidos. En el extremo contrario se encuentra un grupo del 0,5% de los pacientes que desarrollan formas rápidamente progresivas con el desarrollo de semilunas y deterioro importante de la función renal^5,6.

El diagnóstico de esta entidad debe sospecharse en pacientes que presenten hematuria glomerular junto con proteinuria en rango variable, edemas, hipertensión arterial y oliguria con antecedente de infección las semanas previas^2,7.

Como pruebas complementarias, el análisis de la orina es fundamental para mostrar la presencia de hematuria y proteinuria, junto con cilindros hemáticos en el sedimento. A nivel bioquímico en suero es frecuente el deterioro de la función renal, con elevación de la creatinina y la urea, que en ocasiones puede acompañarse de acidosis metabólica, hiperfosforemia e hiponatremia dilucional. Inmunológicamente, existe descenso de los niveles de C3 del complemento y del CH50, que se normalizan entre 6 y 8 semanas, así como niveles de C4 habitualmente normales. Hematológicamente suele cursar con leucocitos, plaquetopenia moderada y descenso leve de las cifras de hemoglobina debido a la dilución existente. También se pueden realizar pruebas serológicas, como la determinación de anticuerpos contra la estreptolisina O (ASLO), los cuales son indicativos de una infección estreptocócica reciente; y serología de virus de Hepatitis B y C, Epstein Barr o Citomegalovirus^2,7.

La prueba imagen de elección es la ecografía que habitualmente muestra riñones normales o con discreta hiperecogenicidad. La biopsia renal no es una prueba indicada de forma rutinaria, quedando reservada en caso de presentar un curso rápidamente progresivo o cuando no se produce la evolución habitual del cuadro ^2,7.

El tratamiento de la glomerulonefritis aguda postinfecciosa se centra en el manejo de los síntomas y la prevención de complicaciones. Los diuréticos de asa pueden ser necesarios para controlar el edema y la retención de líquidos junto con la restricción hidrosalina y los aportes de sodio diarios, mientras que los antihipertensivos se usan para controlar la hipertensión, se prefiere usar el grupo de vasodilatadores como hidralazina y nifedipino, evitando los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) por el efecto hipercalemiante que presentan. Es fundamental un seguimiento estrecho para monitorizar la función renal y la presión arterial del paciente. En casos más graves, en los que exista imposibilidad de manejo de las alteraciones hidroelectrolíticas, se puede requerir diálisis temporal para apoyar la función renal^4-7.

El pronóstico de la GNAPI en niños suele ser favorable, ya que la mayoría presentan una recuperación completa con tratamiento adecuado. Sin embargo, algunos casos pueden presentar complicaciones, como hipertensión persistente o daño renal crónico, por lo que es fundamental el seguimiento estrecho de estos pacientes¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 3 años sin antecedentes personales de interés, acude al Servicio de Urgencias Pediátricas por presentar cambios en la coloración de la orina en las últimas 24 horas junto con dolor abdominal de localización suprapúbica. En la anamnesis, refiere cuadro de infección respiratoria de vías altas las 2 semanas previas con adecuada resolución del mismo. En la exploración presenta constantes vitales en rango de normalidad., salvo cifras de tensión arterial elevadas (superiores al percentil 95 para su edad, talla y peso) Se solicita análisis básico de orina que muestra proteinuria en rango no nefrótico junto con hematuria y cilindros hemáticos. Se extrae analítica sanguínea con función renal conservada (filtrado glomerular por Schwartz 2009 102 ml/min/1.73m2) y elevación de PCR hasta 8 mg/dl. A nivel inmunológico presenta descenso de niveles de C3 39mg/dl con niveles de C4 en rango de normalidad. El hemograma presenta leucocitosis con neutrofilia. Se recogen serología para Virus de Hepatitis B, C y Epstein Barr con resultados negativos y niveles de ASLO positivos. El paciente ingresa en planta de hospitalización para seguimiento y completar estudio; en las 48 horas posteriores se produce un deterioro de la función renal con descenso del filtrado glomerular estimado hasta 30ml/min/1.73m2 por Schwartz junto con persistencia de cifras de tensión arterial elevadas, por lo que se inicia tratamiento con nifedipino. En los controles sucesivos presenta mejoría del filtrado glomerular y normalización de niveles de C3 a nivel analítico, junto con descenso de las cifras tensionales permitiendo la retirada del tratamiento antihipertensivo.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La GNAPI se produce como consecuencia de la respuesta del sistema inmune tras una infección, habitualmente causada por Streptococcus pyogenes, con un periodo de latencia variable en función del origen de la infección. Aunque también existen formas no estreptocócicas en las que pueden verse involucrados virus como el de Hepatitis B, C o Epstein Barr, o algunos parásitos^1-3.

Esta patología está originada por inmunocomplejos, participando tanto el sistema inmune humoral como el celular. Produciéndose la formación de inmunocomplejos tanto in situ como circulantes que finalmente se depositan a nivel glomerular. La activación del sistema del complemento se produce habitualmente por la vía clásica, con el consecuente descenso de los niveles de C3, manteniendo los de C4 en rango de normalidad^3,4.

La forma de presentación más habitual es el síndrome nefrítico agudo, caracterizado por la presencia de hipertensión arterial, deterioro de la función renal (acompañado de oliguria) y los hallazgos de hematuria y proteinuria en rango no nefrótico en la analítica de orina^5,6.

La GNAPI carece de un tratamiento específico, sino que este va dirigido al manejo de los síntomas y la prevención de las complicaciones. Siendo los diuréticos de asa utilizados en caso de edemas y los antihipertensivos del grupo de los vasodilatadores los más usados en caso de hipertensión arterial^4-7.

El pronóstico habitualmente es favorable, con tendencia a la normalización de la función renal y de los valores del complemento; es por ello, por lo que la biopsia renal se reserva para aquellos casos que no cursan con la evolución habitual^1,2,7.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kern JR, Arnett A. Glomerulonephritis in children. Pediatr Nephrol. 2014;28(3):517-525. doi: 10.1007/s00467-013-2569-4.
2. Gupta R, Soni S. Post-streptococcal glomerulonephritis in pediatrics: A review of etiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Pediatr Nephrol. 2020;35(8):1379-1385. doi: 10.1007/s00467-020-04632-3.
3. Rai AT, Heller MT. Postinfectious glomerulonephritis: Diagnosis and management. Kidney Dis. 2015;5(1):3-9. doi: 10.1056/NEJMp1511649.
4. Fernández Maseda MA, Romero Sala FJ. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:339-53.
5. Gupta R, Soni S. Post-streptococcal glomerulonephritis in pediatrics: A review of etiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Pediatr Nephrol. 2020;35(8):1379-1385. doi: 10.1007/s00467-020-04632-3.
6. Jefe A, Murdock C. Diagnosis and management of postinfectious glomerulonephritis. J Pediatr Nephrol. 2018;12(3):12-18. doi: 10.1056/PedNeph201805.
7. Schwartz GJ, Kaskel FJ. Pediatric kidney disease: Glomerulonephritis in children. Pediatr Nephrol. 2019;25(6):1079-1087. doi: 10.1007/s00467-019-04123-3.