AUTORES
- Yedra Usón Rodríguez. Residente en Reumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Aragón, España.
- Iván Páez Albitre. Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Aragón, España.
- Mónica Peña Marco. Residente Medicina Familiar y Comunitaria, UDM AFyC Sector Zaragoza 2, Aragón, España.
- Santi Arana Ballestar. Residente Medicina Familiar y Comunitaria, UDM AFyC Sector Zaragoza 1, Aragón, España.
- Isabel Lahoz Bernad. Residente Medicina Familiar y Comunitaria, UDM AFyC Sector Zaragoza 2, Aragón, España.
- Mar Antoñanzas Serrano. Residente Medicina Familiar y Comunitaria, UDM AFyC Sector Zaragoza 2, Aragón, España.
RESUMEN
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune que afecta principalmente a mujeres en edad fértil, lo que supone un desafío para su manejo durante el embarazo y la lactancia. Un control adecuado de la actividad de la enfermedad antes y durante la gestación es esencial para reducir las complicaciones materno-fetales. Este artículo revisa la seguridad de los fármacos usados habitualmente en el tratamiento de esta enfermedad durante el periodo gestacional y la lactancia.
Entre los fármacos seguros durante el embarazo destacan la hidroxicloroquina y la azatioprina. Por el contrario, fármacos como el metotrexato, la leflunomida, el micofenolato de mofetilo y la ciclofosfamida están contraindicados por su potencial efecto tóxico sobre el feto. Del mismo modo, se debe limitar el uso de estos fármacos en el período de lactancia debido a la posible transferencia a la leche materna y sus efectos adversos en el neonato.
Previamente al uso de fármacos durante las distintas etapas del embarazo y la lactancia se debe evaluar el balance riesgo-beneficio de cada tratamiento con el fin de garantizar la seguridad materno-fetal.
PALABRAS CLAVE
Lupus eritematoso sistémico, embarazo, lactancia, tratamiento.
ABSTRACT
Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease that primarily affects women of childbearing age, presenting a challenge for its management during pregnancy and lactation. Proper control of disease activity before and during pregnancy is essential to reduce maternal-fetal complications. This article reviews the safety of medications commonly used in the treatment of this disease during pregnancy and lactation.
Among the drugs considered safe during pregnancy are hydroxychloroquine and azathioprine. In contrast, drugs such as methotrexate, leflunomide, mycophenolate mofetil, and cyclophosphamide are contraindicated due to their potential toxic effects on the fetus. Similarly, the use of these medications should be limited during lactation because of the possible transfer to breast milk and their adverse effects on the neonate.
Before using medications during the different stages of pregnancy and lactation, the risk-benefit balance of each treatment should be assessed to ensure maternal-fetal safety.
KEY WORDS
Systemic Lupus Erythematosus, pregnancy, breast feeding, treatment.
DESARROLLO DEL TEMA
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica que afecta principalmente a mujeres jóvenes en edad fértil. Las pacientes embarazadas con LES presentan un mayor riesgo de complicaciones materno-fetales que la población general, por lo tanto, es fundamental el control adecuado de la enfermedad antes y durante la gestación1.
Las guías de la American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR) han publicado recomendaciones actualizadas sobre las opciones de tratamiento en pacientes con LES durante el embarazo y la lactancia2,3.
Este artículo presenta una breve revisión sobre la seguridad durante el embarazo y la lactancia de los diferentes fármacos utilizados en el manejo del LES. Para más información sobre el manejo general del LES, se recomienda consultar las últimas recomendaciones EULAR de 2023 que proporcionan una guía de consenso sobre el tratamiento de esta enfermedad4.
CONSIDERACIONES GENERALES:
Las mujeres con LES tienen mayor riesgo de complicaciones obstétricas, incluyendo preeclampsia, restricción del crecimiento uterino, parto prematuro y pérdida fetal. Un mal control de la actividad de la enfermedad antes y durante el embarazo aumenta el riesgo de estas complicaciones, por lo que es esencial un control adecuado de la enfermedad para minimizar el riesgo de sufrir recaídas y disminuir el número de complicaciones materno-fetales. Por este motivo, en el manejo inicial de toda paciente con LES en edad reproductiva, se debe realizar una valoración preconcepcional con el objetivo de determinar el momento adecuado para concebir una gestación5.
Durante el embarazo es primordial realizar los ajustes de tratamiento necesarios para prevenir la reactivación de la enfermedad y las posibles complicaciones obstétricas en el feto. La selección de fármacos utilizados en el tratamiento del LES durante la gestación y la lactancia debe realizarse con precaución, ya que múltiples fármacos pueden tener un potencial negativo en el desarrollo fetal6.
El embarazo induce una serie de modificaciones fisiológicas en la mujer que afectan la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos. Estos cambios pueden alterar la eficacia y seguridad de los tratamientos utilizados en pacientes LES, lo que hace necesario ajustar las dosis y seleccionar cuidadosamente los medicamentos para evitar toxicidad o pérdida de eficacia7.
Las guías actuales sugieren un enfoque personalizado que implica una estrecha colaboración entre la paciente, los reumatólogos, los obstetras y otros profesionales de la salud para optimizar el manejo de la enfermedad durante el embarazo5.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DURANTE EL EMBARAZO:
Las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico del LES durante el embarazo aparecen recogidas en la tabla 1.
Fármacos seguros durante el embarazo:
Hidroxicloroquina:
La evidencia actual ha demostrado que el uso de hidroxicloroquina durante el embarazo es seguro, ya que no hay evidencia de que produzca toxicidad fetal ni de que exista un riesgo aumentado de malformaciones congénitas2,3.
Se recomienda mantener la hidroxicloroquina durante todo el embarazo para mantener un buen control de la enfermedad, reducir el número de brotes y minimizar las complicaciones obstétricas como la pérdida fetal8.
Azatioprina:
La azatioprina se considera segura durante el embarazo, la evidencia no ha demostrado que su uso implique un mayor riesgo de complicaciones fetales. Este fármaco se puede continuar durante todo el embarazo en dosis de hasta 2 mg/kg/día2,3.
Se considera el fármaco inmunosupresor de elección para pacientes con nefritis lúpica y que previamente al embarazo se encontraban en tratamiento con otros fármacos inmunosupresores como el micofenolato de mofetilo8.
Inmunoglobulinas intravenosas
Las inmunoglobulinas intravenosas pueden ser utilizadas durante todo el embarazo3.
Fármacos de uso selectivo durante el embarazo
Glucocorticoides
Los glucocorticoides pueden utilizarse con precaución en el control de brotes de la enfermedad durante el embarazo, debido a que un mal control de la enfermedad con afectación de órganos como el riñón puede resultar más perjudicial para la salud tanto de la madre como del feto que el uso de glucocorticoides a dosis altas8.
La prednisona y la prednisolona son los glucocorticoides con menor tasa de transferencia placentaria. Se recomienda que la dosis utilizada durante el embarazo sea la mínima dosis efectiva para el control del brote, si es posible, por debajo de 10 mg/día y como dosis máxima 20 mg/día2,3. Debemos tener en cuenta que altas dosis de corticoides se asocia con un mayor riesgo de hipertensión, preeclampsia, diabetes y otras complicaciones obstétricas como el parto prematuro o la rotura prematura de membranas9.
Antiinflamatorios no esteroideos:
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) no selectivos de la COX pueden emplearse durante el primer y segundo trimestre del embarazo, pero se debe evitar su uso durante el tercer trimestre. La evidencia actual sobre el uso de los inhibidores de la COX-2 durante el embarazo es limitada, por lo que su uso se debe evitar2,3.
Anticalcineurínicos:
Tanto la ciclosporina como el tacrólimus pueden usarse a la dosis efectiva más baja durante el embarazo, dado que no se ha demostrado que estos fármacos aumentan el riesgo de malformaciones fetales3. Durante el tratamiento con anticalcineurínicos es importante realizar un control estrecho de la presión arterial, la glucosa en sangre y la función renal2.
La voclosporina contiene alcohol en su formulación por lo que se desaconseja su uso en pacientes embarazadas8.
Rituximab:
Se recomienda suspender rituximab antes de la concepción y durante el embarazo, pero su uso se puede considerar si no existen otras opciones de tratamiento10.
La evidencia actual no ha demostrado que el rituximab aumente el riesgo de malformaciones congénitas, por este motivo, en casos excepcionales se puede usar justo antes de la concepción o durante el primer trimestre. No se recomienda su uso en el tercer trimestre por el riesgo de depleción de células B o aparición de otras citopenias en el neonato2,3,8.
Belimumab:
Respecto al Belimumab, los estudios realizados no han demostrado que el uso de este fármaco se relacione con un mayor riesgo de anomalías fetales o infecciones graves. Pese a estos datos, la evidencia es limitada y se requieren más estudios para validar su seguridad durante el embarazo8,11.
Su utilización se debe considerar solo si no hay otras alternativas de tratamiento para lograr el control de la enfermedad, valorando el riesgo beneficio de su uso frente a los riesgos de una enfermedad mal controlada durante el embarazo2,10.
Fármacos contraindicados durante el embarazo:
Metotrexato:
El metotrexato se ha relacionado con un aumento del riesgo de malformaciones fetales, su administración antes y durante el embarazo conlleva un potencial tóxico para el feto. Por este motivo, se debe suspender de uno a tres meses antes de la concepción2,3.
Leflunomida:
No hay evidencia suficiente para afirmar que la leflunomida es teratogénica ni datos para apoyar su uso en el embarazo. Dada esta premisa, este fármaco debe ser evitado durante toda la gestación4,8.
Además, se recomienda suspender el fármaco 24 meses antes de intentar la concepción o, si no es posible, realizar un lavado con colestiramina hasta que los niveles de leflunomida alcancen concentraciones indetectables en sangre2.
Micofenolato de mofetilo:
Debido a su efecto teratogénico, se recomienda suspender el fármaco seis semanas antes de la concepción y evitar su uso durante el embarazo2,3.
Ciclofosfamida:
La ciclofosfamida tiene efecto teratogénico y es gonadotóxica tanto en mujeres como en hombres. Por este motivo, se recomienda suspender este fármaco tres meses antes de la concepción10,11.
A pesar de su efecto tóxico en el feto, se puede considerar su uso en el segundo y tercer trimestre del embarazo si existe una condición que amenace la vida de la paciente2.
Anifrolumab:
Respecto al anifrolumab, la evidencia actual sobre sus efectos en el feto es insuficiente para poder realizar una evaluación a favor o en contra sobre su uso durante el embarazo3,8.
TRATAMIENTO DURANTE LA LACTANCIA:
Las recomendaciones sobre el uso de fármacos durante la lactancia aparecen recogidas en la tabla 2. Si existen dudas sobre la compatibilidad de un fármaco con la lactancia materna se recomienda consultar la página web e-lactancia12.
Fármacos como la hidroxicloroquina, la azatioprina, la ciclosporina, el tacrólimus o el rituximab son compatibles con la lactancia materna y no producen ningún efecto tóxico en el lactante13. Se pueden administrar AINEs no selectivos de la COX, preferiblemente el ibuprofeno, y glucocorticoides con la precaución de retrasar la lactancia de dos a cuatro horas si la dosis de este fármaco supera los 20mg2.
La leflunomida, el micofenolato de mofetilo y la ciclofosfamida son fármacos considerados incompatibles con la lactancia4,13. Respecto al metotrexato, cuando es administrado a dosis inmunosupresoras en procesos reumáticos (dosis máximas de 25 mg semanales), existen datos limitados que sugieren un paso nulo o ínfimo a leche materna. Algunos expertos recomiendan evitar su uso durante toda la lactancia, pero otros recomiendan su uso si existen ciertas precauciones como administrar ácido fólico al lactante, realizar controles clínicos o no amamantar únicamente el día de la toma del metotrexato12.
Faltan datos para establecer una recomendación firme sobre el uso de fármacos como la voclosporina y el anifrolumab durante la lactancia. Del mismo modo, hay datos limitados sobre la compatibilidad del belimumab y la lactancia materna, pero su paso a leche materna es mínimo y, hasta el momento, no hay evidencia de que tenga un efecto tóxico en el lactante. Este fármaco podría ser administrado si no hay otras alternativas terapéuticas2,12.
CONCLUSIONES
- Es fundamental un control adecuado de la enfermedad antes y durante el embarazo para reducir el riesgo de complicaciones materno-fetales.
- Un manejo multidisciplinar es esencial para la planificación y seguimiento de pacientes con LES en edad reproductiva.
- La hidroxicloroquina debe mantenerse en todas las pacientes, dado su perfil de seguridad y sus beneficios en la prevención de brotes.
- La selección del tratamiento debe basarse en un equilibrio entre el control de la enfermedad y la seguridad materno-fetal, considerando el riesgo-beneficio de cada fármaco en cada etapa del embarazo y la lactancia.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
[tablas, gráficos, fotografías]:
| FÁRMACO | PRECONCEPCIÓN | EMBARAZO | |||
| Inmunoglobulinas IV | |||||
| Hidroxicloroquina | |||||
| Azatioprina | Dosis máxima de 2 mg/kg/día | ||||
| Glucocorticoides | Preferentemente, usar prednisona o prednisolona
Dosis recomendada < de 10 mg/día, dosis máxima 20 mg/día |
||||
| AINEs | Discontinuar si dificultad para la concepción | Evitar en 3er trimestre | |||
| Evitar inhibidores selectivos COX-2 | |||||
| Ciclosporina | Dosis efectiva más baja efectiva | ||||
| Tacrólimus | Dosis efectiva más baja efectiva | ||||
| Rituximab | Si no existen otras alternativas de tratamiento | Evitar en 3er trimestre | |||
| Belimumab | Datos insuficientes, considerar solo si no existen otras alternativas de tratamiento | ||||
| Metotrexato | Suspender 1-3 meses antes | ||||
| Leflunomida | Suspender 24 meses antes/ lavado con colestiramina | ||||
| Micofenolato de mofetilo | Suspender 6 semanas antes | ||||
| Ciclofosfamida | Suspender 3 meses antes | Considerar su uso en el 2º y 3er trimestre si amenaza vital | |||
| Voclosporina | Datos insuficientes | ||||
| Anifrolumab | Datos insuficientes | ||||
Tabla 1. Recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico del lupus eritematoso sistémico durante el embarazo. Adaptación de la información publicada en las diversas guías consultadas2,3,10,11. Los colores representan las siguientes categorías: Verde= seguro, Amarillo= se puede usar con precaución, Naranja= evitar salvo en situaciones concretas, Rojo= contraindicado.
| FÁRMACO | LACTANCIA |
| Inmunoglobulinas IV | |
| Hidroxicloroquina | |
| Azatioprina | |
| AINEs | Ibuprofeno de elección |
| Evitar inhibidores de la COX-2 | |
| Glucocorticoides | Si dosis >20mg, retrasar lactancia 2-4 horas |
| Ciclosporina | |
| Tacrólimus | |
| Rituximab | |
| Belimumab | Los niveles de fármaco en leche materna son bajos, pero los datos son insuficientes para establecer una recomendación |
| Metotrexato | Datos limitados, posible baja transferencia |
| Leflunomida | |
| Micofenolato de mofetilo | |
| Ciclofosfamida | |
| Voclosporina | Datos insuficientes |
| Anifrolumab | Datos insuficientes |
Tabla 2. Recomendaciones sobre el uso de fármacos durante la lactancia. Adaptación de la información publicada en las diversas guías consultadas2,3,10,11 y en la página web e-lactancia12. Los colores representan las siguientes categorías: Verde= seguro, Amarillo= compatibilidad probable, Rojo= contraindicado.
