Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.20.65.002
AUTORES
- Cynthia Elizabeth Manangón Padilla . Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito. Quito-Ecuador.
- Daniela Monserrath Zúñiga Salgado. Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito. Quito-Ecuador.
- Pablo Giovanny Bayas Cueva. Posgradista de Imagenología de la Universidad de las Américas. Quito-Ecuador.
- Gabriela Alexandra Segura Fernández. Médica Radióloga, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador.
- Daniela Karina Guerrón Revelo. Médica Radióloga, Hospital de los Valles Quito-Ecuador.
RESUMEN
La encefalitis es una inflamación del parénquima cerebral de etiología infecciosa, autoinmune o neoplásica. La variante más común es la encefalitis anti-NMDA, que afecta principalmente a mujeres jóvenes. Este síndrome se manifiesta con síntomas neuropsiquiátricos de aparición subaguda, lo que puede llevar a errores diagnósticos iniciales. El diagnóstico definitivo se confirma con la detección de anticuerpos anti-NMDA en el líquido cefalorraquídeo, apoyado por estudios de neuroimagen como la resonancia magnética y el electroencefalograma. El tratamiento principalmente incluye inmunoterapia de primera línea como corticoterapia y plasmaféresis, y en casos en lo que no exista respuesta al tratamiento se indica inmunosupresores como rituximab o ciclofosfamida.
El caso clínico presenta un paciente masculino de 17 años con antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas quien presentó una encefalitis de anti NMDA de deterioro progresivo. El abordaje integral y multidisciplinario destaca un importante papel para la mejora del cuadro clínico y el pronóstico del paciente.
PALABRAS CLAVE
Encefalitis, autoinmune, convulsiones, receptor NMDA.
ABSTRACT
Encephalitis is an inflammation of the brain parenchyma caused by infectious, autoimmune, or neoplastic factors. The most common variant is anti-NMDA encephalitis, which primarily affects young women. This syndrome manifests with subacute neuropsychiatric symptoms, which can lead to initial diagnostic errors. The definitive diagnosis is confirmed by the detection of anti-NMDA antibodies in the cerebrospinal fluid, supported by neuroimaging studies such as magnetic resonance imaging and electroencephalography. Treatment primarily includes first-line immunotherapy such as corticosteroid therapy and plasmapheresis. In cases where treatment fails, immunosuppressants such as rituximab or cyclophosphamide are indicated.
This clinical case presents a 17-year-old male patient with a history of psychoactive substance use who presented with progressively deteriorating anti-NMDA encephalitis. A comprehensive and multidisciplinary approach plays an important role in improving the patient’s clinical presentation and prognosis.
KEY WORDS
Encephalitis, autoimmune, seizures, NMDA receptor.
INTRODUCCIÓN
La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral asociada a disfunción neurológica, que ocurren en todas las edades y pueden ser debidas a diversas causas infecciosas, autoinmunes, sin encontrar en muchos casos causa aparente, se acompaña de inflamación meníngea o de la médula espinal. La variante más usual es la encefalitis que se asocia con anticuerpos contra el receptor de N-metil-Daspartato (NMDA) 1.
En los últimos años el número de casos de esta patología ha ido incrementado. “En un estudio realizado en California entre el 2007 y el 2011 se evidenció que la encefalitis autoinmune con receptores anti-NMDA fue 4 veces más prevalente que la encefalitis por virus del herpes simple tipo 1 y por varicela zóster (VZV) en su cohorte de pacientes, y que en su mayoría se presentaba en pacientes jóvenes, con una edad media de 19 años”2.
La encefalitis autoinmune tiene una incidencia estimada de entre 3.5 y 7.4 casos por cada 100,000 personas al año. Afecta con mayor frecuencia a personas de mediana edad, siendo las mujeres las más afectadas en alrededor de un 80% de los casos. Puede originarse por una respuesta autoinmunitaria o como consecuencia de un proceso paraneoplásico. Se produce en pacientes que tienen teratomas ováricos, tumores testiculares, linfoma de Hodgkin o neuroblastoma. También puede aparecer tras infecciones por microorganismos como Mycoplasma pneumoniae, el virus de Epstein-Barr, el virus de la varicela zóster o el virus de la influenza3.
La regulación sináptica, el desarrollo de neuronas y la plasticidad cerebral está mediada por el receptor anti-NMDA; éste es un complejo formado por subunidades GluN1, GluN2 y GluN3, que actúa como receptor del glutamato en el cerebro. Cuando su actividad aumenta, puede causar crisis epilépticas, y su bloqueo tiene efecto anticonvulsivo, aunque puede generar síntomas psicóticos. La encefalitis anti-NMDA ocurre cuando el sistema inmunológico produce anticuerpos IgG dirigidos contra la subunidad GluN1 del receptor NMDA, generalmente en respuesta a infecciones o tumores, provocando su internalización y pérdida de función4.
La clínica en los pacientes es muy inespecífica, sin embargo; presentan alteraciones psiquiátricas, irritabilidad, convulsiones, cefaleas, trastornos del sueño y del movimiento, que progresan y pueden desarrollar hipoventilación, disautonomía, coma y muerte.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un paciente masculino de 17 años con antecedente de consumo semanal de alcohol desde los 15 años y aparente uso de cocaína. Acude al servicio de emergencias por un cuadro de tres semanas de evolución caracterizado por cambios conductuales, agresividad e irritabilidad sin causa aparente.
Es ingresado a Hospital de tercer nivel por presentar crisis convulsiva tónico-clónica generalizada Se realizan exámenes toxicológicos que evidencian consumo de antidepresivos tricíclicos. Se solicita interconsulta con el servicio de Psiquiatría, donde se diagnostica trastorno psicótico con trastorno depresivo, iniciándose tratamiento con haloperidol y midazolam.
Se realiza tomografía computarizada (TC) de cráneo, observándose disminución de los surcos de la convexidad, hallazgo que puede corresponder a edema cerebral difuso (Figura 1).
Posteriormente, el paciente presenta un status epiléptico que no cede a pesar del tratamiento, por lo que es ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con ventilación mecánica asistida para neuroprotección. Se sospecha encefalitis autoinmune, descartándose infección del sistema nervioso central mediante FilmArray con resultado negativo.
Una resonancia magnética (RM) cerebral muestra una zona de hiperintensidad de señal en secuencias T2 y FLAIR en el lóbulo temporal derecho, específicamente en el hipocampo, con restricción a la difusión confinada a la región córtico-subcortical, lo que sugiere edema citotóxico de probable origen inflamatorio (Figura 2 y 3). Además, se identifica un quiste aracnoideo en la fosa media izquierda, que mide 3.2 x 1.5 cm.
Los exámenes de laboratorio revelan: leucocitos 10.77 x10³/µL, hemoglobina 11.8 g/dL, hematocrito 35.6%, linfocitos 0.75 x10³/µL, neutrófilos 9.45 x10³/µL, plaquetas 272,000/µL, y glucosa 207 mg/dL. En el análisis de líquido cefalorraquídeo se observa pleocitosis sin consumo de glucosa ni presencia de bacterias o levaduras.
El electroencefalograma (EEG) muestra un trazado anormal con actividad lenta generalizada que no se modifica con maniobras de activación, hallazgo compatible con encefalopatía moderada.
Se inicia tratamiento con metilprednisolona, y tras cinco días sin evidenciar nuevas crisis convulsivas, se realiza el retiro progresivo de la sedación. El paciente permanece en tratamiento con fenitoína, levetiracetam, lamotrigina y clonazepam. La escala APE² para encefalitis autoinmune arroja un puntaje de 6.
Al evidenciar el estancamiento clínico del paciente, se inicia tratamiento con plasmaféresis, observándose una mejoría significativa. El paciente se mantiene vigil, con un puntaje de Glasgow de 8T/15. Realizan panel cualitativo para encefalitis autoinmune que muestra positividad para anticuerpos anti-NMDA; los resultados para AMPA R1/R2, CASPR2, LGI1, GABA B1/B2 y DPPX son negativos.
A pesar del retiro de la sedación, el paciente presenta nuevo deterioro neurológico con recurrencia de crisis tónico-clónicas generalizadas. El Electroencefalograma muestra actividad lenta generalizada de predominio anterior, sin respuesta a maniobras de activación. Ante este cuadro, se inicia una segunda línea de tratamiento con ciclofosfamida y pulsos de corticoides, observándose mejoría neurológica. Sin embargo, el paciente desarrolla un cuadro infeccioso secundario a traqueobronquitis por Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) y Acinetobacter baumannii complex, además de infección urinaria por Klebsiella pneumoniae BLEE y KPC, iniciándose tratamiento antibiótico específico. Se realiza una segunda resonancia magnética posterior y se observa que aún persiste una discreta zona de hiperintensidad de señal en secuencias T2 y FLAIR en el lóbulo temporal derecho, sin restricción a la difusión.
Tras superar el cuadro infeccioso, recibe un segundo ciclo de ciclofosfamida y pulsos de corticoides, mostrando un repunte neurológico con una puntuación de Glasgow de 12T/15 y sin nuevas crisis convulsivas. Permanece hospitalizado durante un mes y posteriormente es dado de alta con planificación de ingresos ambulatorios para continuar con la administración de ciclofosfamida.
DISCUSIÓN
La encefalitis por anticuerpos contra el receptor NMDA es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, que tiene un origen autoinmune, asociado o no a la presencia de neoplasias4.
La sintomatología clínica suele presentarse de forma subaguda y es predominantemente neuropsiquiátrica, esto provoca que la mayoría de los pacientes inicialmente sean valorados por el servicio de psiquiatría.
Sin embargo, el cuadro clínico puede iniciar con síntomas iniciales a una infección viral, como cefalea y fiebre, y progresar posteriormente con alteraciones psiquiátricas incluyendo delirios, alucinaciones, agitación, convulsiones y dificultad respiratoria. Esta evolución puede llevar a que los pacientes requieren ventilación mecánica y manejo prolongado en unidades de cuidados intensivos (UCI)5.
El diagnóstico definitivo se establece mediante la detección de anticuerpos contra los receptores NMDA en líquido cefalorraquídeo y/o suero. El electroencefalograma suele evidenciar una actividad lenta y desorganizada, predominantemente en frecuencias delta o theta. La resonancia magnética es el estudio de imagen que permite correlacionar los hallazgos clínicos con alteraciones anatómicas; sin embargo, solo evidencia anormalidades en aproximadamente el 35% al 50% de los casos. Cuando hay hallazgos, suelen observarse hiperintensidades en regiones corticales o subcorticales en las secuencias T2 o FLAIR en el lóbulo temporal medio. También pueden observarse focos puntiformes hiperintensos en región cortical frontal, parietal, insular o ganglios de la base6.
La tomografía por emisión de positrones (PET) es útil en el diagnóstico de encefalitis, ya que permite identificar el gradiente fronto-occipital del metabolismo cerebral de la glucosa caracterizado por hipometabolismo en las regiones occipitales e hipermetabolismo en zonas subcorticales fronto-límbico y parietal. No obstante, se recomienda complementar con otras técnicas de imagen para descartar la presencia de neoplasias que pueden desencadenar la aparición de la enfermedad3.
El tratamiento incluye la resección del tumor en caso de existir una patología tumoral. Para el control de la respuesta inmune, se utilizan pulsos de corticoides, inmunoglobulinas intravenosas y plasmaféresis. La segunda línea de tratamiento consiste en la inmunosupresión, usando rituximab o ciclofosfamida durante un año, y está indicada generalmente en paciente sin patología tumoral6.
Presentamos el caso de un paciente masculino de 17 años con antecedentes de consumo de psicoactivas, quien desarrolló un cuadro de encefalitis anti- NMDA caracterizado por una evolución clínica tórpida. Inicialmente manifiesta síntomas neuropsiquiátricos lo que motivó a un abordaje psiquiátrico. Sin embargo; la progresión de la enfermedad condujo al manejo por la Unidad de cuidados intensivos.
El contexto clínico, y los hallazgos en neuroimagen y neurofisiología contribuyeron de manera determinante en la sospecha del diagnóstico.
La resonancia magnética evidenció hallazgos compatibles con inflamación en el lóbulo temporal derecho, mientras que el electroencefalograma reveló una encefalopatía moderada sin respuesta a las maniobras de activación, que son hallazgos concordantes con la literatura. El diagnóstico definitivo se realizó mediante el panel de anticuerpos con positividad para NMDA en líquido cefalorraquídeo.
El manejo inicial incluyó corticoides y plasmaféresis, sin embargo; ante la persistencia del deterioro neurológico y las crisis convulsivas se realiza el tratamiento con ciclofosfamida, que permitió al paciente lograr una mejoría clínica significativa.
Es así que se enfatiza en la importancia de un enfoque integral en la valoración y el manejo de la encefalitis autoinmune, especialmente en pacientes jóvenes que debutan con trastornos neuropsiquiátricos. A pesar de que la resonancia magnética de cerebro no muestra alteraciones en todos los casos, es importante destacar como herramienta clave para orientar al diagnóstico, como en el caso del paciente puesto que nos brinda un indicio para confirmar la sospecha clínica.
CONCLUSIONES
La encefalitis autoinmune por anticuerpos contra el receptor NMDA es un síndrome complejo de deterioro progresivo que produce largas estancias en las Unidades de cuidados intensivos, para el personal de salud se convierte en un diagnóstico desafiante debido a su presentación clínica inicial con sintomatología neuropsiquiátrica.
La importancia de un manejo integral que incluye la neuroimagen, neurofisiología y análisis de anticuerpos específicos es crucial para identificar la enfermedad y brindar el tratamiento oportuno. El manejo temprano y el tratamiento adecuado pueden mejorar significativamente el pronóstico neurológico y evitando la discapacidad o la muerte.
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ANEXOS
Figura 1. Tomografía computarizada (TC) de cráneo, observándose disminución de los surcos de la convexidad, hallazgo que puede corresponder a edema cerebral difuso.
Figura 2.-Una resonancia magnética (RM) cerebral muestra una zona de hiperintensidad de señal en secuencias T2 y FLAIR en el lóbulo temporal derecho, específicamente en el hipocampo. Además, se identifica un quiste aracnoideo en la fosa media izquierda, que mide 3.2 x 1.5 cm.
Figura 3.- Restricción a la difusión confinada a la región córtico-subcortical, lo que sugiere edema citotóxico de probable origen inflamatorio.
Figura 4 y 5.- Resonancia magnética (RM) cerebral post tratamiento disminución en la híper intensidad de señal en secuencias T2 y FLAIR en el lóbulo temporal derecho, específicamente en el hipocampo sin restricción a la difusión.
Figura 5
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