AUTORES
- Paola Navarro Lago. F.E.A. Anestesiología. Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España.
- Antonio M. Martín Rubio. F.E.A. Anestesiología. Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España.
- Jesús Medrano Pérez. F.E.A. anestesiología. Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España.
- Héctor Miguel Alcalde. F.E.A. Anestesiología. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria, España.
- Alexander Babara. Médico de Familia. Área de Salud de Tudela, Tudela, Navarra, España.
- Patricia Orta Martínez. Médico. Universidad Pública de Navarra. Pamplona, España.
RESUMEN
El uso de los opioides intratecales proporciona una analgesia postoperatoria satisfactoria y se estima que son efectivos en el control agudo del dolor en las primeras 24 horas después de la cirugía. Presentamos un caso de retraso en el despertar postanestésico relacionado con esta técnica.
PALABRAS CLAVE
Morfina intratecal, depresión respiratoria, dolor postoperatorio.
ABSTRACT
Intrathecal opioids provide a quite satisfactory postoperative analgesia, and it is estimated that they are effective in controlling acute pain within the first 24 hours after surgery. We report a case of delayed recovery from anesthesia related to this technique.
KEY WORDS
Intrathecal morphine, respiratory depression, postoperative pain.
INTRODUCCIÓN
El uso de la morfina intratecal a dosis bajas (inferiores a 300 microgramos) es una técnica aceptada para el manejo del dolor postoperatorio en una gran variedad de cirugías con índices bajos de depresión respiratoria1.
Se han descrito una serie de factores de riesgo para la depresión respiratoria secundaria a la administración de opioides intratecales como son, entre otras: la dosis administrada, los antecedentes de enfermedad respiratoria, la obesidad, la edad avanzada y el tratamiento asociado con los opioides intravenosos. Se revisan las posibles causas que condujeron al retraso en el despertar de la paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 74 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo 2, obesidad y episodio de insuficiencia cardiorrespiratoria. Había sido intervenida de colecistectomía y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Se le indica una cirugía por presentar un adenocarcinoma de recto mediante una resección anterior baja con ileostomía. Previamente se le había administrado quimioterapia y radioterapia neoadyuvantes.
Antes de la inducción de la anestesia general se le administró 200 microgramos de cloruro mórfico por vía intratecal como una estrategia analgésica para el intra y el postoperatorio. En la inducción anestésica únicamente se le administraron 200 microgramos de fentanilo, cómo únicos opiáceos intravenosos en toda la intervención, que se intentó realizar mediante cirugía laparoscópica, aunque se precisó la reconversión a cirugía abierta después de una hora de intervención quirúrgica. La paciente permaneció en la posición de Trendelemburg durante todo el tiempo de la intervención quirúrgica, cuya duración fue de siete horas y que transcurrió sin incidentes. Se mantuvo la estabilidad hemodinámica y respiratoria en todo momento. Una vez finalizada pasó a la Unidad de Reanimación y Cuidados Especiales (URCE) sedoanalgesiada y con intubación orotraqueal. La analgesia postoperatoria se completó con los analgésicos periféricos y no se utilizaron opioides intravenosos.
Después de una estancia de tres horas en la URCE y de suspender la sedoanalgesia, se observa que la paciente no recupera el nivel de conciencia y no hace ningún tipo de intento respiratorio, por lo que, con el fin de descartar una causa estructural, se realiza un TC cerebral que resulta normal. La analítica completa realizada era normal y la paciente estaba apirética, descartándose también la existencia de causas metabólicas e infecciosas.
Ante la sospecha de que presentara una depresión respiratoria secundaria a la morfina intratecal se le administraron 1,5 mg de naloxona, despertando transitoriamente la paciente, pero volviendo a disminuir su nivel de conciencia pasados unos minutos. Una vez confirmado el diagnóstico, la paciente permaneció con la intubación orotraqueal hasta la mañana siguiente, cuando pudo extubarse. Posteriormente permaneció asintomática, sin dolor, con una hemodinámica, oxigenación y ventilación adecuadas. Fue dada de alta y derivada a la planta a las 48 horas del ingreso en la URCE.
DISCUSIÓN
La administración intratecal de opioides es una técnica analgésica atractiva puesto que proporciona una analgesia postoperatoria de larga duración. Es un procedimiento simple, rápido y con un riesgo relativamente bajo de fallos o complicaciones. La morfina es menos lipofílica que otros opioides, por lo que permanece más tiempo en el líquido cefalorraquídeo, proporcionando una analgesia de mayor duración pudiendo alcanzar una difusión rostral tras un periodo más largo que otros opioides, con la consiguiente depresión respiratoria tardía2.
Los opioides administrados a nivel epidural o intratecal actúan sobre los receptores ubicados en el asta dorsal medular (láminas I, II y V) inhibiendo la liberación de los neurotransmisores excitatorios de la nocicepción. Por otra parte, se sabe que la depresión respiratoria producida por los opioides administrados por vía sistémica se debe a la inhibición selectiva que estos fármacos realizan en los receptores de neurokinina-1 situados en las neuronas del complejo pre-Bötzinger, localizado en la zona bulbar del troncoencéfalo3.
La depresión respiratoria inducida por la morfina intratecal aparece entre las 3,5 y 12 horas después de la inyección, con un pico a las 6 horas. Sin embargo, esta complicación tiene una naturaleza impredecible, puesto que se han informado casos con la administración de una dosis de 300 microgramos, dosis considerada tradicionalmente como baja. Actualmente se considera que la dosis ideal oscila entre 75 y 150 microgramos, aunque esto puede variar en función del paciente y de la cirugía que se realice.
La frecuencia de la depresión respiratoria asociada al uso de morfina intradural es muy variable y aumenta con la dosis administrada. Así, las dosis altas (mayores a 300 microgramos) pueden producir hasta un 9% de depresión respiratoria1,4,5. En la literatura se han descrito los distintos factores de riesgo para la producción de depresión respiratoria asociada al uso de mórficos intratecales (Tabla 1)3.
En el caso descrito, la cirugía era prolongada y la paciente tenía un elevado riesgo perioperatorio, por ello se reservó una cama en la URCE, para realizar cuidados intermedios, antes de su paso a planta y ante la posibilidad de depresión respiratoria.
Entre los factores contribuyentes a la depresión respiratoria en esta paciente figuran la edad relativamente avanzada, la obesidad y el antecedente de insuficiencia cardiorrespiratoria. Por otra parte, también influyó la postura en Trendelemburg durante tantas horas, junto al incremento de la presión en el espacio intratecal producido por el neumoperioneo que se produjo en la primera hora de cirugía laparoscópica. Estos dos factores comentados habrían favorecido la migración rostral del fármaco, que al ser menos liposoluble que otros mórfico se fija menos a los tejidos adyacentes al lugar de administración.
CONCLUSIÓN
La morfina intratecal es una técnica anestésica aceptada para el control del dolor postoperatorio en algunos tipos de cirugía. Sin embargo, debemos tener siempre en cuenta la posibilidad de la aparición de una depresión respiratoria tardía y estar preparados por si ocurre.
BIBLIOGRAFÍA
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- Ko S, Goldstein DH, Van Den Kerkhof EG. Definitions of respiratory depression with intrathecal morphine postoperative analgesia: a review of the literature. Can J Anesth. 2003;50:679-88.
Tabla 1. Factores de riesgo para la depresión respiratoria asociada al uso de mórficos.
