Síndrome antifosfolípido obstétrico y enfermería

AUTORES

1. Silvia Pérez Ortiz. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Laura Murillo Eito. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Isabel Shengyin de la Parra Colom. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Aragón, España.
4. Zhasmina Ivanova Ivanova. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Alba Moliner Gil. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos como la anticardiolipina, anticoagulante lúpico y anti-β2-glicoproteina-1 que favorecen la trombosis y las complicaciones obstétricas. El 15% de las mujeres con abortos frecuentes tienen este síndrome. Su etiología es multifactorial, incluye factores genéticos, autoinmunes, ambientales e infecciosos. Tiene síntomas como el aborto recurrente, la preeclampsia, eclampsia y la restricción del crecimiento fetal lo que puede llegar a causar la muerte fetal. La fisiopatología puede explicar estos síntomas ya que se produce la unión de los anticuerpos a trofoblasto y endotelio placentario, activación del complemento, estrés oxidativo. El diagnostico se puede realizar mediante los criterios de Sídney el cual combina los hallazgos clínicos con la presencia de anticuerpos lo cual permite identificar los fenotipos obstétricos del síndrome. El tratamiento incluye la aspirina a baja dosis desde la preconcepción y la heparina de bajo peso molecular desde la confirmación del embarazo aumentando el éxito de embarazo hasta el 80%. La enfermería desempeña un papel fundamental mediante la educación, apoyo emocional y fomento del autocuidado, lo que mejora la adherencia al tratamiento y el pronóstico obstétrico.

PALABRAS CLAVE

Síndrome antifosfolípido, embarazo, enfermería.

ABSTRACT

Antiphospholipid syndrome is an autoimmune disease characterized by the presence of antiphospholipid antibodies such as anticardiolipin, lupus anticoagulant and anti-β2-glycoprotein-1, which promote thrombosis and obstetric complications. Fifteen per cent of women with frequent miscarriages have this syndrome. Its etiology is multifactorial, including genetic, autoimmune, environmental, and infectious factors. Symptoms include recurrent miscarriage, pre-eclampsia, eclampsia, and fetal growth restriction, which can lead to fetal death. Pathophysiology can explain these symptoms, as antibodies bind to the trophoblast and placental endothelium, complement activation occurs, and oxidative stress develops. Diagnosis can be made using the Sydney criteria, which combine clinical findings with the presence of antibodies, allowing the obstetric phenotypes of the syndrome to be identified. Treatment includes low-dose aspirin from preconception and low molecular weight heparin from confirmation of pregnancy, increasing pregnancy success to 80%. Nursing plays a fundamental role through education, emotional support, and promotion of self-care, which improves treatment adherence and obstetric prognosis.

KEY WORDS

Antiphospholipid syndrome, pregnancy, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad que afecta al sistema inmunitario y que resulta en una patología tromboinflamatoria¹. Está caracterizada por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos entre los que destacan la anticardiolipina, el anticoagulante lúpico y el anti-β2-glicoproteina-1^2,3. Estos anticuerpos favorecen significativamente a la hipercoagulabilidad produciendo trombosis y complicaciones en el embarazo⁴. Además, afecta a un 0,5% de la población mundial, lo que resulta una cantidad elevada de personas.

La importancia del tema es notable puesto que como ya he dicho antes las mujeres en edad fértil que tienen SAF además de poder tener los síntomas trombóticos puede afectar a su capacidad reproductiva, dificultando la posibilidad de tener un hijo. Ya que este síndrome puede aumentar la probabilidad de aborto, preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y hasta la muerte fetal⁴. El éxito de gestaciones en este tipo de pacientes sin tratamiento es de solo el 20%⁴ en cambio con tratamiento puede llegar hasta a un 70-80%⁵.

El impacto que genera tanto al estado físico como psicológico de la paciente demuestra que hay que estudiar el tema de forma integral y multidisciplinar para que estas personas puedan tener éxito en sus gestaciones y en su salud general.

Definición:

El síndrome antifosfolípido obstétrico (SAFO) es una patología autoinmune sistémica adquirida que se caracteriza por sus eventos trombóticos, complicaciones en el embarazo y la presencia de los anticuerpos antifosfolípidos dichos con anterioridad. La descripción del SAF se hizo en el 1983 donde se descubrió su forma adquirida de trombofilia autoinmune, y más tarde su papel en la morbilidad materno-fetal^1,3. El síndrome antifosfolípido obstétrico se diferencia del SAF clásico puesto que solo presenta sus síntomas asociados a la obstetricia, es decir, que no tiene eventos trombóticos previos⁶. Aunque en la población general lo tienen el 0,5%, en las mujeres con abortos recurrentes la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos llega al 15%⁷.

La etiología que deriva en el SAFO no es única, sino que es multifactorial como la gran mayoría de enfermedades autoinmunes. Involucra distintos factores como: los factores autoinmunes que serían los principales causantes de la patología, con los anticuerpos que ya he comentado; los factores genéticos ya que ciertas variaciones en los genes afectan al sistema del complemento y aumentan la susceptibilidad a desarrollar anticuerpos antifosfolípidos que producen las complicaciones placentarias; los factores ambientales que engloban las infecciones víricas (virus de Epstein-Barr) o bacterianas y la exposición a medicamentos y por ultimo puede ser secundaria a la predisposición que tiene el cuerpo a tener otra enfermedad autoinmune cuando ya tienes una, en este caso la combinación más común sería la asociada al lupus eritematoso sistémico⁸.

La fisiopatología del síndrome se basa principalmente en la acción de los anticuerpos antifosfolípidos en la función de la placenta y la coagulación de la madre. Estos anticuerpos se unen a los receptores de los trofoblastos y el endotelio placentario lo que hace que se active el estrés oxidativo, la apoptosis y se reduzca el flujo placentario además de generar un estado procoagulante sistémico y local. Además, al activar el complemento y aumentar la inflamación aparece daño tisular y trombosis. También producen fibrinolisis placentaria, afectado a los receptores del trofoblasto. Por lo tanto, conjuntamente todos estos mecanismos de acción explican la perdida fetal y las complicaciones obstétricas del SAFO⁹.

Manifestaciones durante el embarazo

Las manifestaciones clínicas de SAFO son principalmente complicaciones durante el embarazo debido a la presencia de los anticuerpos antifosfolípidos. Principalmente aparecen en el primer trimestre con la perdida gestacional recurrente temprana (abortos espontáneos antes de las 10 semanas) pero también hay complicaciones en el resto del embarazo con la perdida gestacional tardía (la muerte fetal se produce a partir de las 10 semanas). Así mismo, puede aumentar las probabilidades de tener hipertensión en el embarazo, resultando en preeclampsia grave, eclampsia o insuficiencia placentaria⁴. También hay frecuentes restricciones en la perfusión placentaria provocando una restricción del crecimiento intrauterino y la muerte fetal. Estas serían las manifestaciones clínicas clásicas, pero se han descrito otras manifestaciones que no cumplen los criterios normales. Algunas de estas podrían ser la infertilidad, los fallos en la implantación, la prematuridad y hasta complicaciones neonatales¹⁰.

Diagnostico en el contexto obstétrico

Este síndrome se fundamenta en los criterios Sídney. Estos requieren la presencia de las manifestaciones clínicas clásicas (abortos recurrentes, muerte fetal, parto prematuro, preeclampsia…) además de anticuerpos antifosfolípidos clásicos positivos de forma persistente^2,10.

Existen distintos fenotipos: el fenotipo de perdida temprana la cual se reconoce con los abortos recurrentes tempranos, el fenotipo placentario tardío donde se encuentran las pacientes con síntomas como la muerte fetal, el crecimiento fetal restringido, la preeclampsia y partos pretérmino¹¹, y por último existe un fenotipo seronegativo, pero con los síntomas descritos¹⁰.

Tratamiento y manejo

El tratamiento comienza en la planificación del embarazo, instaurando aspirina a baja dosis desde la preconcepción y añadiendo la heparina de bajo peso molecular cuando se confirma el embarazo intrauterino^2,5. Este tratamiento ha demostrado mejora de la tasa de recién nacido con un 70-80% de éxito en el embarazo¹². En el caso de pacientes con partos pretérmino por insuficiencia útero-placentaria pero sin muerte fetal se puede utilizar únicamente la aspirina ya los artículos no han evidenciado que sea beneficiosa la heparina¹³. Tras el parto se recomienda seguir con el tratamiento durante 6 semanas¹⁰.

Las mujeres con síndrome antifosfolípido obstétrico refractario a pesar del tratamiento pueden tener complicaciones y según se ha visto en guías y revisiones recientes incluyen la adición de la hidroxicloroquina al tratamiento habitual ya que se ha demostrado que tiene un efecto positivo en la tasa de existo de embarazo y es segura tanto en el embarazo como en la lactancia^10,14. Por otra parte, se puede añadir otro tipo de fármacos como la prednisona a bajas dosis, además de inmunoglobulinas intravenosas y en casos donde puede haber brotes en cuanto a las enfermedades autoinmunes asociadas se pueden utilizar el anti-TNF, pravastatina o eculizumab como terapias de rescate¹⁰.

Papel de enfermería:

El papel de la enfermería en estos pacientes resulta fundamental, puesto que integra la atención clínica con el autocuidado. A través de la teoría de autocuidado de Orem enfermería puede ayudar a las embarazadas con SAF fomentado las habilidades de autocuidados. Es fundamental la integración del apoyo emocional, educación para la salud y acompañamiento familiar, fomentando la dependencia en cuanto al tratamiento. De esta manera la calidad de vida mejora, incrementa la adherencia al tratamiento y favorece un mejor pronostico tanto en el bienestar general como en las gestaciones¹⁵.

CONCLUSIONES

1. El síndrome antifosfolípido obstétrico es una enfermedad autoinmune compleja que impacta a la salud materna, psicológica y la viabilidad del embarazo.
2. El tratamiento normalmente elegido es el que incluye tanto la aspirina a baja dosis como la heparina de bajo peso molecular el cual transforma el pronóstico, elevando la tasa de éxito gestacional hasta un 80%. Y por otra parte la adición de nuevas alternativas como la hidroxicloroquina y otras terapias inmunomoduladoras ofrecen nuevos resultados exitosos en cuanto a los casos más difíciles.
3. El manejo de este síndrome requiere un abordaje multidisciplinar en el que la enfermería desempeña un papel fundamental en el que no solo aborda la atención clínica sino la educación y el fomento del autocuidado.

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