Taponamiento cardiaco de origen vírico

AUTORES

1. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Mario Martínez Fleta. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Alejandra Ruiz Colodrero. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El taponamiento cardíaco es una emergencia clínica caracterizada por la acumulación de líquido en el espacio pericárdico, lo que genera compresión cardíaca e insuficiencia del llenado diastólico. Este proceso es progresivo hasta que un determinado estímulo eleva bruscamente la presión intrapericárdica. Clínicamente, puede cursar con disnea, dolor torácico, taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular y pulso paradójico, constityendo estas tres últimas la tríada de Beck, lo que indica mayor gravedad. Las causas principales son neoplasias, pericarditis infecciosa, complicaciones postquirúrgicas, enfermedades autoinmunes, insuficiencia renal, traumatismos y anticoagulación excesiva, siendo la disección aórtica una entidad de alto riesgo vital.

El diagnóstico se basa en la ecocardiografía, que muestra colapso de cavidades derechas, dilatación de la vena cava inferior y variaciones respiratorias exageradas en los flujos valvulares. El ECG puede evidenciar bajos voltajes y alternancia eléctrica, y la radiografía de tórax muestra cardiomegalia. Otras pruebas como TC y RM ayudan en el diagnóstico etiológico. Siendo necesario, además, el análisis del líquido pericárdico.

El tratamiento de elección es la pericardiocentesis guiada por imagen, indicada de urgencia en casos hemodinámicamente inestables. La pericardiectomía quirúrgica está reservada para complicaciones específicas o recurrencias. El tratamiento de la causa subyacente es fundamental; en pericarditis viral, se recomienda antiinflamatorios y colchicina para prevenir recurrencias.

PALABRAS CLAVE

Taponamiento cardíaco, pericarditis, derrame pericárdico, pericardiocentesis, ecocardiografía.

ABSTRACT

Cardiac tamponade is a clinical emergency characterized by the accumulation of fluid in pericardial space, causing cardiac compression and impaired diastolic filling. This process progresses until a certain volume abruptly elevates intrapericardial pressure. Clinically, it may present with dyspnea, chest pain, tachycardia, hypotension, jugular vein engorgement, and pulsus paradoxus, the latter three constituting Beck’s triad, indicating greater severity. The main causes are neoplasia, infectious pericarditis, postsurgical complications, autoimmune diseases, kidney failure, trauma, and excessive anticoagulation, with aortic dissection being a life-threatening condition.

Diagnosis is based on echocardiography, which shows right-sided collapse, dilation of the inferior vena cava, and exaggerated respiratory variations in valvular flow. The ECG may show low voltages and electrical alternations, while chest X-ray reveals cardiomegaly. Other imaging studies such as CT and MRI aid in etiological diagnosis. Additionally, pericardial fluid analysis is also required.

The treatment of choice is image-guided pericardiocentesis, which is indicated urgently in hemodynamically unstable patients. Surgical pericardiectomy is reserved for specific complications or recurrences. Etiological treatment is essential; besides, in viral pericarditis, anti-inflammatory drugs and colchicine are recommended to prevent recurrences.

KEY WORDS

Cardiac taponade, pericarditis, pericardial effusion, pericardiocentesis, echocardiography.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 65 años, antecedentes de HTA, DLP, DM tipo 2, Ca ductal infiltrante de mama izquierda en 2009 que requirió cuadrantectomía y vaciamiento axilar izquierdo, con QT+RT adyuvante que fue curativo. IQ apendicectomía, colecistectomía, prótesis total de rodilla izquierda.

Acude a consulta refiriendo disnea de mínimos esfuerzos de 2-3 días de evolución, y cierta opresión centrotorácica que ha ido mejorando progresivamente. No síncope, no palpitaciones. No ortopnea. Clínica catarral días previos, afebril en todo momento.

EF TA 130/80, glucemia 208. AC tonos cardiacos rítmicos, apagados, no soplos. AP normoventilación. Abdomen blando depresible, hepatomegalia de un través, levemente dolorosa. EEII edemas con leve fóvea.

ECG ritmo sinusal a 103 lpm, bajos voltajes, PR y QRS normales, leves alteraciones difusas en la repolarización inespecíficas. No se dispone de ECG previos.

Se deriva a urgencias, donde realizan Rx tórax: voluminosa cardiomegalia, edema intersticial, mínimo derrame pleural bilateral, y AS con proBNP y troponinas normales, Hormonas tiroideas, función renal y hepática sin alteraciones, hemograma normal.

Se contacta con cardiología, realiza ecocardioscopia objetivando derrame pericárdico severo con signos clínicos (fallo derecho) y ecocardiográficos de compromiso hemodinámico.

La paciente ingresa en planta para Pericardiocentesis diagnóstica y valoración de actitud terapéutica. Durante el mismo se realiza TC toraco abdominal, con derrame pericárdico de 12 mm, y realce de hojas pericárdicas asociado, cardiomegalia global, dilatación del tronco de arteria pulmonar (35mm), derrame pleural bilateral leve. Se realiza pericardiocentesis vía subxifoidea con salida de líquido hemático, un total de 1700 mL, con ecocardiograma de control sin presencia de derrame pericárdico al alta. Se realiza estudio del líquido pericárdico, sin objetivar células malignas en citología, quantiferón negativo, cultivo negativo, con FR levemente positivo, y AC anti-RO52 positivos, siendo estos últimos también positivos en suero.

Ante estos hallazgos se considera que la etiología vírica es la más probable, tras descartar otras posibles causas, en relación con posible cuadro de infección de vías altas los días previos.

Como complicación, sufre trombosis venosa en vena basílica proximal y vena axilar derechas, a nivel de PICC, que se retira, con mejoría sintomática, pero requiere inicio de anticoagulación.

Se procede al alta y seguimiento en consultas de cardiología, con furosemida 40 mg 1 cp en desayuno, bisoprolol 2.5 mg en desayuno, colchicina 1 comprimido en desayuno hasta revisión por cardiología.

DISCUSIÓN

El taponamiento cardíaco es una condición clínica potencialmente letal caracterizada por la acumulación de líquido en el espacio pericárdico a una velocidad o volumen que excede la capacidad del pericardio para adaptarse, resultando en una compresión del corazón e insuficiencia en el llenado diastólico¹. Anteriormente se creía que era «todo o nada», pero recientemente se ha comprobado que se trata de un proceso continuo progresivo, donde un aumento progresivo de líquido no se correlaciona con aumento de presión intrapericárdica hasta que no se alcanza un volumen crítico a partir del cual la presión asciende de forma brusca².

Clínicamente puede producir disnea, dolor torácico, síncope, hipotensión, taquicardia, ingurgitación yugular, ruidos cardíacos apagados. Podemos encontrar, además, pulso arterial paradójico (descenso de la TA sistólica >10 mmHg durante la inspiración) y hepatomegalia. En casos graves, puede aparecer hipotensión, ingurgitación yugular y shock (tríada de Beck)^1,3,4.

Las causas más frecuentes son la neoplásica (primarias o metastásicas), pericarditis infecciosa (viral, bacteriana o tuberculosa), complicaciones postquirúrgicas, enfermedades autoinmunes (como el LES), enfermedad renal crónica (sobre todo antes de la terapia de reemplazo renal o tras las 8 primeras semanas de la diálisis), traumáticas y anticoagulación excesiva. Una de las causas de riesgo vital por taponamiento cardiaco es la disección aórtica^1,4,5.

Como pruebas diagnósticas podemos encontrar^1,2,4:

• ECG: en el que objetivaremos bajos voltajes, alternancia eléctrica.
• Ecocardiografía: es la prueba de elección y permite observar el colapso de cavidades derechas, dilatación de vena cava inferior y el derrame.
• Radiografía de tórax: veremos cardiomegalia por el derrame pericárdico
• TAC y RM cardiaca: pueden ser útiles para la evaluación del tamaño cardiaco y diagnóstico etiológico, especialmente si existen masas tumorales o adenopatías. Así mismo, la RM podría ser útil para diferenciar entre trasudado, exudado poco denso, y hemopericardio.
• Análisis del líquido pericárdico (hematocrito, proteínas, ADA, citología, cultivo, bacilo de Koch, y PCR ante sospecha de tuberculosis).

Signos ecocardiográficos de taponamiento cardiaco^2,4:

• Cambios respiratorios recíprocos anormales en las dimensiones ventriculares durante el ciclo respiratorio.
• Colapso de aurícula y ventrículo derechos.
• Colapso de cavidades izquierdas.
• Dilatación de la vena cava inferior con ausencia de variaciones respiratorias.
• Variaciones respiratorias exageradas en los flujos mitral, aórtico y tricuspídeo.

Cabe destacar que el colapso de cavidades derechas y los cambios respiratorios exagerados de los flujos mitral y tricuspídeo, tienen un valor predictivo positivo muy alto para el diagnóstico de taponamiento, así mismo, tienen un alto valor predictivo negativo, de forma que su ausencia debe hacernos plantear otros diagnósticos^2,3.

TRATAMIENTO^1,4,6,7:

El tratamiento de elección es la pericardiocentesis vía subxifoidea o intercostal, y se debe realizar en unas 12-24h en pacientes estables hemodinámicamente, guiado mediante ecografía o fluoroscopia. La pericaridectomía quirúrgica está indicada en pacientes con hemopericardio por disección de aorta tipo A, ruptura ventricular en IAM, causa traumática o infecciosa, múltiples recurrencias, causas malignas, y en casos en los que no es suficiente la pericardiocentesis.

Además del tratamiento de la causa subyacente (antiinflamatorios, antibiótico, antineoplásticos…). En casos de pericarditis de etiología vírica, el tratamiento antiinflamatorio combinado con colchicina ha demostrado reducir la tasa de recurrencias y aumentar el tiempo entre recurrencias.

CONCLUSIÓN

El taponamiento cardíaco de origen viral es infrecuente pero potencialmente fatal si no se diagnostica y trata rápidamente. La ecocardiografía es clave para su diagnóstico, y la pericardiocentesis continúa siendo el tratamiento de elección en casos agudos. El tratamiento antiinflamatorio posterior es fundamental para prevenir recurrencias¹.

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