Diagnóstico diferencial entre migraña con aura y accidente cerebrovascular en pacientes con riesgo vascular

AUTORES

1. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
2. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La migraña es una causa común de consulta médica, con una prevalencia significativa en la población adulta, especialmente en mujeres. Clínicamente, se caracteriza por cefalea pulsátil unilateral y síntomas acompañantes como náuseas y fotofobia, y en algunos casos, por aura neurológica transitoria. Este caso clínico presenta a un varón de 60 años con factores de riesgo cardiovascular que acudió a urgencias por cefalea hemicraneal acompañada de síntomas sensitivos y elevación de la presión arterial, planteando inicialmente la sospecha de un accidente cerebrovascular agudo. La evaluación clínica detallada, junto con pruebas de neuroimagen normales y la respuesta favorable al tratamiento sintomático, permitió confirmar el diagnóstico de crisis migrañosa. Este caso resalta la complejidad diagnóstica en situaciones donde la migraña con aura simula cuadros neurológicos graves, subrayando la importancia de una valoración integral para evitar diagnósticos erróneos y tratamientos innecesarios. Además, destaca la necesidad de un seguimiento adecuado y educación del paciente para el manejo óptimo de esta patología.

PALABRAS CLAVE

Migraña con aura, accidente cerebrovascular, crisis migrañosa.

ABSTRACT

Migraine is a common cause of medical consultation, with a significant prevalence in the adult population, especially among women. Clinically, it is characterized by unilateral pulsatile headache and accompanying symptoms such as nausea and photophobia, and in some cases, by transient neurological aura. This clinical case presents a 60-year-old male with cardiovascular risk factors who arrived at the emergency department with hemicranial headache accompanied by sensory symptoms and elevated blood pressure, initially raising suspicion of an acute cerebrovascular event. A thorough clinical evaluation, along with normal neuroimaging and a favorable response to symptomatic treatment, confirmed the diagnosis of a migraine attack. This case highlights the diagnostic complexity in situations where migraine with aura mimics serious neurological conditions, emphasizing the importance of comprehensive assessment to avoid misdiagnosis and unnecessary treatments. It also underscores the need for appropriate follow-up and patient education for optimal management of this condition.

KEY WORDS

Migraine with aura, cerebrovascular accident, migraine crisis.

INTRODUCCIÓN

La migraña representa una de las causas más frecuentes de consulta tanto en Atención Primaria como en los servicios de Neurología, debido a su elevada prevalencia y al impacto funcional que genera en quienes la padecen. La prevalencia de migraña en la población adulta española se sitúa en torno al 12.6%, siendo más frecuente en mujeres (17%) que en hombres (8%)¹.

Desde el punto de vista clínico, la migraña se manifiesta habitualmente como un dolor de cabeza de intensidad moderada a severa, de carácter pulsátil, unilateral y recurrente, que puede durar entre 4 y 72 horas. A menudo se acompaña de síntomas como náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. En algunos casos, se presenta con aura, un fenómeno neurológico transitorio que precede o acompaña al dolor, caracterizado por alteraciones visuales (escotomas, visión borrosa, luces centelleantes), déficits sensoriales (parestesias, hipoestesia) o síntomas abdominales como dolor epigástrico, náuseas intensas o incluso vómitos persistentes².

Este caso clínico pretende ilustrar la complejidad diagnóstica de la migraña, ya que en determinadas circunstancias puede simular cuadros neurológicos graves, como los accidentes cerebrovasculares (ACV). Esta dificultad radica en que algunas formas de migraña, especialmente la migraña con aura, pueden presentar síntomas neurológicos transitorios que incluyen alteraciones visuales, déficits sensitivos o disfasia, lo que puede generar una sospecha inicial de ictus isquémico, o hemorrágico si además se acompaña de factores de riesgo cardiovascular previos, un incremento marcado de la tensión arterial y afectación también nucal de la cefalea, como es en el caso que se expone a continuación.

La distinción entre migraña con aura y eventos isquémicos transitorios requiere de una evaluación clínica minuciosa, apoyada en la historia del paciente, la evolución temporal de los síntomas, pruebas de neuroimagen y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la superposición sintomática puede generar incertidumbre, especialmente en servicios de urgencias o en pacientes con migraña hemipléjica, una forma poco frecuente pero especialmente mimética de patología vascular.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 60 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, fumador de 20 cigarrillos al día desde hace 18 años y en estudio por sospecha de SAOS, sin historial de abuso de alcohol ni otros tóxicos conocido. No otras patologías conocidas. En tratamiento con IECAs, rosuvastatina 10mg y AINEs si precisa.

Acude a urgencias por cuadro de inestabilidad de una hora de evolución, con cortejo vegetativo. Tras el mismo, debutó con una cefalea hemicraneal derecha, irradiada a la región retroorbitaria y nucal ipsilateral. Al comienzo era de características opresivas, posteriormente se tornó punzante; acompañada de fotofobia y sonofobia. Además, asociaba clínica de entumecimiento y parestesias en hemifacies y brazo derecho.

Al inicio del cuadro, cifras tensionales superiores a 170/110, sin dolor torácico ni disnea ni oliguria asociadas. No presentaba otra sintomatología. Se administró captopril de 25 mg y se trasladó al hospital.

A su llegada al servicio de urgencias: Reducción de la HTA hasta cifras de HTA grado II. Glucemia, temperatura, saturación de oxígeno dentro de la normalidad. Con estado general conservado. Normocoloreado, normoperfundido. En la exploración neurológica se encontraba con Glasgow 15, consciente y orientado en las 3 esferas, sin rigidez de nuca ni déficits en la campimetría, y con pupilas isocóricas y normorectivas a la luz. Nominaba y repetía adecuadamente. No afasia ni disartria. No se objetivó afectación de los pares craneales ni déficits motores. Se detectó una disminución de sensibilidad en el hemicuerpo derecho. Presentaba Romberg negativo. No ataxia de la marcha. No dismetrías ni disdiadococinesia. En la auscultación cardiaca presentaba ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni extratonos y la auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.

La bioquímica (con función renal, perfil hepático…), el hemograma y la coagulación estaban dentro de la normalidad. El electrocardiograma y el TC cerebral urgente no devolvieron alteraciones de interés ni signos de patología aguda.

Se procedió a la normalización de las cifras de HTA y administración de fármacos antieméticos, presentando una buena evolución clínica posteriormente y desaparición de la sintomatología sensitiva a la reexploración. A continuación, el paciente ingresó a cargo del servicio de Neurología. Durante el ingreso en planta, no hubo cambios en la analítica de control. Se realizó una RMN cerebral y vascular cerebral, donde no hubo alteraciones morfológicas ni en la intensidad de la señal a nivel cerebral, cerebelosa ni del troncoencéfalo. El sistema ventricular y los espacios subaracnoideos presentaban un calibre y morfología normales. No se visualizaron tampoco anomalías en los vasos intracraneales. Se confirmó la sospecha diagnóstica de crisis migrañosa. La evolución fue favorable tras el alta hospitalaria, con un tratamiento basado en AINEs y triptanes.

DISCUSIÓN

El caso clínico presentado pone de manifiesto la complejidad diagnóstica que puede surgir ante una crisis de migraña con aura, especialmente cuando se acompaña de síntomas neurológicos focales y cifras tensionales elevadas. La superposición clínica con un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) obliga a realizar una evaluación exhaustiva y protocolizada, especialmente en el contexto de urgencias³.

Desde el punto de vista semiológico, la migraña con aura se caracteriza por síntomas visuales, sensitivos o del lenguaje que preceden o acompañan al dolor cefálico. Estos síntomas suelen desarrollarse de forma progresiva en minutos, a diferencia del inicio súbito típico del ictus. Además, el aura suele durar menos de 60 minutos, aunque en casos como la migraña hemipléjica o el aura prolongada, puede extenderse más allá, dificultando el diagnóstico^4-5.

Cabe destacar que la migraña con aura ha sido reconocida como un posible factor de riesgo para eventos cerebrovasculares, especialmente en mujeres jóvenes, fumadoras y usuarias de anticonceptivos orales. Aunque este paciente no cumplía todos estos criterios, sí presentaba factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipemia y tabaquismo, lo que incrementa la sospecha inicial de ACV⁶.

En este paciente, los factores de riesgo cardiovascular, la presencia de parestesias hemifaciales y braquiales, la cefalea intensa con irradiación nucal, el cortejo vegetativo generó inicialmente la sospecha de emergencia hipertensiva o de ictus hemorrágico. Por otro lado, la elevación marcada de la presión arterial en el momento de la crisis planteaba también la posibilidad de una emergencia hipertensiva, definida como una elevación aguda de la presión arterial (generalmente >180/120 mmHg) acompañada de daño agudo a órgano diana (neurológico, renal, cardíaco o visual)^7,8.

Sin embargo, la normalidad en la neuroimagen (TC y RMN cerebral y vascular), la buena respuesta al tratamiento sintomático y la resolución espontanea de los sintomas sensitivos descartaron el diagnóstico de accidente cerebrovascular agudo o de emergencia hipertensiva y apoyaron el diagnóstico de crisis migrañosa^7,8.

La cefalea intensa, la fotofobia, la afectación sensitiva y la irradiación nucal podrían sugerir compromiso neurológico, pero al tratarse de una crisis migrañosa, la hipertensión probablemente fue reactiva al dolor y al estrés fisiológico del episodio.

Este caso subraya la importancia de una valoración clínica minuciosa, que incluya antecedentes personales, características del aura, evolución temporal de los síntomas y pruebas complementarias. El uso de criterios clínicos y radiológicos permite evitar tratamientos innecesarios y reduce el riesgo de iatrogenia. Además, pone de relieve la necesidad de educar al paciente sobre los signos de alarma y establecer un seguimiento estrecho desde Atención Primaria para ajustar el tratamiento preventivo si fuera necesario.

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