Cateterismo selectivo de venas suprarrenales en el diagnóstico del hiperaldosteronismo primario: técnica, interpretación y retos clínicos

AUTORES

1. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
3. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El hiperaldosteronismo primario (HAP) es la causa más frecuente de hipertensión arterial secundaria, caracterizado por una secreción autónoma de aldosterona independiente de la actividad renina plasmática. Su diagnóstico requiere una secuencia precisa de pruebas bioquímicas e imagenológicas, siendo el cateterismo selectivo de venas suprarrenales (CSVS) el método de referencia para diferenciar entre formas unilaterales y bilaterales de producción hormonal. Esta técnica permite determinar la lateralización de la secreción de aldosterona, fundamental para la decisión terapéutica entre tratamiento quirúrgico o farmacológico. En este artículo se revisan la fisiopatología y el diagnóstico del HAP, con especial énfasis en los principios, la realización, la interpretación y las limitaciones del CSVS, destacando su papel clave en la práctica endocrinológica moderna.

PALABRAS CLAVE

Hiperaldosteronismo primario, cateterismo selectivo de venas suprarrenales, aldosterona, diagnóstico endocrino, hipertensión secundaria

ABSTRACT

Primary aldosteronism (PA) is the most common cause of secondary hypertension, characterized by autonomous aldosterone secretion independent of renin activity. Diagnosis requires a stepwise approach including biochemical testing and imaging, with adrenal vein sampling (AVS) representing the gold standard for distinguishing between unilateral and bilateral aldosterone excess. AVS determines the lateralization of aldosterone secretion, guiding the decision between surgical or medical therapy. This article reviews the pathophysiology and diagnostic work-up of PA, focusing on the principles, technical aspects, interpretation, and challenges of AVS, emphasizing its central role in current endocrine practice.

KEY WORDS

Primary aldosteronism, adrenal vein sampling, aldosterone, endocrine diagnosis, secondary hypertension.

INTRODUCCIÓN

El hiperaldosteronismo primario (HAP) constituye entre el 5 % y el 10 % de los casos de hipertensión arterial, aunque su prevalencia puede alcanzar hasta el 20 % en pacientes con hipertensión resistente¹. La fisiopatología se basa en una producción excesiva y autónoma de aldosterona por la corteza suprarrenal, lo que conduce a retención de sodio, expansión del volumen extracelular y supresión de la actividad renina plasmática. La presentación clínica varía desde hipertensión leve con hipopotasemia discreta hasta formas graves con hipopotasemia sintomática y alcalosis metabólica².

El diagnóstico de HAP requiere una secuencia estructurada de estudios: cribado bioquímico mediante la relación aldosterona/renina (ARR), confirmación funcional mediante pruebas de supresión (como la sobrecarga salina o el test de fludrocortisona) y localización del origen de la hiperproducción mediante estudios de imagen y cateterismo selectivo de venas suprarrenales³. Aunque las técnicas de imagen (TAC o RMN) pueden sugerir adenomas suprarrenales, su valor es limitado, ya que lesiones incidentales son frecuentes y la lateralización hormonal no siempre coincide con la morfológica. Por ello, el CSVS se considera el método de referencia para discriminar entre enfermedad unilateral, susceptible de adrenalectomía y bilateral, de manejo médico con antagonistas de mineralocorticoides⁴.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa basada en literatura publicada entre 2015 y 2024 en PubMed, Scopus y Web of Science. Se incluyeron guías de la Endocrine Society, revisiones sistemáticas y estudios sobre técnica, interpretación y resultados del cateterismo suprarrenal en pacientes con HAP. Se priorizaron artículos que abordarán tanto la metodología práctica como las dificultades técnicas del procedimiento.

RESULTADOS

Tras la confirmación bioquímica del HAP mediante una relación aldosterona/renina elevada y un test de supresión anormal, la diferenciación entre secreción unilateral (adenoma productor de aldosterona) y bilateral (hiperplasia idiopática) es esencial para definir el tratamiento. La tomografía computarizada puede identificar lesiones, pero tiene una precisión diagnóstica inferior al 60 % para determinar lateralización⁵. En consecuencia, el cateterismo selectivo de venas suprarrenales (CSVS) se ha consolidado como la herramienta de referencia.

El procedimiento consiste en la cateterización simultánea de ambas venas suprarrenales y la obtención de muestras sanguíneas para medir concentraciones de aldosterona y cortisol. El cortisol sirve como marcador de corrección para confirmar la selectividad del muestreo, ya que se secreta de manera simétrica por ambas glándulas y permite diferenciar si el catéter se encuentra realmente en la vena suprarrenal o en una tributación adyacente.

Técnica del procedimiento:

El CSVS debe realizarse en centros con experiencia en radiología intervencionista endocrina, dado que su complejidad técnica determina la fiabilidad del resultado. El procedimiento suele llevarse a cabo por vía femoral, en decúbito supino y bajo anestesia local o sedación leve. Tras la introducción de los catéteres, se accede primero a la vena suprarrenal derecha, más difícil de localizar por su trayecto corto y su desembocadura directa en la vena cava inferior, y luego a la vena suprarrenal izquierda, que drena habitualmente en la vena renal izquierda⁶.

Una vez posicionados los catéteres, se extraen muestras de ambas venas suprarrenales y de la vena cava inferior para la determinación de aldosterona y cortisol. En algunos centros se administra ACTH (250 µg en bolo o infusión continua) para estimular la secreción de cortisol y minimizar la variabilidad temporal, lo que facilita la comparación entre ambas glándulas. La confirmación de selectividad se obtiene mediante el índice de selectividad (IS), definido como la razón cortisol suprarrenal/cortisol periférico. Un IS >2 en condiciones basales o >3 durante estimulación con ACTH indica cateterismo exitoso⁷.

Interpretación de resultados:

La interpretación se basa en el índice de lateralización (IL), calculado dividiendo el cociente aldosterona/cortisol (A/C) de una glándula respecto a la contralateral. Un IL >4 (con ACTH) o >2 (sin ACTH) sugiere secreción unilateral. Cuando ambos lados muestran ratios similares, se considera hiperplasia bilateral. Adicionalmente, el índice contralateral (IC), que evalúa la supresión del lado no dominante, puede reforzar el diagnóstico: valores <1 indican supresión adecuada y mayor fiabilidad en la lateralización⁶.

Dificultades técnicas y fuentes de error:

El CSVS presenta una tasa de fallos técnicos de entre el 10 % y el 20 %, mayoritariamente debidos a la canulación incompleta de la vena derecha. El uso de guía fluoroscópica, catéteres específicos preformados y, en algunos casos, inyección de contraste o rotación del paciente, mejora el éxito del procedimiento⁵. Las principales dificultades derivan de la variabilidad anatómica del drenaje venoso y del calibre reducido de las venas suprarrenales, especialmente la derecha, que puede desembocar en múltiples ramas pequeñas.

Otros factores que afectan la interpretación incluyen variabilidad hormonal espontánea, uso inadecuado de ACTH, errores de manipulación de muestras y ausencia de normalización por cortisol. En mujeres, el uso de anticonceptivos con estrógenos puede alterar las concentraciones de cortisol total, requiriendo interpretación cuidadosa⁷.

Aplicaciones clínicas y repercusión terapéutica:

El valor clínico del CSVS es decisivo: en pacientes menores de 35 años con adenoma unilateral claro y evidencia bioquímica compatible puede prescindirse del procedimiento; sin embargo, en la mayoría de los casos adultos el cateterismo cambia la decisión terapéutica en hasta el 40 % de los pacientes comparado con el diagnóstico basado únicamente en imagen⁴. Cuando se demuestra lateralización, se indica adrenalectomía unilateral, que logra la curación de la hipertensión o una mejora significativa en más del 80 % de los casos⁶. En ausencia de lateralización, el tratamiento de elección es médico, con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides como la espironolactona o eplerenona.

Complicaciones y seguridad:

Las complicaciones del CSVS son poco frecuentes (<1 %), siendo las más descritas el hematoma local, trombosis venosa, disección o, en raros casos, hemorragia suprarrenal. Una adecuada planificación preprocedimiento, el uso de anticoagulación profiláctica y la manipulación delicada de los catéteres minimizan estos riesgos⁶. La evaluación posterior mediante control clínico y bioquímico es esencial para confirmar la lateralización y planificar la estrategia terapéutica definitiva.

CONCLUSIONES

El cateterismo selectivo de venas suprarrenales representa el método de referencia para la diferenciación entre formas unilaterales y bilaterales del hiperaldosteronismo primario. Su correcta ejecución e interpretación requieren experiencia y una estrecha colaboración entre endocrinología, radiología intervencionista y laboratorio. Pese a su complejidad técnica, su papel es determinante en la elección terapéutica y en la posibilidad de curación de la hipertensión secundaria por aldosteronismo. El avance en técnicas de imagen, la estandarización de protocolos y el uso sistemático de ACTH están mejorando progresivamente su precisión diagnóstica y su aplicabilidad clínica.

BIBLIOGRAFÍA

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