Lesión del manguito rotador: diagnóstico, manejo y tratamiento actualizado

AUTORES

1. Germán Puyuelo Martínez.  Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Julián Carlos Segura Nuez. Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Diana Elena Mandu. Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Álvaro Aragüés Milagros. Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Sara España Fernández de Valderrama. Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Juan Segura Nuez. Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La patología del manguito rotador (MR) es una de las afecciones musculoesqueléticas más prevalentes en la población adulta y un motivo frecuente de consulta en ortopedia, medicina deportiva y atención primaria. Su impacto en la calidad de vida es considerable, generando dolor crónico, discapacidad funcional y limitación para actividades laborales y de la vida diaria. Este artículo realiza una revisión integral y actualizada de la literatura, abordando desde la anatomía funcional y la fisiopatología, hasta las estrategias diagnósticas y terapéuticas más innovadoras. Se hace especial énfasis en la importancia del diagnóstico por imagen para la clasificación y el pronóstico, así como en el manejo basado en algoritmos que consideran la reparabilidad de la lesión, las características del paciente y su demanda funcional. El objetivo es proporcionar al profesional sanitario una guía clara y basada en la evidencia para la toma de decisiones clínicas en el complejo espectro de las lesiones del manguito rotador.

PALABRAS CLAVE

Manguito rotador, rotura del manguito, hombro doloroso, rotura irreparable, clasificación de Hamada, algoritmo de tratamiento, artroplastia inversa de hombro.

ABSTRACT

Rotator cuff (MR) pathology is one of the most prevalent musculoskeletal conditions in the adult population and a frequent reason for consultation in orthopedics, sports medicine, and primary care. Its impact on quality of life is considerable, generating chronic pain, functional disability, and limitations in work and daily activities. This article presents a comprehensive and up-to-date review of the literature, addressing everything from functional anatomy and pathophysiology to the most innovative diagnostic and therapeutic strategies. Special emphasis is placed on the importance of diagnostic imaging for classification and prognosis, as well as on algorithm-based management that considers the reparability of the injury, the patient’s characteristics, and their functional demands. The objective is to provide healthcare professionals with a clear, evidence-based guide for clinical decision-making within the complex spectrum of rotator cuff injuries.

KEY WORDS

Rotator cuff, cuff tear, painful shoulder, irreparable tear, hammock classification, treatment algorithm, reverse shoulder arthroplasty.

DESARROLLO DEL TEMA

El hombro, como articulación de gran movilidad, depende crucialmente de la integridad de sus estabilizadores dinámicos, principalmente el manguito rotador. Las lesiones de este complejo tendinoso representan un problema de salud pública de primer orden por su alta prevalencia y su impacto socioeconómico. La relación directa entre la edad y la incidencia de roturas es uno de los hallazgos epidemiológicos más sólidos. Estudios mediante resonancia magnética (RM) y ecografía en poblaciones asintomáticas han demostrado que más del 25% de los individuos mayores de 60 años presentan un desgarro de espesor completo, una cifra que se eleva dramáticamente a más del 50% en los octogenarios¹. Este dato subraya un hecho crítico: la presencia de una rotura en imagen no es sinónimo de sintomatología, lo que complica la interpretación de los hallazgos radiológicos en el contexto clínico².

La etiología es multifactorial, combinando factores intrínsecos (degeneración tendinosa por hipovascularización, cambios en la composición de la matriz extracelular, envejecimiento biológico) y extrínsecos (compresión subacromial por fenómenos de impingement, traumatismos agudos o microtraumatismos repetitivos). La dicotomía clásica entre lesiones degenerativas (progresivas, asociadas a la edad y al uso) y traumáticas (agudas, por un evento específico) sigue siendo útil, aunque en la práctica ambas se solapan con frecuencia. La historia natural de las roturas degenerativas sugiere una progresión potencial en tamaño y síntomas, aunque la velocidad y el desenlace son muy variables entre individuos³.

Anatomía funcional y biomecánica del hombro:

El manguito rotador está compuesto por la convergencia de cuatro músculos: el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular. Su función va más allá de la simple generación de movimiento; son estabilizadores dinámicos esenciales de la articulación glenohumeral. El supraespinoso* inicia y asiste la abducción, el infraespinoso y el redondo menor son los principales rotadores externos, y el subescapular es el rotador interno más potente y un estabilizador anterior crucial⁴.

Desde el punto de vista biomecánico, el manguito funciona como un «sistema de suspensión» que comprime y centraliza la cabeza humeral contra la glenoides durante todo el arco de movimiento, especialmente durante la abducción. Esta acción contrarresta la fuerza ascensional vertical ejercida por el músculo deltoides. Cuando el manguito falla, se produce una migración superior de la cabeza humeral, lo que conduce a un choque subacromial, inflamación de la bursa y, en estadios avanzados, a cambios degenerativos en el acromion y la articulación acromioclavicular. Este desequilibrio es la base fisiopatológica del dolor y la disfunción en muchos pacientes⁵.

Clasificación de las lesiones del manguito rotador:

Una clasificación precisa es el fundamental para la planificación terapéutica y la predicción de resultados. Existen múltiples sistemas que abordan diferentes aspectos de la lesión:

A. Según la Profundidad y Extensión:

1. Rotura Parcial: Afecta solo una porción del grosor del tendón, pudiendo ser del lado articular (las lesiones PASTA – Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion), del lado bursal o intratendinosa. No hay comunicación entre el espacio articular y el subacromial.
2. Rotura Completa: Solución de continuidad que atraviesa todo el tendón, estableciendo una comunicación entre la articulación y el espacio subacromial. Es el tipo más comúnmente sintomático.
3. Rotura Masiva: Definida clásicamente por la afectación de al menos dos tendones o por un diámetro mayor de 5 cm. Su manejo es complejo y constituye un reto terapéutico⁶.

B. Clasificación de Hamada: Fundamental para evaluar las consecuencias crónicas de una rotura masiva no tratada. Esta escala de 5 grados describe la progresión hacia la artropatía por rotura del manguito (CTA):

1. Grado 1: Espacio acromio humeral (EAH) normal (>6 mm).
2. Grado 2: EAH reducido (≤5 mm).
3. Grado 3: Acetabulización del acromion.
4. Grado 4: Estenosis del espacio glenohumeral.
5. Grado 5: Colapso de la cabeza humeral (necrosis ósea), estadio final de la CTA.

Esta clasificación tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas decisivas, especialmente para indicar una artroplastia⁷.

C. Según la Reparabilidad: Concepto quirúrgico determinante. Una rotura se considera irreparable cuando, tras una movilización adecuada y segura, no es posible recolocar el tendón para cubrir al menos el 50% de su huella anatómica original en el húmero⁸.

4. Diagnóstico y Evaluación Preoperatoria Integral.

El enfoque diagnóstico debe ser multidimensional, integrando la clínica, la exploración física y la imagen avanzada.

Clínica y Exploración Física: El dolor, localizado en la cara lateral y anterior del hombro, que empeora con la elevación por encima de la cabeza y por la noche, es el síntoma cardinal. La debilidad en rotación externa (signo del «lag» o retraso externo) y en abducción es sugerente de rotura completa. La pseudoparálisis (incapacidad para elevar activamente el brazo más allá de 90° a pesar de tener un rango de movimiento pasivo completo y sin déficit neurológico) es un signo de gran trascendencia, indicativo de incompetencia severa del manguito, generalmente por una rotura masiva⁹.

Pruebas de Imagen:

• Radiografías Simples (Rx) Proyecciones anteroposterior, axilar y salida (outlet view). Son imprescindibles para evaluar el espacio acromiohumeral, la morfología del acromion, la articulación acromioclavicular y clasificar según Hamada.
• Ecografía: Es una extensión de la exploración física. Es dinámica, accesible, y excelente para diagnosticar roturas completas, parciales y bursitis. Su valor es limitado para evaluar la calidad del músculo.
• Resonancia Magnética (RM): Considerada el gold standard. Proporciona una evaluación integral de todos los componentes de la lesión y es crucial para determinar la reparabilidad. Los factores pronósticos evaluables por RM son críticos¹⁰:

1. Grado de Infiltración Grasa (Clasificación de Goutallier): Se evalúa en cortes sagitales. Los grados superiores a 2 (cuando hay tanta o más grasa que músculo) son un potente predictor negativo de cicatrización tendinosa post-reparación y se asocian a altas tasas de re-rotura¹¹.

2. Grado de Atrofia Muscular (Signo de la Tangente, Clasificación de Thomazeau): Mide la altura del músculo supraespinoso en relación con la fosa supraespinosa. Una atrofia severa (grado 3) se correlaciona con peores resultados funcionales incluso si la reparación es anatómicamente exitosa¹².

3. Grado de Retracción Tendinosa (Clasificación de Patte): Evalúa en el plano coronal qué tan lejos se ha retraído el muñón tendinoso desde su inserción original. Los grados 2 y 3 implican mayor dificultad técnica y peor pronóstico¹³.

4. Patrón de la Rotura y Delaminación: La presencia de delaminación (separación de las capas del tendón) es un factor predictivo independiente de mal resultado.

5. Estrategias de Manejo: Del Tratamiento Conservador a las Opciones Quirúrgicas:

El tratamiento debe ser individualizado, considerando la edad, comorbilidades, demanda funcional (laboral, deportiva), características de la rotura y expectativas del paciente. El algoritmo general propuesto en la literatura y reflejado en el documento guía esta toma de decisiones.

A. Tratamiento Conservador: Es la primera línea para la mayoría de las roturas degenerativas sintomáticas, especialmente en pacientes mayores de 65-70 años o con baja demanda.

Fase Aguda: Reposo relativo, modificación de actividades, crioterapia y analgesia (AINEs).

• Rehabilitación Específica: Es la piedra angular. Se enfoca en:
  • Recuperar el rango de movimiento sin dolor.
  • Fortalecer los estabilizadores escapulotorácicos (trapecio, serrato anterior) para mejorar la cinemática escapulohumeral.
  • Fortalecer los componentes intactos del manguito rotador (generalmente el subescapular) y los músculos periarticulares (deltoides).
• Infiltración Subacromial de Corticoides: Puede ser útil como medida coadyuvante para controlar el dolor y la inflamación bursal en fases agudas, permitiendo una rehabilitación más efectiva. Sin embargo, su uso repetido se desaconseja por el riesgo de atrofia tendinosa y daño al cartílago¹⁴.

Se recomienda un período mínimo de 3 a 6 meses de tratamiento conservador bien dirigido antes de considerar el fracaso y pasar a opciones quirúrgicas en roturas degenerativas.

B. Tratamiento Quirúrgico:

Las indicaciones principales son: fracaso del tratamiento conservador (persistencia de dolor y discapacidad limitante tras 4-6 meses), roturas agudas traumáticas en pacientes jóvenes (<60-65 años) con buena calidad tisular, y pérdida súbita de función en un hombro previamente asintomático.

1. Reparación Artroscópica Anatómica: Es el estándar para las roturas reparables. La cirugía artroscópica, mínimamente invasiva, permite una visualización excelente de toda la articulación y del espacio subacromial. La técnica implica:

• Desbridamiento y preparación de la huella humeral.
• Movilización del tendón retraído (utilizando técnicas de «slide) de forma segura.
• Fijación del tendón a la huella mediante anclajes de sutura, buscando una reparación con tensión adecuada y «footprint» amplio de contacto hueso-tendón. Los diferentes patrones de rotura (en media luna, en U, en L, masivas) requieren estrategias de sutura específicas¹⁵.

2. Acromioplastia/Descompresión Subacromial: Suele realizarse concomitantemente con la reparación para eliminar un espolón óseo o un acromion tipo II/III (según Bigliani) que cause choque mecánico. Su papel en el tratamiento aislado (sin reparación) para el «síndrome de impingement» es cada vez más cuestionado.

3. Manejo de las Roturas Masivas Irreparables: Constituye uno de los campos de mayor evolución e investigación en cirugía de hombro. Las opciones son diversas y su elección depende de un algoritmo complejo basado en: edad, demanda, rigidez, estado del cartílago (grado de Hamada) y patrón de deficiencia muscular.

• Desbridamiento, Bursectomía y Tenotomía/Tenodesis del Bíceps: Indicado en pacientes ancianos, de baja demanda, con dolor como síntoma principal y sin pseudoparálisis. Mejora el dolor, pero no restaura la fuerza.
• Reparación Parcial: El objetivo es reparar lo reparable, generalmente el subescapular anterior y la porción anterior del supraespinoso, para reconstruir un «fulcro» anterior estable que permita al deltoides funcionar con mayor eficiencia. Puede combinarse con una inversión («margin convergence») de la porción irreparable posterior.
• Transferencias Tendinosas (Tendon Transfers): Dirigidas a pacientes más jóvenes (<65 años), activos, sin artropatía avanzada (Hamada <3) y con un patrón específico de deficiencia.
  • Déficit Postero-superior (pérdida de elevación y rotación externa): Transferencia del dorsal ancho o del redondo mayor.
  • Déficit Antero-superior (déficit de subescapular): Transferencia del pectoral mayor.

Estas técnicas son complejas y requieren una rehabilitación prolongada, pero pueden restaurar una función activa valiosa¹⁶.

• Artroplastia Inversa de Hombro (RSA): Revolucionó el tratamiento de la rotura masiva irreparable en el paciente mayor. Al invertir la geometría de la articulación (la esfera se sitúa en la glenoides y el cotilo en el húmero), convierte al deltoides en el principal elevador del brazo, independizándose del manguito roto. Es la opción de elección en pacientes >70-75 años con rotura masiva irreparable, pseudoparálisis dolorosa y/o artropatía por rotura del manguito (Hamada ≥3). Alivia el dolor y restaura notablemente la elevación activa, aunque la rotación externa e interna pueden seguir siendo limitadas¹⁷.

6. Pronóstico, Complicaciones y Rehabilitación.

El éxito de la reparación del manguito rotador no se define únicamente por la integridad anatómica del tendón en el postoperatorio, sino por la mejoría clínica del paciente (dolor y función). La tasa de re-rotura o falta de cicatrización evidenciada en RM varía entre el 10% y el 40%, siendo los factores de riesgo más consistentes¹⁸:

• Factores del Paciente: Edad avanzada, tabaquismo, diabetes mellitus, osteoporosis, obesidad (alto IMC).
• Factores de la Lesión: Tamaño grande o masivo, retracción avanzada (Patte 3), infiltración grasa severa (Goutallier >2), atrofia muscular avanzada (Thomazeau 3).
• Factores Quirúrgicos: Mala técnica de reparación (tensión excesiva, cobertura insuficiente), calidad ósea deficiente.
• Rehabilitación: Un protocolo postoperatorio inadecuado, demasiado agresivo en las primeras fases (riesgo de fallo mecánico) o demasiado pasivo (riesgo de rigidez).

La rehabilitación postoperatoria es una fase crítica y debe ser supervisada. Suele dividirse en fases: protección (0-6 semanas), recuperación de movilidad activa (6-12 semanas) y fortalecimiento progresivo (>12 semanas). En casos de reparaciones extensas o transferencias, los plazos se alargan.

CONCLUSIÓN

En conclusión, el manejo moderno de la lesión del manguito rotador exige un diagnóstico por imagen avanzado e interpretado con criterio pronóstico, y una decisión quirúrgica basada en un algoritmo que priorice la evaluación de la reparabilidad. La cirugía debe adaptarse a la biología del tejido y a la mecánica articular alterada. El futuro pasa por refinar aún más nuestras herramientas de evaluación y por desarrollar terapias biológicas adyuvantes que puedan mejorar la calidad del tejido y la cicatrización en los casos límite, ampliando así los límites de lo que consideramos «reparable».

BIBLIOGRAFÍA

1. Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(1):116-120.
2. Tempelhof S, Rupp S, Seil R. Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8(4):296-299.
3. Mather RC 3rd, Koenig L, Acevedo D, et al. The societal and economic value of rotator cuff repair. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(22):1993-2000.
4. Clark JM, Harryman DT 2nd. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(5):713-725.
5. Burkhart SS. Fluoroscopic comparison of kinematic patterns in massive rotator cuff tears. A suspension bridge model. Clin Orthop Relat Res. 1992;(284):144-152.
6. DeOrio JK, Cofield RH. Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial rotator-cuff repair. J Bone Joint Surg A. 1984;66(4):563-567.
7. Hamada K, Fukuda H, Mikasa M, Kobayashi Y. Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears. A long-term observation. Clin Orthop Relat Res. 1990;(254):92-96.
8. Denard PJ, Ladermann A, Burkhart SS. Prevention and management of stiffness after arthroscopic rotator cuff repair: systematic review and implications for rotator cuff healing. Arthroscopy. 2011;27(6):842-848.
9. Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(4):505-515.
10. Iannotti JP, Zlatkin MB, Esterhai JL, et al. Magnetic resonance imaging of the shoulder. Sensitivity, specificity, and predictive value. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(1):17-29.
11. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, et al. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(6):550-554.
12. Thomazeau H, Rolland Y, Lucas C, et al. Atrophy of the supraspinatus belly. Assessment by MRI in 55 patients with rotator cuff pathology. Acta Orthop Scan. 1996;67(3):264-268.
13. Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res. 1990;(254):81-86.
14. Dean BJ, Lostis E, Oakley T, et al. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Semin Arthritis Rheum. 2014;43(4):570-576.
15. Lo IK, Burkhart SS. Arthroscopic repair of massive, contracted, immobile rotator cuff tears using single and double interval slides: technique and preliminary results. Arthroscopy. 2004;20(1):22-33.
16. Elhassan BT, Wagner ER, Werthel JD. Outcome of lower trapezius transfer to reconstruct massive irreparable posterior-superior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(8):1346-1353.
17. Gerber C, Pennington SD, Nyffeler RW. Reverse total shoulder arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(5):284-295.
18. McElvany MD, McGoldrick E, Gee AO, et al. Rotator cuff repair: published evidence on factors associated with repair integrity and clinical outcome. Am J Sports Med. 2015;43(2):491-500.