Empiema pleural por Staphylococcus aureus con elevación intermedia de ADA. Utilidad del cociente LDH/ADA

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.91.43.003

AUTORES

1. María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Laura Cremallet Aguillo. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
5. Carlota Sabate Ortega. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

El empiema pleural es una complicación grave del derrame paraneumónico y requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico precoz para reducir la morbimortalidad y la estancia hospitalaria. La adenosina deaminasa (ADA) pleural se utiliza ampliamente como herramienta diagnóstica en la tuberculosis pleural; sin embargo, su elevación no es exclusiva de esta entidad y puede observarse también en procesos infecciosos bacterianos purulentos. Presentamos el caso de una mujer joven con empiema pleural por Staphylococcus aureus y valores de ADA en rango intermedio, en quién fue necesario descartar tuberculosis pleural por su contexto epidemiológico. La interpretación integrada de los parámetros bioquímicos, citológicos y microbiológicos del líquido pleural, junto con el cociente LDH/ADA, permitió orientar el diagnóstico hacia empiema bacteriano. El manejo mediante videotoracoscopia tuvo un papel clave tanto diagnóstico como terapéutico, con evolución clínica favorable.

PALABRAS CLAVE

Empiema pleural, derrame pleural, adenosina deaminasa, Staphylococcus aureus, toracoscopia, tuberculosis pleural.

ABSTRACT

Pleural empyema is a severe complication of parapneumonic effusion and requires early diagnostic and therapeutic management to reduce morbidity and hospital stay. Pleural adenosine deaminase (ADA) is widely used to support the diagnosis of pleural tuberculosis; however, elevated ADA levels are not specific and may also be observed in purulent bacterial infections. We report the case of a young woman with Staphylococcus aureus pleural empyema and intermediate ADA levels, in whom pleural tuberculosis needed to be excluded due to epidemiological background. Integrated interpretation of pleural fluid biochemistry, cytology, microbiology, and the LDH/ADA ratio supported the diagnosis of bacterial empyema. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) played a key diagnostic and therapeutic role with favorable outcome.

KEY WORDS

Pleural empyema, pleural effusion, adenosine deaminase, Staphylococcus aureus, thoracoscopy, tuberculosis pleural.

INTRODUCCIÓN

Los derrames pleurales paraneumónicos comprenden un espectro clínico que progresa desde el exudado no complicado hasta el empiema pleural, con importantes implicaciones pronósticas y necesidad de drenaje precoz en fases avanzadas^1,2. La adenosina deaminasa (ADA) pleural se ha consolidado como una herramienta útil para el diagnóstico de tuberculosis pleural, con alta sensibilidad y especificidad cuando se emplean puntos de corte adecuados y se interpreta en el contexto clínico apropiado³.

No obstante, la elevación de ADA no es patognomónica de tuberculosis. Se ha descrito un aumento significativo de este marcador en empiemas bacterianos y en determinadas neoplasias hematológicas, lo que limita su especificidad y obliga a una interpretación cuidadosa junto con otros parámetros del líquido pleural^4,5. En entornos de baja incidencia de tuberculosis, la probabilidad pretest y la combinación de marcadores bioquímicos y citológicos adquieren especial relevancia para evitar diagnósticos erróneos⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 23 años, natural de Marruecos, residente en España desde hace varios años, sin viajes recientes a su país de origen ni hábitos tóxicos conocidos, con antecedente de ferropenia y parto eutócico en octubre de 2025, en tratamiento habitual con hierro glicina sulfato, que consulta por un cuadro de aproximadamente diez días de evolución de fiebre elevada de hasta 39,6 °C, dolor torácico de características pleuríticas y disnea de esfuerzo progresiva. Fue valorada inicialmente en urgencias el 2 de diciembre, donde la radiografía de tórax mostró una consolidación en la base pulmonar derecha, interpretándose como neumonía adquirida en la comunidad, por lo que se inició tratamiento ambulatorio con amoxicilina. Ante la ausencia de mejoría clínica y el empeoramiento progresivo de la disnea, reconsultó el 5 de diciembre, decidiéndose su ingreso hospitalario y el inicio de tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico y azitromicina, sin observarse respuesta clínica, persistiendo picos febriles.

Durante el ingreso se objetivó en la radiografía de tórax un derrame pleural bilateral de predominio derecho (Anexo 1), con colapso pasivo del lóbulo inferior derecho y sin poder descartarse consolidación parenquimatosa subyacente. La toracocentesis diagnóstica mostró un líquido pleural exudativo compatible con derrame complicado, con pH de 7,05, glucosa de 30 mg/dL, LDH de 1.396 U/L, proteínas totales de 4,71 g/dL y adenosina deaminasa de 53,3 U/L. La citología fue inflamatoria aguda y negativa para malignidad. En los estudios microbiológicos iniciales se aisló Staphylococcus aureus en el cultivo del líquido pleural, mientras que la PCR para Mycobacterium tuberculosis y la baciloscopia resultaron negativas, quedando pendientes los cultivos de micobacterias. Analíticamente destacaban reactantes de fase aguda muy elevados, con una proteína C reactiva de 243 mg/dL y fibrinógeno de 750 mg/dL, anemia normocítica leve e hipoalbuminemia.

Ante la persistencia de fiebre, la mala evolución clínica pese al tratamiento antibiótico y la sospecha de empiema pleural, con la necesidad de descartar tuberculosis pleural dada la elevación del ADA y el contexto epidemiológico, se decidió el traslado a un centro de referencia el 7 de diciembre. En dicho centro se realizó videotoracoscopia con desbridamiento pleural derecho con finalidad diagnóstica y terapéutica. La evolución postoperatoria fue favorable, permaneciendo la paciente afebril y hemodinámicamente estable, con retirada del drenaje torácico el 10 de diciembre. La radiografía de tórax posterior mostró mejoría del derrame pleural derecho, con persistencia de pequeñas colecciones loculadas. Posteriormente, la paciente fue trasladada de nuevo a su hospital de origen para completar tratamiento antibiótico y seguimiento clínico, con evolución satisfactoria.

DISCUSIÓN

El valor de ADA pleural de 53,3 U/L observado en este caso se sitúa en un rango intermedio que exige una interpretación prudente y contextualizada. Aunque valores superiores a 40 U/L se han asociado clásicamente a tuberculosis pleural, diversos estudios han demostrado que los empiemas bacterianos pueden cursar con elevaciones significativas de ADA, lo que reduce de forma relevante la especificidad de este marcador cuando se interpreta de manera aislada⁴. Este fenómeno se explica por la intensa activación de células inflamatorias, especialmente neutrófilos y macrófagos, capaces de liberar ADA en el contexto de infecciones purulentas. De forma similar, se ha descrito elevación de ADA en otras entidades no infecciosas, como determinadas neoplasias hematológicas, lo que refuerza la necesidad de una evaluación diagnóstica integral⁵.

Desde el punto de vista citológico y bioquímico, existen diferencias bien establecidas entre la tuberculosis pleural y el empiema bacteriano. La tuberculosis pleural suele caracterizarse por un exudado con predominio linfocitario, mientras que el empiema bacteriano presenta típicamente predominio neutrofílico, pH marcadamente bajo y glucosa pleural reducida, consecuencia del elevado consumo metabólico local y de la alteración del transporte transpleural^2,7. En el presente caso, la combinación de estos hallazgos, junto con el aislamiento de Staphylococcus aureus, fue altamente sugestiva de un empiema bacteriano complicado.

En este contexto, el cociente LDH/ADA ha emergido como una herramienta complementaria útil en el diagnóstico diferencial. En la tuberculosis pleural, los niveles de LDH suelen ser relativamente moderados en relación con la ADA, traduciéndose en cocientes bajos. Por el contrario, en los empiemas bacterianos la intensa destrucción celular eleva de forma marcada la LDH pleural, incrementando el cociente LDH/ADA⁸. En nuestra paciente, un cociente aproximado de 26 aportó un argumento adicional sólido a favor de la etiología bacteriana.

La exclusión de tuberculosis pleural es un paso crítico en pacientes con elevación de ADA y factores epidemiológicos de riesgo. Las guías clínicas recomiendan un abordaje escalonado que incluya estudios microbiológicos, técnicas moleculares y, cuando la sospecha persiste, la obtención de tejido pleural para estudio histopatológico y microbiológico⁹. En este caso, la videotoracoscopia permitió no solo un tratamiento eficaz del empiema, sino también la obtención de muestras pleurales de alto rendimiento diagnóstico. La biopsia pleural ha demostrado una sensibilidad superior a la del análisis aislado del líquido pleural para el diagnóstico de tuberculosis pleural, especialmente cuando se combina con técnicas microbiológicas y moleculares^10,11.

Desde el punto de vista terapéutico, el manejo del empiema pleural debe ser precoz y agresivo para evitar la progresión a estadios organizados y reducir la morbilidad. Las guías de la American Association for Thoracic Surgery recomiendan la videotoracoscopia como tratamiento de primera línea en empiemas en estadio II y III¹². Revisiones sistemáticas y consensos europeos coinciden en que esta estrategia se asocia a mayores tasas de éxito, menor duración de la hospitalización y menor necesidad de reintervenciones^13,14.

CONCLUSIONES

La elevación de ADA en un derrame pleural no debe interpretarse de forma aislada. En el contexto de un empiema bacteriano, los valores de ADA pueden situarse en rangos habitualmente asociados a tuberculosis pleural. La integración de parámetros bioquímicos, citológicos y microbiológicos, junto con herramientas como el cociente LDH/ADA, permite mejorar el diagnóstico diferencial. La videotoracoscopia aporta un valor diagnóstico y terapéutico fundamental en el manejo del empiema pleural complicado, favoreciendo una evolución clínica favorable cuando se realiza de forma oportuna.

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ANEXOS

ANEXO 1. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX AL INGRESO DONDE SE EVIDENCIA DERRAME PLEURAL DERECHO.