Fracturas supracondíleas humerales tipo ii: pines laterales vs cruzados; lesión iatrogénica nerviosa y pérdida de reducción: revisión sistemática

AUTORES

1. Gabriel Benigno Ferrer Expósito. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Alberto San Pedro Murillo. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Roberto Alexander Feliz Velásquez. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Elena García Cristobal. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Javier Oliva Torcal. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Irene Cemboraín Goñi. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: Las fracturas supracondíleas humerales tipo II (Gartland) mantienen continuidad cortical posterior y suelen estabilizarse tras reducción cerrada; persiste el debate entre pines laterales y cruzados por el equilibrio entre estabilidad y seguridad neurológica. Los pines cruzados ofrecen mayor rigidez teórica a costa de un mayor riesgo para el nervio cubital.

Objetivos: Comparar, en tipo II, la lesión iatrogénica nerviosa (especialmente cubital) y la pérdida de reducción entre fijación lateral exclusiva y fijación cruzada.

Metodología: Revisión sistemática PRISMA 2020. Búsqueda en MEDLINE, Embase, Cochrane y Scopus (2000–2024) de ensayos, estudios comparativos y cohortes pediátricas con datos de tipo II o subanálisis. Desenlaces primarios: lesión nerviosa iatrogénica y pérdida de reducción; secundarios: reintervenciones y resultados funcionales. Síntesis narrativa; evaluación del sesgo con RoB 2/ROBINS-I.

Resultados: La fijación cruzada incrementa el riesgo de lesión cubital frente a la lateral, sobre todo si el pin medial se coloca “a ciegas” con el codo en hiperflexión. El abordaje medial mini-open reduce sustancialmente dicho riesgo. Dos pines laterales divergentes y bicorticales mantienen la reducción con estabilidad comparable a los cruzados en tipo II; un tercer pin lateral mejora la rigidez cuando persiste inestabilidad intraoperatoria. Las reintervenciones son infrecuentes y se asocian más a técnica subóptima (pines paralelos, poca separación, falta de bicorticalidad) que a la configuración per se. Los resultados funcionales a medio plazo son excelentes y similares cuando se logra reducción anatómica y fijación estable.

Conclusiones: En tipo II, dos pines laterales divergentes y bicorticales deben ser primera elección por su seguridad neurológica y estabilidad adecuada. Añadir un tercer lateral si persiste la inestabilidad. Reservar cruzados para inestabilidad refractaria, con técnica medial mini-open.

PALABRAS CLAVE

Fracturas supracondíleas, fracturas del húmero, niño, alambres de kirschner, lesiones del nervio cubital, reducción de fractura.

ABSTRACT

Background: Gartland type II supracondylar humerus fractures maintain posterior cortical continuity and often stabilize after closed reduction, however, debate persists between lateral-only and crossed pin constructs due to the trade-off between mechanical stability and neurologic safety. Crossed pins offer greater theoretical rigidity at the expense of a higher risk to the ulnar nerve.

Objectives: To compare, in type II fractures, iatrogenic nerve injury (particularly ulnar) and loss of reduction between lateral-only and crossed pin fixation.

Methods: PRISMA 2020 systematic review. Searches were conducted in MEDLINE, Embase, Cochrane, and Scopus (2000–2024) for randomized trials, comparative studies, and pediatric cohorts with type II data or subgroup analyses. Primary outcomes were iatrogenic nerve injury and loss of reduction, secondary outcomes included reoperations and functional results. Narrative synthesis was performed, risk of bias was appraised with RoB 2/ROBINS-I.

Results: Crossed pinning increases ulnar nerve injury risk versus lateral-only constructs, especially when the medial pin is inserted “blindly” with the elbow in hyperflexion. A mini-open medial approach substantially mitigates this risk. Two divergent, bicortical lateral pins maintain reduction with stability comparable to crossed constructs in type II fractures, adding a third lateral pin improves rigidity when intraoperative instability persists. Reoperations are infrequent and relate more to suboptimal technique (parallel pins, limited spread, lack of bicortical purchase) than to the configuration itself. Mid-term functional outcomes are excellent and similar when anatomic reduction and stable fixation are achieved.

Conclusions: In type II fractures, two divergent, bicortical lateral pins should be first-line given superior neurologic safety and adequate stability. Add a third lateral pin if instability persists. Reserve crossed constructs for refractory instability, using a mini-open medial technique.

KEY WORDS

Supracondylar fractures, humeral fractures, child, kirschner wires, ulnar nerve injuries, fracture reduction.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas supracondíleas del húmero concentran la mayor parte de las lesiones de codo en la edad pediátrica y tienen como mecanismo prevalente la caída sobre la mano en extensión, con desplazamiento posterior del fragmento distal y patrón de extensión en la mayoría de casos^1-3. La clasificación de Gartland ha sido la referencia para estratificar el desplazamiento y orientar la conducta, describiendo en su tipo II una fractura con desplazamiento que mantiene continuidad de la cortical posterior, lo que permite, tras reducción cerrada, un potencial de estabilidad superior al observado en el tipo III^2-4. La reducción cerrada bajo control fluoroscópico y la fijación percutánea con agujas de Kirschner constituyen el tratamiento estándar, con altos índices de consolidación y recuperación funcional cuando se aplican principios técnicos rigurosos^4-6. Sin embargo, la selección del constructo de fijación continúa siendo materia de controversia, pues enfrenta dos prioridades clínicas: maximizar la estabilidad y minimizar el riesgo de lesión iatrogénica del nervio cubital.

Desde una perspectiva biomecánica, la configuración cruzada medial-lateral confiere mayor resistencia a la traslación y al varo-valgo en modelos experimentales, lo cual teóricamente podría reducir la pérdida de reducción, sobre todo en patrones francamente inestables^5-7. No obstante, la inserción del pin medial entraña un riesgo no despreciable para el nervio cubital, riesgo que se incrementa si se realiza con el codo en hiperflexión —posición que traduce el nervio anteromedialmente— y sin visualización directa^6-11. Por su parte, la fijación lateral evita casi por completo el corredor neurológicamente peligroso, pero exige una ejecución meticulosa para proporcionar estabilidad: las agujas deben ser divergentes, con adecuada dispersión en el fragmento distal y compromiso bicortical para transmitir cargas de forma eficaz^6-9. La cuestión clínica central en fracturas tipo II es si dos pines laterales correctamente colocados ofrecen un desempeño clínico comparable a los cruzados en términos de mantener la reducción, dado su claro beneficio en seguridad neurológica.

En la última década, ensayos y metaanálisis han comparado configuraciones, con resultados que a menudo agrupan fracturas tipo II y III y técnicas heterogéneas, lo que dificulta la extrapolación específica al subgrupo tipo II^8-13. Resulta, por tanto, pertinente sintetizar la evidencia focalizada o estratificada a fracturas tipo II, para clarificar si la preferencia por pines laterales se sustenta en resultados duros —lesión nerviosa iatrogénica y pérdida de reducción— y en qué circunstancias técnicas conviene añadir un tercer pin lateral o recurrir a la configuración cruzada con salvaguarda del nervio cubital.

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión fue comparar, en fracturas supracondíleas humerales tipo II de Gartland, la incidencia de lesión iatrogénica nerviosa y la tasa de pérdida de reducción entre la fijación con pines exclusivamente laterales y la fijación cruzada medial-lateral. Como objetivos secundarios se planteó describir la necesidad de reintervenciones, analizar factores técnicos asociados a estabilidad —divergencia, separación y bicorticalidad de los pines, número de agujas— y valorar el impacto del abordaje medial mini-open sobre la reducción del riesgo neurológico.

METODOLOGÍA

La revisión se diseñó y reportó conforme a la declaración PRISMA 2020, con formulación previa de una pregunta PICO, criterios de elegibilidad explícitos, estrategias de búsqueda reproducibles y procedimientos de extracción y evaluación de calidad estandarizados¹. La población de interés fueron pacientes pediátricos con fractura supracondílea humeral tipo II sometidos a reducción cerrada e inmovilización temporal con posterior fijación percutánea. Las intervenciones comparadas fueron la fijación con pines exclusivamente laterales —dos o tres agujas divergentes— y la fijación cruzada medial-lateral, con o sin técnica medial mini-open. Los desenlaces primarios fueron la lesión iatrogénica nerviosa —especialmente del nervio cubital— y la pérdida de reducción clínica o radiográfica, como desenlaces secundarios se incluyeron la necesidad de reintervención, la infección del trayecto de pines y los resultados funcionales en el seguimiento.

Se buscaron ensayos aleatorizados, estudios comparativos y cohortes con subanálisis de tipo II en MEDLINE (PubMed), Embase, Cochrane Library y Scopus, entre enero de 2000 y noviembre de 2024, en español e inglés. Se utilizaron términos MeSH/Emtree y texto libre combinando “Supracondylar Humerus Fracture”, “Gartland II”, “Lateral Pinning”, “Crossed Pins”, “Kirschner Wires”, “Ulnar Nerve Injury” y “Loss of Reduction”, con operadores booleanos. Se excluyeron series sin desagregación por tipo o configuración, estudios centrados exclusivamente en tipo III, cartas y reportes sin datos comparables. Dos revisores cribaron títulos y resúmenes, y leyeron textos completos de manera independiente, resolviendo discrepancias por consenso. Se extrajeron características del estudio, detalles técnicos —número, diámetro y trayectoria de pines, bicorticalidad, uso de mini-open medial—, definiciones de desenlaces y tiempos de seguimiento. La calidad metodológica se valoró con RoB 2 para ensayos aleatorizados y ROBINS-I para observacionales, y la certeza global se juzgó de forma cualitativa, anticipando heterogeneidad clínica y técnica que desaconsejó un metaanálisis formal^8-13.

RESULTADOS

La búsqueda identificó un cuerpo de evidencia en el que predominan ensayos y estudios comparativos que han enfrentado configuraciones laterales y cruzadas, si bien la mayoría incluye mezclas de tipos II y III, y un subconjunto aporta análisis específicos o estratificados para tipo II. En conjunto, estos trabajos muestran coherencia en dos hallazgos principales: la mayor probabilidad de lesión iatrogénica del nervio cubital con pines cruzados, y la estabilidad comparable —medida como mantenimiento de reducción— de dos pines laterales divergentes respecto a los cruzados en fracturas tipo II correctamente reducidas^8-12.

En lo relativo a lesión nerviosa, la inserción del pin medial con el codo en hiperflexión desplaza el nervio cubital hacia anterior y medial, acercándolo al trayecto de la aguja y elevando de forma significativa el riesgo de neuropraxia o lesión, en especial cuando el gesto se realiza a ciegas^6,10,11. Metaanálisis de alta calidad han documentado tasas más elevadas de lesión del nervio cubital con configuraciones cruzadas respecto a laterales, con cifras agregadas del orden del 3–4 % para cruzados frente a <1–2 % para laterales, el empleo de una mini-incisión medial para identificar y proteger el nervio reduce dicho riesgo de manera sustantiva, acercando la incidencia a la observada con pines laterales^8-11. En series que informan específicamente fracturas tipo II, la neuropraxia cubital con pines laterales es infrecuente, y con cruzados depende estrechamente de la técnica, la posición del codo y la experiencia del cirujano.

La pérdida de reducción se evaluó mediante parámetros radiográficos estandarizados —principalmente el ángulo de Baumann en el plano coronal y la alineación sagital— y mediante la necesidad de reintervención. En subgrupos tipo II, cuando se emplearon dos pines laterales bien divergentes, con adecuada dispersión en el fragmento distal y compromiso bicortical, la estabilidad fue clínicamente equivalente a la de los constructos cruzados, sin diferencias significativas en pérdida de reducción o reintervenciones^6-9. En situaciones de inestabilidad residual evidenciada por pruebas intraoperatorias de varo-valgo o rotación bajo fluoroscopia, la adición de un tercer pin lateral se asoció a una mejora clara de la rigidez sin incremento de complicaciones¹⁶, lo que respalda su uso selectivo. Los estudios que describen mayor pérdida de reducción con dos pines laterales suelen reportar una técnica deficiente —pines paralelos, poca separación o falta de bicorticalidad—, deficiencias que son subsanables con formación y estandarización^6-9.

Los factores técnicos emergieron como determinantes de la estabilidad y la seguridad. La divergencia y la separación de los pines laterales aumentan el momento de inercia del constructo y mejoran su resistencia al varo-valgo y a la rotación, mientras que la bicorticalidad asegura un anclaje más sólido y reduce el riesgo de basculación secundaria^6-7. El tercer pin lateral proporciona un refuerzo adicional cuando el patrón del trazo —por ejemplo, oblicuo— o la calidad del hueso dificultan la estabilidad con dos agujas. Por su parte, cuando las características morfológicas del trazo o la persistencia de inestabilidad, pese a tres pines laterales, obligan a la configuración cruzada, la técnica medial mini-open con identificación directa del nervio cubital mitiga el principal riesgo neurológico y permite una inserción más segura del pin^10-11,14.

En términos de reintervenciones, las tasas fueron globalmente bajas y similares entre grupos cuando se respetaron los principios técnicos. Las indicaciones más frecuentes de reintervención fueron pérdidas de reducción clínicamente relevantes o posiciones subóptimas de las agujas detectadas en controles precoces, que obligaron a recolocación o a conversión a un constructo más rígido^8-13. Las complicaciones infecciosas superficiales del trayecto de los pines fueron infrecuentes y respondieron a tratamiento local y antibiótico oral, la rigidez postoperatoria clínicamente significativa fue rara en esta cohorte etaria, particularmente cuando se retiraron pines a las 3–4 semanas y se autorizó movilidad progresiva^4-5. Los resultados funcionales a medio plazo —arco de movilidad, función y satisfacción— fueron excelentes en la mayoría, sin diferencias clínicamente relevantes entre configuraciones en tipo II, siempre que se hubiera logrado una reducción anatómica y una fijación estable^4-5,15.

La valoración cualitativa de la calidad de la evidencia indica que los ensayos y metaanálisis sustentan de forma robusta el mayor riesgo neurológico de los cruzados y la equivalencia funcional en el seguimiento, no obstante, la frecuente mezcla de tipos II y III en múltiples estudios exige interpretar los subgrupos con prudencia^8-13. Aun así, los trabajos que aportan análisis específicos de tipo II convergen en que dos pines laterales divergentes con bicorticalidad resultan suficientes para mantener la reducción sin penalización mecánica, maximizando la seguridad neurológica.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Los resultados de esta revisión apoyan un enfoque centrado en la seguridad neurológica sin sacrificar la estabilidad cuando se tratan fracturas supracondíleas tipo II. En este contexto, la fijación con dos pines laterales divergentes y bicorticales debe considerarse la configuración de primera elección tras lograr una reducción cerrada anatómica. Tal elección se sustenta en una incidencia muy baja de lesión iatrogénica del nervio cubital, un desenlace con alto impacto clínico y legal, y en una estabilidad clínicamente equivalente a la de los constructos cruzados cuando la técnica se ejecuta con precisión^6-9. La incorporación de un tercer pin lateral es una estrategia razonable y eficaz ante signos de inestabilidad residual durante las pruebas intraoperatorias, en numerosos estudios, esta medida ha permitido evitar el empleo de un pin medial, manteniendo un perfil de seguridad neurológica favorable sin comprometer la rigidez del montaje¹⁶.

Debe señalarse que los constructos cruzados conservan un papel válido en escenarios selectos, en particular cuando, pese a la adición de un tercer pin lateral y a la optimización de la divergencia y la bicorticalidad, persiste inestabilidad mecánica. En estas circunstancias, la adopción sistemática de un abordaje medial mini-open, con identificación directa del nervio cubital, representa un estándar de seguridad que reduce en gran medida el riesgo iatrogénico que históricamente ha pesado contra esta configuración^8-11,14. La eliminación de inserciones “a ciegas” y la atención a la posición del codo —evitando hiperflexión extrema al perforar medial— son medidas adicionales que disminuyen el riesgo neurológico.

Las implicaciones prácticas incluyen la estandarización de la evaluación intraoperatoria de la estabilidad —pruebas bajo fluoroscopia en varo-valgo y rotación—, el entrenamiento en inserción lateral divergente con adecuada separación en el fragmento distal y anclaje bicortical, y la institucionalización de un umbral bajo para añadir un tercer pin lateral si persiste inestabilidad^6-9. Los servicios deben capacitar a cirujanos en la técnica medial mini-open para que, en los casos en que sea indispensable cruzar pines, la maniobra pueda realizarse con seguridad neurológica óptima^10-11,14. Asimismo, el seguimiento clínico y radiográfico temprano resulta clave para detectar a tiempo desplazamientos secundarios, facilitando intervenciones oportunas antes de que se consoliden deformidades que condicionen malalineación coronal o sagital.

Entre las fortalezas de esta síntesis se cuenta la coherencia de los hallazgos a través de diseños diversos y centros con alta casuística, que refuerza la recomendación de privilegiar pines laterales en tipo II. No obstante, varias limitaciones deben reconocerse. La heterogeneidad metodológica —definiciones variables de pérdida de reducción, diferencias en los protocolos radiográficos y diversidad en técnica de fijación— limita la posibilidad de estimaciones combinadas y de inferencias universales. La frecuente amalgama de fracturas tipo II y III en muestras históricas también reduce la precisión de algunas comparaciones, aun así, los subanálisis específicos coinciden con las conclusiones centrales^8-13. Finalmente, los resultados dependen en gran medida de la pericia técnica, por ello, la implementación de programas de entrenamiento orientados a la divergencia, la bicorticalidad y el uso seguro del portal medial es un componente ineludible para trasladar estos hallazgos a la práctica clínica.

En conclusión, en fracturas supracondíleas humerales tipo II, la fijación con dos pines laterales divergentes y bicorticales proporciona una estabilidad clínica y radiográfica adecuada con el menor riesgo de lesión iatrogénica del nervio cubital, por lo que debe considerarse la primera elección. La adición selectiva de un tercer pin lateral refuerza la rigidez cuando la estabilidad es dudosa. Las configuraciones cruzadas deben reservarse para inestabilidad persistente, y su ejecución ha de realizarse con técnica medial mini-open para proteger el nervio cubital. La decisión intraoperatoria debe fundamentarse en pruebas objetivas de estabilidad, en la calidad técnica de la fijación y en la priorización de la seguridad neurológica del paciente, sin perder de vista el seguimiento temprano para garantizar la conservación de la reducción^6-9,8-13.

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