Complicación isquémica de fístula arteriovenosa para hemodiálisis: a propósito de un caso de síndrome de robo

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.64.14.001

AUTORES

1. María Isabel Ortiz Bazán. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. ORCID: 0009-0005-4663-5807
2. Marina Gracia Sobradiel. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Luis Esteva Muñoz. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Iván Andrés Higuera Jaramillo. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Gabriel Cristian Inaraja Pérez. Médico Adjunto de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La fístula arteriovenosa autóloga es el acceso vascular de elección para hemodiálisis por su mayor durabilidad y menor tasa de complicaciones. Sin embargo, puede asociarse a eventos isquémicos, entre los que destaca el síndrome de robo, especialmente en accesos proximales. Esta complicación representa un desafío clínico y quirúrgico, ya que puede comprometer la perfusión distal y la funcionalidad del miembro. El diagnóstico se basa en la correlación entre la clínica isquémica y los hallazgos hemodinámicos, apoyado por técnicas no invasivas como la ecografía Doppler. El manejo debe individualizarse según la severidad de la isquemia, priorizando la preservación del acceso siempre que sea posible, sin comprometer la viabilidad del miembro. Las opciones quirúrgicas incluyen técnicas de reducción de flujo, procedimientos de revascularización distal y, en situaciones extremas, la ligadura del acceso. Este trabajo revisa el abordaje quirúrgico del síndrome de robo asociado a fístula arteriovenosa, destacando el papel del cirujano vascular en la prevención, el diagnóstico precoz y la toma de decisiones terapéuticas.

PALABRAS CLAVE

Fístula arteriovenosa, hemodiálisis, síndrome de robo, enfermedad renal crónica, isquemia distal.

ABSTRACT

Autologous arteriovenous fistula is the preferred vascular access for hemodialysis due to its durability and lower complication rates. Nevertheless, ischemic complications may occur, particularly dialysis access–associated steal syndrome, which is more frequent in proximal fistulas. This condition represents a relevant clinical and surgical challenge, as it may compromise distal perfusion and limb function. Diagnosis relies on the correlation between ischemic symptoms and hemodynamic findings, supported by noninvasive tools such as Doppler ultrasound. Management should be individualized according to the severity of ischemia, aiming to preserve access patency while ensuring limb viability. Surgical options include flow-reduction techniques, distal revascularization procedures, and, in severe cases, access ligation. This article reviews the surgical approach to arteriovenous fistula–associated steal syndrome, emphasizing the central role of the vascular surgeon in prevention, early diagnosis, and therapeutic decision-making.

KEY WORDS

Arteriovenous fistula, hemodialysis, dialysis-associated steal syndrome, chronic kidney disease, distal ischemia.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica en estadio terminal constituye un problema de salud pública en constante crecimiento, asociado a una elevada morbimortalidad cardiovascular y a un número creciente de pacientes dependientes de hemodiálisis. La evidencia clínica ha demostrado que el tipo de acceso vascular impacta de manera directa en la supervivencia del paciente, la tasa de hospitalizaciones y la incidencia de complicaciones infecciosas y trombóticas, lo que convierte al acceso vascular en un determinante pronóstico fundamental en este grupo de pacientes¹^˒².

Las guías internacionales recomiendan de forma consistente a la fístula arteriovenosa (FAV) autóloga como el acceso de elección para hemodiálisis, siempre que la anatomía vascular del paciente lo permita. Tanto las guías KDOQI 2019 como las recomendaciones de la European Society for Vascular Surgery (ESVS) se basan en evidencia que demuestra una mayor permeabilidad a largo plazo, menor tasa de infección y una reducción significativa de la mortalidad en comparación con los catéteres venosos centrales y los injertos protésicos³^˒⁴.

En este contexto, el cirujano vascular desempeña un rol central en la creación, planificación y mantenimiento del acceso vascular. La evaluación preoperatoria sistemática mediante mapeo vascular ecográfico, la selección adecuada del sitio y tipo de FAV, así como el seguimiento postoperatorio, son estrategias respaldadas por la evidencia para mejorar la maduración y prolongar la supervivencia del acceso, tal como recomiendan las guías internacionales³^˒⁴.

A pesar de sus ventajas, la FAV no está exenta de complicaciones quirúrgicas. Entre las más frecuentes se incluyen la trombosis precoz, las estenosis anastomóticas o yuxta-anastomóticas, los aneurismas y las infecciones, las cuales han sido ampliamente descritas y estandarizadas en los criterios de reporte de accesos vasculares⁵. Estas complicaciones pueden comprometer la funcionalidad del acceso y la seguridad del paciente, requiriendo un manejo especializado.

Dentro de las complicaciones isquémicas, el síndrome de robo asociado a la fístula arteriovenosa constituye una entidad de elevada relevancia clínica. Su incidencia se relaciona estrechamente con la localización del acceso, siendo significativamente más frecuente en fístulas proximales, con tasas descritas del 5–10 % cuando el inflow arterial procede de la arteria braquial, así como en pacientes con factores de riesgo como diabetes mellitus, edad avanzada y enfermedad arterial periférica⁴.

La expresión clínica del síndrome de robo asociado a la fístula arteriovenosa es heterogénea y abarca un amplio espectro de gravedad. La mayoría de los pacientes desarrolla síntomas leves, fundamentalmente parestesias distales, que suelen ser bien toleradas y no requieren tratamiento específico. Sin embargo, en los casos de síndrome de robo de moderado a grave, pueden aparecer manifestaciones clínicas más severas, como dolor persistente, disfunción motora, ulceración cutánea o pérdida tisular, que habitualmente precisan intervención terapéutica. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de las formas moderadas y graves resultan fundamentales para prevenir la progresión hacia disfunción motora permanente, neuropatía isquémica severa y amputación del miembro afectado. Las estrategias quirúrgicas actuales se orientan a la corrección de la isquemia, priorizando la preservación de la permeabilidad y funcionalidad del acceso vascular⁶.

El presente trabajo se desarrolla a propósito de un caso clínico, que ilustra el rol fundamental del cirujano vascular en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas ante una complicación isquémica grave secundaria a una fístula arteriovenosa para hemodiálisis. A partir de este caso, se revisa la evidencia clínica y las recomendaciones de las guías internacionales sobre la creación, el mantenimiento del acceso vascular y el manejo del síndrome de robo.

La evaluación preoperatoria exhaustiva constituye un elemento clave para optimizar los resultados en la creación de una fístula arteriovenosa (FAV) para hemodiálisis. Una planificación adecuada permite incrementar las tasas de maduración, reducir la incidencia de complicaciones y optimizar la disponibilidad de territorios vasculares para futuros accesos, en concordancia con las recomendaciones de las guías internacionales actuales³^˒⁴^˒⁵.

La historia clínica detallada representa el primer paso en la valoración preoperatoria del paciente candidato a FAV. Deben identificarse comorbilidades que influyen negativamente en la calidad del árbol vascular y en la probabilidad de maduración del acceso, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la dislipidemia, el tabaquismo y la enfermedad cardiovascular establecida³^˒⁴ La edad avanzada y el sexo femenino también se han asociado a un mayor riesgo de fallo primario, en parte debido a un menor calibre arterial y venoso⁵^˒⁶.

Es fundamental documentar antecedentes de accesos vasculares previos, colocación de catéteres venosos centrales, marcapasos o cirugías en los miembros superiores, dado que estas intervenciones pueden condicionar estenosis venosas centrales u obliteración del sistema venoso superficial³^˒⁴ Asimismo, se debe considerar la dominancia manual, priorizando el miembro no dominante siempre que sea posible, con el objetivo de minimizar la repercusión funcional³^˒⁴^˒⁵.

La exploración física vascular continúa siendo una herramienta esencial y complementaria a las técnicas de imagen. Debe realizarse de forma sistemática y bilateral, evaluando la presencia, simetría y calidad de los pulsos arteriales (radial, cubital y braquial), así como signos clínicos sugestivos de enfermedad arterial periférica⁴^˒⁵.

La inspección y palpación del sistema venoso superficial permiten identificar venas potencialmente utilizables, trayectos continuos y adecuados, así como áreas de esclerosis, colapso o cicatrices quirúrgicas previas. La utilización de maniobras de congestión venosa, como el torniquete proximal, facilita la valoración de la distensibilidad y el calibre venoso. Deben descartarse edemas persistentes o circulación colateral visible, hallazgos que pueden sugerir obstrucción venosa proximal³^˒⁴^˒⁶.

El mapeo vascular con ecografía Doppler se ha consolidado como una herramienta esencial en la planificación preoperatoria de la FAV. Permite medir con precisión el calibre arterial y venoso, evaluar el flujo sanguíneo, detectar estenosis o trombosis previas y determinar la profundidad y el trayecto de las venas superficiales⁵^˒¹⁰^˒¹¹. En la mayoría de los centros clínicos, la decisión sobre el tipo de acceso vascular y su localización anatómica se basa fundamentalmente en el examen físico, con o sin la utilización de torniquete. Este enfoque puede conducir tanto al uso de vasos inapropiados para la construcción de la fístula como a la falta de reconocimiento de venas potencialmente adecuadas. Algunos pacientes pueden presentar venas con buen calibre a la inspección clínica, sin embargo, la evaluación sonográfica puede revelar estenosis o trombosis proximales no sospechadas, lo que las hace inadecuadas para la creación del acceso. De manera inversa, en pacientes en los que el examen físico no identifica venas utilizables, la ecografía Doppler puede demostrar la presencia de venas adecuadas que se encuentran a mayor profundidad, las cuales pueden ser sometidas a procedimientos de superficialización o transposición para garantizar una canulación segura y eficaz durante la hemodiálisis. La utilización sistemática del Doppler preoperatorio se asocia con una reducción significativa del fallo primario y con una mejora en la tasa de maduración funcional del acceso vascular⁵^˒¹⁰^˒¹¹.

En el estudio arterial deben analizarse el diámetro, la permeabilidad, la presencia de calcificaciones y el patrón de flujo, considerándose generalmente favorables arterias con un diámetro aproximado ≥ 2 mm, adecuado flujo y capacidad de vasodilatación. En la evaluación venosa se valoran el diámetro en reposo y tras maniobras de dilatación, la continuidad del trayecto, la profundidad con respecto a la piel y la ausencia de trombosis o estenosis. De acuerdo con las guías KDOQI y ESVS, basadas en la evidencia observacional clásica del mapeo ecográfico preoperatorio, se ha observado que diámetros venosos ≥ 2–2,5 mm se asocian a mayores probabilidades de maduración funcional de la fístula arteriovenosa³^˒⁴^˒⁵.

El mapeo ecográfico permite, además, una planificación quirúrgica individualizada, optimizando la selección del sitio de anastomosis y reduciendo la necesidad de procedimientos correctivos posteriores³^˒⁴.

La elección del sitio para la creación de la fístula arteriovenosa (FAV) debe basarse en el principio de preservación del capital vascular, priorizando los accesos distales siempre que la anatomía lo permita. En este contexto, la FAV radiocefálica distal a nivel de la muñeca constituye el acceso de primera elección, ya que ofrece un perfil de seguridad favorable, genera menores cambios hemodinámicos y preserva los segmentos proximales para futuros accesos³^˒⁴^˒⁵.

Las FAV proximales, como la braquiocefálica o la braquiobasílica, se indican en pacientes con vasos distales inadecuados o tras el fracaso de accesos previos. Aunque estos accesos presentan flujos más elevados y tasas de maduración más rápidas, se asocian a un mayor riesgo de complicaciones, particularmente el síndrome de robo y la sobrecarga cardíaca, lo que obliga a una selección cuidadosa del paciente y a una vigilancia clínica estrecha⁴^˒⁶^˒¹². En contraste, las FAV distales preservan mejor la perfusión de la extremidad y se asocian a un menor impacto hemodinámico sistémico.

La decisión final sobre el tipo y localización del acceso debe individualizarse, integrando los hallazgos clínicos y ecográficos, las comorbilidades del paciente y la expectativa de duración del tratamiento renal sustitutivo, tal como recomiendan las guías clínicas actuales³^˒⁴^˒⁵.

Desde el punto de vista técnico, la anastomosis terminal-lateral (vena terminal a arteria lateral) es la configuración más empleada, dado que permite preservar el flujo arterial distal y reducir el riesgo de isquemia. Las anastomosis laterolaterales se reservan para situaciones seleccionadas y requieren una ligadura distal adecuada para evitar flujo retrógrado excesivo y minimizar la aparición del síndrome de robo⁴^˒⁶.

El control intraoperatorio del flujo constituye un elemento clave para la prevención de complicaciones precoces y tardías. La palpación del thrill continuo permite identificar flujos excesivos desde el inicio. En pacientes con riesgo elevado de hiperflujo, pueden adoptarse estrategias preventivas como la limitación del tamaño de la anastomosis o la elección de un inflow arterial más distal⁴^˒⁶^˒¹².

Desde el punto de vista hemodinámico, la anastomosis de la FAV genera un gradiente de presiones que dirige el flujo hacia la vena de drenaje, estableciendo un flujo preferencial que puede alterar la perfusión distal del miembro. Una técnica quirúrgica meticulosa, junto con un seguimiento clínico y ecográfico estructurado, permite prevenir hiperflujo, optimizar la perfusión distal y prolongar la funcionalidad y durabilidad del acceso vascular³^˒⁴^˒⁵.

El síndrome de robo asociado a fístula arteriovenosa (ISS) se define como la disminución del flujo sanguíneo distal a la anastomosis que provoca síntomas isquémicos en el miembro⁶. La mayoría de los casos son subclínicos, manifestándose únicamente con parestesias leves o sensación de frío, hallazgos que suelen ser bien tolerados y no requieren intervención. En contraste, el ISS clínicamente significativo produce síntomas que afectan la función del miembro, incluyendo dolor persistente, disfunción motora, cambios tróficos, ulceración cutánea o pérdida tisular, y generalmente requiere tratamiento quirúrgico o endovascular⁶.

La severidad se clasifica en leve, con síntomas discretos sin afectación funcional, moderada, con dolor persistente, cambios tróficos leves y mínima alteración funcional, en la que suele ser necesaria la intervención, y severa, caracterizada por dolor intenso, disfunción motora significativa, ulceración o necrosis, con alto riesgo de pérdida tisular si no se trata oportunamente⁶. Es importante diferenciar el ISS de la neuropatía isquémica, que se caracteriza por alteraciones sensitivas o motoras progresivas sin necesariamente asociarse a dolor distal ni cambios tróficos evidentes, pudiendo coexistir o desarrollarse como consecuencia del ISS, y que requiere manejo individualizado⁶.

El reconocimiento temprano del ISS clínicamente significativo y la intervención oportuna permiten prevenir complicaciones graves como disfunción motora permanente, pérdida tisular y amputación, lo que resalta la importancia de una vigilancia clínica sistemática en pacientes con fístulas arteriovenosas.⁶ La ecografía Doppler constituye una herramienta fundamental en la evaluación preoperatoria y postoperatoria, al cuantificar flujos arteriales y de la fístula, identificando hiperflujo o disminución del flujo distal que pueden predisponer a isquemia⁵^˒¹⁰^˒¹¹. La medición de presiones digitales, mediante pletismografía o esfigmomanometría, complementa la evaluación al estimar el gradiente de presión distal, ayudando a predecir el riesgo de complicaciones isquémicas⁶. En casos seleccionados, la angiografía diagnóstica pre o postoperatoria permite definir la anatomía arterial y venosa, detectar estenosis o alteraciones que exacerben el robo y planificar estrategias quirúrgicas³^˒⁴^˒⁶.

El manejo depende de la severidad clínica. Los casos leves, con parestesias o sensación de frío sin afectación funcional, pueden observarse con seguimiento clínico, incluyendo ecografía Doppler y medición de presiones digitales⁶^˒⁵^˒¹⁰. La intervención quirúrgica o endovascular se indica en ISS clínicamente significativo, con dolor persistente, disfunción motora, cambios tróficos o pérdida tisular, así como en situaciones de urgencia por dolor intenso progresivo, necrosis o compromiso vascular que amenace la viabilidad del miembro⁶^˒¹². El objetivo principal es resolver la isquemia distal preservando la funcionalidad y permeabilidad del acceso, seleccionando la técnica más adecuada según anatomía y flujo⁶^˒¹².

Entre las técnicas quirúrgicas disponibles, el banding consiste en reducir el calibre de la anastomosis para limitar el flujo hacia la fístula y redistribuirlo distalmente, siendo útil en flujos moderados, pero requiriendo control hemodinámico estrecho⁶^˒¹². La revascularización distal con ligadura intermedia (DRIL) crea un bypass arterial distal a la anastomosis y liga el segmento arterial entre fístula y bypass, restaurando el flujo distal sin comprometer el acceso, y es la técnica de referencia para robo grave⁶^˒¹². La RUDI (Revision Using Distal Inflow) modifica el inflow arterial hacia un segmento más distal, disminuyendo el flujo de la fístula y mejorando la perfusión, útil cuando la DRIL no es factible⁶. La proximalización del inflow desplaza el aporte arterial hacia un segmento proximal para controlar el flujo global, especialmente en fístulas braquiales con hiperflujo significativo⁶. En casos extremos, la ligadura de la FAV se reserva para isquemia severa cuando no es posible restaurar la perfusión sin cerrar la fístula, preservando la viabilidad del miembro⁶.

Estas intervenciones presentan altas tasas de resolución de la isquemia distal, especialmente DRIL y RUDI, con mejoría clínica completa en más del 80–90 % de casos seleccionados⁶^˒¹². La permeabilidad primaria de la FAV tras la intervención se mantiene en 70–85 % a 12 meses, y la permeabilidad secundaria, considerando reintervenciones, alcanza hasta 90–95 %. Las complicaciones quirúrgicas incluyen trombosis, hemorragia, infección, daño vascular o fallo del bypass, con incidencia generalmente <15 %⁶^˒¹². La necesidad de reintervenciones es más frecuente en banding y proximalización del inflow, mientras que DRIL muestra menor requerimiento de nuevas intervenciones.

La prevención del síndrome de robo se basa en la selección adecuada del tipo y sitio de FAV, priorizando fístulas distales como la radiocefálica en muñeca siempre que la anatomía lo permita, para minimizar cambios hemodinámicos y preservar la perfusión distal³^˒⁴^˒⁵. El control del diámetro anastomótico limita el flujo hacia la fístula y reduce el riesgo de hiperflujo y robo. La planificación quirúrgica individualizada, apoyada en evaluación ecográfica preoperatoria del calibre y flujo arterial y venoso, optimiza la perfusión distal y disminuye la probabilidad de complicaciones isquémicas⁵^˒¹⁰^˒¹¹.

En conjunto, la prevención y el manejo del ISS buscan equilibrar la perfusión distal del miembro con la funcionalidad y durabilidad del acceso vascular, mediante una evaluación clínica y ecográfica exhaustiva, estratificación del riesgo y selección de la técnica quirúrgica adecuada³^˒⁴^˒⁶^˒⁵^˒¹⁰^˒¹².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipotiroidismo y enfermedad renal crónica, en seguimiento por el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular por síndrome de robo secundario a fístula arteriovenosa húmero-basílica izquierda, encontrándose incluido en lista de espera para su ligadura. Acude remitido por el Servicio de Nefrología por presentar dolor en reposo en el brazo izquierdo de 24 horas de evolución, asociado a disminución de la movilidad de la mano izquierda de una semana de evolución. Refiere además cianosis y frialdad del cuarto dedo del miembro superior izquierdo de menos de 24 horas de evolución, así como necrosis del pulpejo del mismo dedo de tres semanas de evolución.

A la exploración física, el paciente se encuentra en buen estado general y hemodinámicamente estable. En el miembro superior derecho presenta pulso radial palpable, normocoloración y normotermia, sin lesiones cutáneas. En el miembro superior izquierdo se objetiva ausencia de pulso radial, con thrill palpable de la fístula arteriovenosa húmero-basílica, cianosis del cuarto dedo, necrosis del pulpejo de aproximadamente 1 cm y frialdad distal desde la muñeca. Ante estos hallazgos, se decide la ligadura urgente de la fístula arteriovenosa.

Se realiza incisión sobre la flexura del brazo izquierdo a nivel de la cicatriz de la intervención previa con bisturí frío, seguida de disección del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. Mediante disección roma con tijera de Metzenbaum se identifica la vena basílica a nivel de la fístula húmero-basílica, procediéndose a su control y a la ligadura del cabo proximal con seda 2/0, asociando punto de transfixión con el mismo material. Se realiza cierre cutáneo con Ethilon 3/0.

El postoperatorio transcurre en planta, con buena evolución clínica, por lo que se decide el alta hospitalaria a domicilio. En el momento del alta, el paciente se encuentra clínica y hemodinámicamente estable, con ausencia de pulso radial en el miembro superior izquierdo, mano izquierda caliente, normocoloreada, con relleno capilar conservado y persistencia de la necrosis del pulpejo del cuarto dedo.

DISCUSIÓN

El Dialysis Access-Associated Steal Syndrome (DASS) constituye una complicación infrecuente pero clínicamente relevante del acceso arteriovenoso destinado a hemodiálisis. Su fisiopatología implica la derivación de flujo arterial hacia una fístula de baja resistencia, con consiguiente disminución de la perfusión distal de la extremidad y aparición de síntomas isquémicos que pueden comprometer funcionalidad y viabilidad del miembro afectado.

La incidencia global de DASS se sitúa en torno al 1 – 8 % de los accesos vasculares para hemodiálisis, siendo más frecuente en fístulas primaria y protésicas proximales, especialmente aquellas basadas en la arteria braquial. La presencia de factores de riesgo como la diabetes, la edad avanzada, la aterosclerosis o antecedentes de múltiples accesos previos aumenta la probabilidad de presentación clínica significativa.

Desde una perspectiva diagnóstica, el DASS debe sospecharse ante la aparición de dolor distal, parestesias o ulceraciones, especialmente si estos síntomas se correlacionan con el flujo a través de la fístula. La evaluación combina examen clínico dirigido con estudios no invasivos como ecografía Doppler y arteriografía, que ayudan a cuantificar la perfusión distal y descartar otras causas de isquemia.

El manejo del DASS se basa en la severidad clínica y en la preservación del acceso vascular cuando sea posible. En los casos leves sin compromiso funcional significativo puede considerarse tratamiento conservador o técnicas mínimamente invasivas de reducción de flujo, como plicatura o banding, que han mostrado resolución sintomática y preservación del acceso en series pequeñas. Sin embargo, estas técnicas pueden presentar tasas más altas de complicaciones o recurrencias, y su eficacia a largo plazo es variable.

Entre las estrategias quirúrgicas más estudiadas, la revascularización distal con ligadura intermedia (DRIL) ha emergido como una de las opciones con mejor balance entre resolución de síntomas y preservación de la fístula, especialmente en pacientes con fístulas autólogas funcionales que toleran una cirugía mayor. En la serie más amplia descrita en la literatura, DRIL demostró tasas de mejoría de síntomas de hasta el 98 % y una preservación de la fístula del 100 %, cifras superiores a las observadas con técnicas como ligadura simple o banding.

Otra técnica con evidencia clínica es la revisión usando influjo distal (RUDI), que consiste en redirigir el aporte arterial a una arteria más distal (por ejemplo, radial o cubital) antes de la anastomosis, manteniendo la fístula funcional mientras se mejora la perfusión de la extremidad. Estudios que han analizado esta técnica han observado buenas tasas de resolución sintomática y permeabilidad del acceso, aunque con variabilidad en la durabilidad a largo plazo dependiendo de la serie clínica.

La proximalización del flujo arterial aferente (PAI) y procedimientos endovasculares más recientes también se han descrito como herramientas adicionales en el arsenal terapéutico, particularmente en pacientes de alto riesgo o con comorbilidades que dificultan la cirugía abierta clásica.

En el caso clínico que se presenta, la elección del procedimiento terapéutico debe considerar el grado de isquemia, la anatomía vascular específica, la función actual del acceso y la expectativa del paciente respecto a la continuidad de la hemodiálisis. La literatura respalda que procedimientos que conservan el acceso funcional son preferibles cuando las condiciones del paciente lo permiten, ya que evitan la pérdida del acceso y reducen la necesidad de intervenciones adicionales para crear nuevos accesos.

Finalmente, el manejo óptimo del DASS no se limita al acto quirúrgico, sino que requiere un enfoque integral que combine valoración clínica, técnicas diagnósticas precisas y selección individualizada de la intervención, con el objetivo de equilibrar la perfusión distal y la durabilidad del acceso vascular. La vigilancia estrecha postoperatoria y el tratamiento de factores de riesgo asociados son componentes esenciales para reducir recurrencias y mejorar los resultados funcionales a largo plazo.

CONCLUSIONES

1. El síndrome de robo es una complicación poco frecuente pero clínicamente significativa del acceso arteriovenoso para hemodiálisis, que puede comprometer la perfusión distal y la funcionalidad del miembro si no se detecta y trata de forma oportuna.
2. El manejo debe individualizarse según la presentación clínica y la anatomía vascular de cada paciente, priorizando opciones que mejoren la perfusión distal sin sacrificar innecesariamente el acceso hemodialítico.
3. Cuando la isquemia es moderada o grave, las técnicas reconstructivas que preservan el acceso funcional suelen ofrecer mejores resultados que la simple ligadura, que elimina la posibilidad de uso del circuito original.
4. La evaluación diagnóstica estructurada y la decisión guiada por criterios clínicos y hemodinámicos son esenciales para seleccionar la intervención más adecuada y reducir el riesgo de complicaciones o necesidad de múltiples procedimientos.
5. Un enfoque multidisciplinario con seguimiento estrecho optimiza los resultados clínicos y permite adaptar el tratamiento a las necesidades individuales del paciente, mejorando la perfusión distal y la durabilidad del acceso vascular en el tiempo.

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