AUTORES
- María Nuria Requeno Jarabo. Médica de Familia. Centro de Salud San José Sur. Zaragoza, Aragón. España.
- Ruth Santamarta Plaza. Diplomada en Trabajo Social. Trabajadora Social en Salud Aragón. España.
- Nuria Martínez Artigas. Licenciada en Derecho. Administrativa en Salud Aragón. España.
- Ana Laura Jiménez Mendizábal. Diplomada en Trabajo Social. Trabajadora Social en Salud Aragón. España.
- Sofia Cerdán Gómez. Diplomada en Trabajo Social. Trabajadora Social en Salud Aragón. España.
- María Teresa Poyo Pozo. Graduada en Gestión y Administración Pública. Administrativa en Salud Aragón. España.
RESUMEN
La leishmaniasis es una enfermedad cutánea causado por un parásito del género Leishmania1,2,3. En la mayoría de los casos se trata de una zoonosis transmitida por la picadura de un vector. Los reservorios son animales peri domésticos o salvajes. Es considerada una enfermedad del estrato social bajo. Presenta tres formas clínicas: la visceral, mucocutánea y cutánea; esta última siendo la más común. El diagnóstico requiere la sospecha clínica y la identificación del parásito, la microscopía de tejidos con el fin de visualizar el parásito es la técnica diagnóstica más usada en el mundo. El tratamiento de primera línea son los antimonios pentavalentes. Sin embargo, existen otras alternativas tanto como tratamientos locales y sistémicos.
PALABRAS CLAVE
Leishmaniasis cutánea, picaduras y mordeduras de insectos.
ABSTRACT
Leishmaniasis is a skin disease caused by a parasite of the genus Leishmania. In most cases, it is a zoonosis transmitted by the bite of a vector. Reservoirs are domestic or wild animals. It is considered a disease of the lower socioeconomic strata. It presents in three clinical forms: visceral, mucocutaneous, and cutaneous; the latter being the most common. Diagnosis requires clinical suspicion and identification of the parasite. Microscopy of tissues to visualize the parasite is the most widely used diagnostic technique worldwide. The first-line treatment is pentavalent antimony; however, other alternatives exist, including both local and systemic treatments.
KEY WORDS
Cutaneous leishmaniasis, insect bites and stings.
INTRODUCCIÓN
La leishmaniasis es una infección parasitaria transmitida por vectores, causada por protozoos del género Leishmania, de la que existen más de 20 especies de protozoos1, y se transmite por el vector el flebótomo hembra (Phlebotomus y Lutzomyia), y es considerada una enfermedad tropical desatendida. Es endémica en múltiples regiones del mundo, incluida la cuenca mediterránea1,2,3.
Presenta tres formas clínicas principales: cutánea, mucocutánea y visceral, siendo la leishmaniasis cutánea la forma más frecuente². Su presentación clínica es variable, lo que puede dificultar el diagnóstico, especialmente en lesiones de evolución prolongada o atípica. A nivel mundial, la leishmaniasis cutánea afecta a 12 millones de personas y anualmente se registran 2 millones de casos nuevos. Es endémica en casi 100 países y la población total en riesgo es de aproximadamente 350 millones de personas. En la mayoría de los países, es probable que las cifras de incidencia estén subestimadas, ya que los casos no se reconocen y la notificación no es obligatoria.
Los reservorios son principalmente pequeños roedores, perros y , con menor frecuencia, caballos y el ser humano que se comporta como huésped incidental1.
Se describe el caso de una lesión cutánea nasal de evolución tórpida, en la que la sospecha clínica resultó fundamental ante la ausencia de confirmación analítica concluyente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 19 años, de origen magrebí, sin patologías previas ni tratamiento habitual, que consulta a su médico de familia por lesión cutánea en ala nasal derecha de 3-4 meses de evolución, con formación de herida y ulceración posterior, que no cicatriza. La relaciona con picadura previa en dicha zona. Se remiten fotografías a dermatología y se hace interconsulta. En el momento en que dermatología la cita en consulta, presenta mácula eritematosa residual de 1 cm en dorso nasal derecho. En dermatoscopia no se observan vasos, hiperqueratosis ni lágrimas amarillas en la lesión. La impresión diagnóstica es de probable leishmaniosis cutánea en resolución. Se le pauta crema de dipropionato de betametasona 0’5 mg/g con sulfato de gentamicina 1 mg/g una vez al día durante 2 semanas en la lesión y se solicita serología de leishamaniasis, volviéndola a citar en consulta de dermatología al mes y medio. La serología de leishmaniasis (IgG – inmunoglobulina G) es negativa. En ese tiempo, tras tratamiento con la crema durante 2 semanas, volvió a salir la lesión, por lo que la paciente volvió a aplicar la crema durante otras 2 semanas, tras las cuales desapareció por completo. En el momento de la segunda consulta de dermatología, no presenta ninguna alteración cutánea, aunque muestra iconografía en el teléfono móvil con placas eritematoanaranjadas de aspecto granulomatoso con erosiones secundarias a rascado, además de exudado, tanto en nariz como en sienes. La IgG de leishmania resulta negativa.
Se adjuntan fotografías de las lesiones realizadas por la propia paciente con lesiones en ala nasal y sienes (anexos del 1 al 4).
DISCUSIÓN
El diagnóstico de la leishmaniasis cutánea puede resultar complejo debido a la variabilidad de sus manifestaciones clínicas y a la necesidad de confirmar la infección mediante técnicas específicas de laboratorio2. Suele limitarse a una úlcera que se cura por sí sola en un período de 3 a 18 meses, pero también puede provocar cicatrices, desfiguración y estigmatización como resultado de discapacidad1. Las formas que persisten más de 6 meses se consideran lesiones crónicas1.
Estas formas localizadas de leishmaniasis aparecen en áreas del cuerpo que generalmente están expuestas al vector y suelen iniciar con edema e hipertermia en el sitio de la picadura3. Posteriormente, se da la aparición de una vesícula o pústula, la cual puede romperse de forma espontánea o por un traumatismo, lo que genera una úlcera indolora, poco profunda, de aspecto redondeado, de bordes nítidos e indurados, con un centro recubierto por tejido de granulación o por una membrana seudoblanquecina que sangra con facilidad. Además, la leishmaniasis cutánea puede asociarse a linfadenopatías regionales,
En el caso de la leishmaniasis cutánea, la visualización directa del parásito mediante microscopía, histopatología o cultivo constituye la principal herramienta diagnóstica, mientras que las técnicas serológicas presentan una sensibilidad limitada, especialmente en formas cutáneas, lo que puede dar lugar a resultados negativos, como ocurre en el caso presentado.
En función de la especie implicada, la enfermedad puede presentar distintos patrones clínicos, siendo la leishmaniasis cutánea localizada la forma más frecuente en el área mediterránea, generalmente de curso autolimitado.
En el caso descrito, la negatividad de la serología, junto con la evolución fluctuante de la lesión y su resolución parcial tras tratamiento tópico, contribuyeron a la dificultad diagnóstica inicial. Este hecho pone de manifiesto la importancia de mantener un alto índice de sospecha clínica ante lesiones cutáneas de evolución tórpida, incluso en ausencia de confirmación analítica concluyente.
En cuanto al tratamiento, se prefiere la terapia local en pacientes con menos de cinco lesiones2. En comparación con la monoterapia intralesional con antimonio o crioterapia, la combinación de ambas opciones resultó más eficaz, aunque las diferencias fueron mínimas. La termoterapia también es eficaz, pero recientemente ha fracasado en más del 90 % de los pacientes con leishmaniasis cutánea causada por L. tropica.
El objetivo tanto de la termoterapia2,3 como de la crioterapia es eliminar los parásitos localmente e inducir una respuesta inflamatoria para eliminarlos indirectamente.
Mientras que el nitrógeno líquido se utiliza en la crioterapia, la termoterapia puede aplicarse mediante diferentes métodos, como infrarrojos, ultrasonido, termoterapia de cristalización exotérmica, radiofrecuencia y microondas. Una desventaja importante de la mayoría de las opciones terapéuticas locales es el dolor que provocan las inyecciones intradérmicas. Esto dificulta especialmente el tratamiento local en niños con leishmaniasis cutánea. Se debe considerar el tratamiento sistémico en pacientes con lesiones múltiples, afectación facial potencialmente desfigurante o lesiones en zonas menos aptas para el tratamiento tópico.
Existe la necesidad de opciones de tratamiento novedosas, especialmente para niños con leishmaniasis cutánea. Sin embargo, faltan los estudios amplios y bien realizados que aporten la evidencia necesaria. Para controlar mejor y, potencialmente, erradicar la leishmaniasis cutánea, necesitamos urgentemente mejorar el control de vectores y el diagnóstico, así como vacunas eficaces y seguras.
CONCLUSIONES
La leishmaniasis cutánea debe considerarse en el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas de evolución crónica o tórpida, incluso en ausencia de confirmación analítica concluyente.
La variabilidad clínica de esta entidad, junto con la limitada sensibilidad de algunas pruebas diagnósticas como la serología, puede dificultar su identificación, por lo que la sospecha clínica mantiene un papel fundamental.
El seguimiento evolutivo de las lesiones cutáneas y la reevaluación clínica resultan esenciales para orientar el diagnóstico y el manejo adecuado de estos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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- Serrano Coll, H., Ramos, A. P., Cardona Castro, N., & Llanos Cuentas, A. (2021). Leishmaniasis cutánea: una mirada a la clínica, diagnóstico y tratamiento de esta enigmática enfermedad. Piel (Barc). 2021;36(5):317-324. DOI: 10.1016/j.piel.2020.06.012.
ANEXOS
1 y 2. Fotografías ala nasal.
3 y 4. Fotografía sienes derecha e izquierda.
