Gestación ectópica cervical: actualización basada en la evidencia a propósito de un caso

AUTORES

1. Gema Pardina Claver. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Ernest LLuch de Calatayud, Zaragoza, España.
2. Irene Manero Hernando. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Ernest LLuch de Calatayud, Zaragoza, España.
3. Claudia Amés Trigo. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España.
4. Berta Castán Larraz. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Elena Pardina Claver. Facultativo Especialista del Área de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La gestación ectópica cervical es una entidad infrecuente, que representa menos del 1% de todas las gestaciones ectópicas y se asocia a un elevado riesgo de hemorragia. Presentamos el caso de una mujer de 40 años que consulta por sangrado vaginal persistente y que, durante la exploración, expulsa un saco gestacional con embrión de 10 semanas. El cérvix se observa tunelizado y friable, requiriendo hemostasia quirúrgica. El estudio anatomopatológico confirma la implantación cervical.

Se revisan los factores de riesgo más relevantes, entre ellos el antecedente de cesáreas, legrados, cirugía cervical y técnicas de reproducción asistida. La clínica típica consiste en sangrado vaginal indoloro. El diagnóstico se basa en la ecografía transvaginal, que permite identificar un saco gestacional localizado por debajo del orificio cervical interno, útero vacío, signo del deslizamiento negativo y aumento de la vascularización peritrofoblástica. La determinación seriada de β-hCG contribuye al seguimiento y a la valoración de la respuesta terapéutica.

El manejo no se encuentra estandarizado debido a su baja incidencia. Las opciones incluyen tratamiento médico con metotrexato, técnicas conservadoras como histeroscopia o legrado endocervical asociado a métodos hemostáticos, embolización de arterias uterinas y, en casos graves, histerectomía. La elección depende de la estabilidad hemodinámica, la edad gestacional, los niveles de β-hCG, la presencia de latido cardiaco fetal y el deseo reproductivo.

Este caso subraya la importancia del diagnóstico precoz y del conocimiento de las alternativas terapéuticas para individualizar el manejo y reducir la morbimortalidad asociada.

PALABRAS CLAVE

Embarazo ectópico, cérvix uterino, metotrexato, histeroscopia.

ABSTRACT

Cervical ectopic pregnancy is a rare condition, accounting for less than 1% of all ectopic pregnancies, and is associated with a high risk of severe hemorrhage. We present the case of a 40-year-old woman with persistent vaginal bleeding who, during examination, expelled a gestational sac containing a 10-week embryo. The cervix appeared friable and tunnel-shaped, requiring surgical hemostasis. Histopathological analysis confirmed cervical implantation.

We review the main risk factors, including previous cesarean sections, curettage, cervical surgery, and assisted reproductive techniques. Typical presentation consists of painless vaginal bleeding. Diagnosis relies on transvaginal ultrasound, which identifies a gestational sac located below the internal cervical os, an empty uterus, a negative sliding sign, and increased peritrophoblastic vascularization. Serial β-hCG measurements assist in monitoring and assessing treatment response.

Management is not standardized due to its low incidence. Options include medical treatment with methotrexate, conservative techniques such as hysteroscopy or cervical curettage combined with hemostatic methods, uterine artery embolization, and hysterectomy in severe cases. Treatment choice depends on hemodynamic stability, gestational age, β-hCG levels, fetal cardiac activity, and reproductive desire.

This case highlights the importance of early diagnosis and awareness of therapeutic alternatives to individualize management and reduce associated morbidity and mortality.

KEY WORDS

Pregnancy, ectopic, cervix uteri, methotrexate, hysteroscopy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 40 años, G3P2A1, sin antecedentes médicos relevantes, que consulta por sangrado vaginal de 20 días. Durante la exploración ginecológica se produce la expulsión de un saco gestacional con embrión de CRL 35 mm acorde a 10 semanas (imagen 1). El cérvix se observa tunelizado, friable y con puntos sangrantes, por lo que se realiza hemostasia en el quirófano (imágenes 1 y 2) Se envían a Anatomía Patológica el embrión y biopsias cervicales, confirmándose una gestación ectópica cervical.

INTRODUCCIÓN

La gestación ectópica cervical (GEC) es una entidad poco frecuente pero que conlleva una importante morbimortalidad por sus potenciales complicaciones. Representa menos del 1% de los embarazos ectópicos con una incidencia estimada entre 1/8.000 y 1/20.000 embarazos¹. Sucede cuando la implantación del embrión se da en el canal endocervical.  Su relevancia clínica radica en el elevado riesgo de hemorragia severa, debido a la incapacidad del estroma cervical para contraerse adecuadamente². La evidencia más reciente concluye que la GEC constituye un desafío diagnóstico y terapéutico incluso en centros especializados, y destaca la importancia de algoritmos actualizados de manejo³^,⁴. El diagnóstico precoz es esencial para reducir la morbimortalidad y también para preservar la fertilidad⁵.

DISCUSIÓN

Los factores de riesgo con una mayor asociación incluyen antecedente de dos o más cesáreas, legrados, cirugía cervical, gestación ectópica previa y uso de DIU⁶. Otros factores descritos son la fecundación in vitro, enfermedad inflamatoria pélvica o anomalías uterinas⁷. Las revisiones más recientes señalan que la prevalencia de factores de riesgo combinados ha aumentado en la última década, especialmente en mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida³.

Su forma de presentación más característica es el sangrado vaginal indoloro, siendo el sangrado tipo spotting el más frecuente, ya que el sangrado abundante se presenta solo en un tercio de los casos⁸. La expulsión espontánea del saco gestacional, como en este caso, se ha descrito como forma atípica pero posible⁹. Los criterios clínicos clásicos siguen siendo útiles, aunque actualmente se complementan con hallazgos ecográficos avanzados y algoritmos diagnósticos actualizados⁴.

Los 5 signos clínicos descritos por Paalman y McElin para el embarazo cervical son: sangrado vaginal en periodo de amenorrea, cérvix aumentado de tamaño (igual o mayor al cuerpo uterino), productos de concepción confinados y fijados al endocérvix, orificio cervical interno cerrado y orificio cervical externo parcialmente permeable.

Si bien el diagnóstico clínico es difícil, la ecografía ginecológica tiene un papel fundamental en la detección precoz de esta entidad. Los criterios ecográficos descritos son:

• Saco gestacional en canal cervical.
• Útero aumentado de tamaño y ausencia de gestación intrauterina.
• Signo del deslizamiento negativo.
• Vascularización peritrofoblástica aumentada⁸.

La evidencia más reciente posiciona a la ecografía con Doppler color como clave para la estratificación del riesgo hemorrágico y la selección del tratamiento más seguro³^,⁴.

La β-hCG constituye otra herramienta que puede ser últil para correlacionar la edad gestacional o monitorizar la respuesta al tratamiento. Además, se ha observado que niveles elevados de β-HCG se asocian a mayor riesgo hemorrágico¹⁰. Las guías recientes recomiendan considerar sus valores en el enfoque terapéutico.

Debido a la baja incidencia, el tratamiento no se encuentra estandarizado, existiendo diferentes alternativas terapéuticas en función de la gravedad y las características del cuadro. Las variables determinantes a la hora de elegir el tratamiento son: la estabilidad hemodinámica, la edad gestacional, los niveles de B-HCG, la presencia de latido cardiaco fetal y el deseo genésico¹¹. Los algoritmos más recientes priorizan técnicas conservadoras siempre que sea posible³ ⁴.

A continuación, se presentan las distintas opciones de tratamiento descritas:

1. Metotrexato (MTX)

El tratamiento médico con MTX intramuscular puede administrarse en dosis única o multidosis, siendo esta última más eficaz⁹. Puede combinarse con mifepristona o misoprostol⁸. Criterios de selección:

• β-hCG< 5.000 mUI/ml.
• CRL < 10 mm.
• Ausencia de latido cardiaco.
• Paciente estable y sin hemoperitoneo¹¹.

Las revisiones recientes destacan que el MTX sigue siendo la primera línea en casos seleccionados, con tasas de éxito superiores al 80%³. Además, es una opción conservadora que conlleva un menor riesgo de hemorragia respecto a los procedimientos quirúrgicos y permite preservar la fertilidad.

2. Legrado endocervical:

El legrado endocervical constituye el tratamiento conservador clásico, sin embargo, supone un alto riesgo hemorrágico por lo que puede asociarse a otras técnicas como el taponamiento cervical, la aplicación de sustancias hemostáticas o la embolización de arterias uterinas⁸.

3. Histeroscopia:

La histeroscopia es otra opción de tratamiento conservador segura en centros con experiencia³⁴.Se ha propuesto como opción terapéutica aislada o tras la administración de metotrexate. También existe la posibilidad de realizar previamente la embolización de arterias uterinas¹². La histeroscopia proporciona una mayor precisión gracias a la visión directa, reduciéndo así la pérdida sanguínea y permitiendo la preservación de la fertilidad.

4. Embolización de arterias uterinas:

Procedimiento útil como tratamiento primario o adyuvante para control hemorrágico⁸. Las revisiones recientes la recomiendan como parte de estrategias combinadas en casos de alto riesgo³.

5. Histerectomía:

La histerectomía se reserva para los casos en los que la paciente presente inestabilidad hemodinámica o aquellos casos en los que el sangrado no pueda controlarse mediante otros métodos¹⁰.

CONCLUSIONES

• La gestación ectópica cervical es una entidad infrecuente pero potencialmente grave.
• Resulta fundamental el conocimiento de la entidad para poder llevar a cabo un diagnóstico precoz, basado en ecografía y niveles de B-HCG.
• El tratamiento debe individualizarse según estabilidad hemodinámica, deseo reproductivo y recursos disponibles. Es importante el conocimiento de las distintas alternativas terapéuticas para la selección individualizada del tratamiento. Las revisiones más recientes destacan la necesidad de algoritmos estandarizados.

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ANEXOS

Imagen 1. Embrión de 10 semanas.

Imagen 2. Cérvix uterino tras el tratamiento.

Imagen 3- Cérvix uterino en proceso de cicatrización.