Osteomielitis crónica multifocal recurrente con presentación atípica

AUTORES

1. Sara Pasamón García. Médico Especialista en Pediatría, Hospital San Pedro, Logroño, España.
2. María Eugenia Folgueral Corral. Médico Especialista en Urología, Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
3. Marta Guerra Lacambra. Médico Especialista en Urología, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España.
4. Cristina Castán Torralba. Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España.
5. Gemma Gonzalo Hernández. Médico de Atención Primaria, Médico de Atención Continuada, Centro de Especialidades Inocencio Jiménez, Zaragoza, España.
6. Juan Miguel Morillas Molina. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España.

RESUMEN

La osteomielitis crónica multifocal recurrente (OMCR), también denominada osteomielitis crónica no bacteriana, es una enfermedad es una enfermedad autoinflamatoria infrecuente caracterizada por episodios recurrentes de inflamación ósea estéril en ausencia de infección demostrable. Predomina en la edad pediátrica y su diagnóstico continúa representando un desafío debido a la ausencia de biomarcadores específicos, la heterogeneidad clínica y radiológica y la necesidad de excluir procesos infecciosos y neoplásicos. Aunque el dolor óseo constituye la manifestación clínica más habitual, la enfermedad puede presentarse con fiebre, elevación marcada de reactantes de fase aguda y hallazgos radiológicos agresivos, simulando una osteomielitis bacteriana o un tumor óseo primario.

Presentamos el caso de un niño de nueve años con fiebre persistente, cojera y dolor en la extremidad inferior derecha, asociado a elevación significativa de reactantes inflamatorios y estudios microbiológicos repetidamente negativos. La resonancia magnética mostró una lesión metafisodiafisaria tibial con reacción perióstica, destrucción cortical y edema de partes blandas, hallazgos que plantearon inicialmente el diagnóstico diferencial entre osteomielitis bacteriana y patología tumoral ósea. La identificación de lesiones óseas multifocales mediante técnicas de imagen y los hallazgos histopatológicos de la biopsia permitieron establecer el diagnóstico de OMCR. Tras el fracaso de la antibioterapia empírica, el paciente presentó una evolución clínica favorable con tratamiento inmunomodulador basado en corticoterapia, metotrexato y adalimumab.

Este caso pone de manifiesto la complejidad diagnóstica de la OMCR cuando debuta con características clínicas, analíticas y radiológicas sugestivas de infección o malignidad, y resalta la importancia de un abordaje multidisciplinar que integre los hallazgos clínicos, microbiológicos, radiológicos e histopatológicos para establecer un diagnóstico precoz e instaurar el tratamiento adecuado.

PALABRAS CLAVE

Osteomielitis crónica multifocal recurrente, osteomielitis crónica no bacteriana, enfermedad autoinflamatoria, resonancia magnética, pediatría.

ABSTRACT

Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO), also referred to as chronic nonbacterial osteomyelitis (CNO), is a rare autoinflammatory disorder characterized by recurrent episodes of sterile bone inflammation in the absence of identifiable infection. It mainly affects children and adolescents, and its diagnosis remains challenging because of the lack of specific biomarkers, the wide clinical and radiological spectrum, and the need to exclude infectious and malignant diseases. Although bone pain is the most common clinical manifestation, CRMO may present with fever, markedly elevated inflammatory markers and aggressive imaging findings, closely mimicking bacterial osteomyelitis or primary bone malignancies.

We report the case of a previously healthy 9-year-old boy presenting with persistent fever, limping and lower limb pain associated with markedly elevated inflammatory markers and repeatedly negative microbiological studies. Magnetic resonance imaging demonstrated a proximal tibial metaphyseal-diaphyseal lesion with periosteal reaction, cortical destruction and soft tissue oedema, initially raising suspicion of bacterial osteomyelitis or bone cancers. Multifocal bone involvement detected by imaging studies together with histopathological findings from bone biopsy established the diagnosis of CRMO. Following failure of empirical antibiotic therapy, the patient achieved complete clinical remission after treatment with corticosteroids, methotrexate and adalimumab.

This case highlights the diagnostic complexity of CRMO when presenting with clinical, laboratory and imaging features suggestive of infection or malignancy and underlines the importance of a multidisciplinary approach integrating clinical, microbiological, radiological and histopathological findings to achieve an early diagnosis and initiate appropriate immunomodulatory therapy.

KEY WORDS

Chronic recurrent multifocal osteomyelitis, chronic nonbacterial osteomyelitis, autoinflammatory disease, magnetic resonance imaging, pediatrics.

INTRODUCCIÓN

La osteomielitis crónica multifocal recurrente (OMCR), considerada actualmente el fenotipo más característico del espectro de la osteomielitis crónica no bacteriana (OCNB), es una enfermedad autoinflamatoria poco frecuente caracterizada por episodios recurrentes de inflamación ósea estéril en ausencia de infección demostrable. Su incidencia estimada oscila entre 0,4 y 2,3 casos por 100.000 niños, aunque probablemente continúa infradiagnosticada debido a la heterogeneidad de sus manifestaciones clínicas y al retraso diagnóstico que todavía presentan muchos pacientes. Afecta predominantemente a niños y adolescentes, con una edad media al diagnóstico cercana a los 10-11 años y un claro predominio femenino^1,2,6.

Las manifestaciones clínicas son variables y dependen del número, localización y actividad de las lesiones. El dolor óseo constituye el síntoma más frecuente, habitualmente de inicio insidioso y localizado en las metáfisis de los huesos largos; sin embargo, pueden afectarse otras localizaciones como pelvis, clavícula, columna vertebral, mandíbula o calcáneo. Aunque la fiebre y la elevación de los reactantes de fase aguda suelen ser discretas o incluso estar ausentes, algunos pacientes presentan una respuesta inflamatoria sistémica intensa y hallazgos radiológicos agresivos que simulan una osteomielitis bacteriana o una neoplasia ósea, dificultando el diagnóstico diferencial ^2,3,5.

En los últimos años se ha avanzado significativamente en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad. Actualmente se considera un trastorno autoinflamatorio mediado por alteraciones de la inmunidad innata, caracterizado por un desequilibrio entre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, activación del inflamasoma y aumento de la diferenciación osteoclástica. Estos mecanismos explican la persistencia de la inflamación ósea estéril y constituyen el fundamento biológico del tratamiento inmunomodulador empleado en las formas persistentes o refractarias^4,6.

A pesar de estos avances, el diagnóstico continúa siendo fundamentalmente clínico y de exclusión, ya que no existen biomarcadores suficientemente sensibles y específicos ni criterios diagnósticos universalmente validados. Las recientes recomendaciones basadas en la evidencia y el consenso de la German Society for Pediatric Rheumatology (GKJR) destacan que el diagnóstico debe sustentarse en la integración de la evolución clínica, los hallazgos analíticos, las técnicas de imagen y, cuando está indicada, la biopsia ósea para excluir procesos infecciosos y neoplásicos¹. En este contexto, la resonancia magnética, constituye actualmente la técnica de imagen de elección por su elevada sensibilidad para detectar lesiones multifocales, incluidas aquellas clínicamente silentes, así como para valorar la actividad inflamatoria y monitorizar la respuesta al tratamiento sin exposición a radiación ionizante^1,5.

El tratamiento de la OMCR se basa en un abordaje terapéutico escalonado según la extensión, la actividad y la gravedad de la enfermedad. Los antiinflamatorios no esteroideos constituyen la primera línea de tratamiento, mientras que los corticoides, los fármacos modificadores de la enfermedad, los bifosfonatos y los agentes biológicos, especialmente los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), se reservan para pacientes con enfermedad persistente, multifocal o refractaria^1,4.

Presentamos el caso de un paciente pediátrico con osteomielitis crónica multifocal recurrente con presentación atípica, cuyo debut con fiebre persistente, intensa respuesta inflamatoria sistémica y hallazgos radiológicos agresivos motivó inicialmente la sospecha de una osteomielitis bacteriana complicada y de una neoplasia ósea primaria. La ausencia de respuesta a la antibioterapia, la negatividad mantenida de los estudios microbiológicos y la demostración de lesiones multifocales permitieron reorientar progresivamente el diagnóstico hacia una enfermedad autoinflamatoria. Este caso pone de manifiesto la importancia de la reevaluación clínica continuada y del abordaje multidisciplinar para alcanzar un diagnóstico precoz e instaurar un tratamiento adecuado.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 9 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, correctamente vacunado y previamente sano, que acudió a Urgencias por dolor progresivo en el tobillo derecho y cojera de una semana de evolución. En los días previos había presentado fiebre de hasta 39°C axilar sin foco aparente, sin antecedente traumático ni sintomatología respiratoria, digestiva o urinaria asociada. Tampoco refería pérdida ponderal, sudoración nocturna ni otros síntomas constitucionales.

A su llegada presentaba buen estado general, aunque con limitación funcional para la marcha debido al dolor. En la exploración física destacaba tumefacción y aumento de la temperatura local en el tobillo derecho, dolor a la palpación de la metáfisis proximal de la tibia y limitación dolorosa de la movilidad de la rodilla ipsilateral. No se objetivaron artritis en otras articulaciones, lesiones cutáneas sugestivas de psoriasis, aftosis oral, adenopatías ni visceromegalias.

La analítica inicial mostró una intensa respuesta inflamatoria sistémica, con elevación marcada de la proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación globular, mientras que el recuento leucocitario permanecía dentro de los límites de la normalidad. La procalcitonina fue negativa y los hemocultivos obtenidos antes del inicio del tratamiento antibiótico resultaron estériles. Los estudios microbiológicos seriados, incluyendo cultivos de la biopsia ósea y técnicas de biología molecular dirigidas a microorganismos de crecimiento lento, fueron igualmente negativos. La evolución de los principales parámetros analíticos se resume en la tabla 1.

Ante la elevada sospecha inicial de osteomielitis bacteriana aguda se inició tratamiento empírico con cloxacilina intravenosa a 150 mg/kg/día. Sin embargo, durante los días siguientes persistieron la fiebre, el dolor y la elevación de los reactantes de fase aguda, sin observarse una mejoría clínica o analítica significativa. La ausencia de respuesta a una antibioterapia adecuada, junto con la negatividad mantenida de los estudios microbiológicos, obligó a reconsiderar el diagnóstico inicial y ampliar el estudio etiológico.

La radiografía convencional no mostró alteraciones relevantes en las fases iniciales del proceso. Posteriormente, la resonancia magnética de la extremidad inferior derecha evidenció una extensa lesión localizada en la metáfisis y diáfisis proximal de la tibia con edema medular difuso e intensa reacción perióstica, interrupción focal de la cortical y afectación inflamatoria de las partes blandas adyacentes. Asimismo, se identificaron lesiones adicionales en la tibia distal, el astrágalo y el calcáneo derechos. Aunque estos hallazgos eran compatibles con un proceso inflamatorio óseo, la presencia de destrucción cortical y reacción perióstica hacía imprescindible descartar una neoplasia ósea primaria, especialmente un sarcoma de Ewing. Los principales hallazgos radiológicos se recogen en la Tabla 2.

Con este planteamiento diagnóstico se realizó una biopsia abierta de la lesión tibial. El estudio anatomopatológico mostró fibrosis medular, neoformación ósea reactiva e infiltrado inflamatorio crónico de predominio linfoplasmocitario, sin evidencia de atipia celular, infiltración tumoral ni necrosis sugestiva de malignidad. Tanto los cultivos microbiológicos como las técnicas moleculares realizadas sobre la muestra ósea resultaron negativos, descartándose razonablemente una etiología infecciosa.

Con el objetivo de valorar la extensión del proceso se realizó una gammagrafía ósea, que demostró captación aumentada en la tibia proximal derecha, el calcáneo izquierdo y la unión condrocostal del sexto arco costal izquierdo, poniendo de manifiesto una afectación multifocal, parcialmente subclínica. La posterior resonancia magnética confirmó la existencia de múltiples focos inflamatorios óseos sin datos sugestivos de enfermedad neoplásica.

La integración de la evolución clínica, la persistencia de los reactantes inflamatorios elevados pese a una antibioterapia adecuada, la negatividad repetida de los estudios microbiológicos, la demostración de lesiones multifocales y los hallazgos histopatológicos permitió establecer el diagnóstico de osteomielitis crónica multifocal recurrente, tras valoración conjunta multidisciplinar.

Una vez descartada la infección, se suspendió el tratamiento antibiótico y se inició un abordaje terapéutico escalonado. Inicialmente se administró metilprednisolona intravenosa a 2 mg/kg/día, con rápida desaparición de la fiebre y mejoría del dolor. Posteriormente, dada la extensión de la enfermedad y con el objetivo de reducir el riesgo de recurrencias y secuelas óseas, se instauró tratamiento con metotrexato oral y adalimumab subcutáneo, manteniendo además tratamiento antiinflamatorio. La respuesta clínica fue favorable desde las primeras semanas, con recuperación funcional progresiva, normalización de los reactantes de fase aguda y desaparición de la sintomatología. Durante el seguimiento ambulatorio el paciente permaneció en remisión clínica, sin aparición de nuevos focos inflamatorios ni secuelas funcionales. Tabla 3.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La osteomielitis crónica multifocal recurrente (OMCR), considerada el fenotipo más representativo del espectro de la osteomielitis crónica no bacteriana (OCNB), constituye una enfermedad autoinflamatoria infrecuente cuyo diagnóstico continúa suponiendo un importante reto en la práctica clínica pediátrica. La ausencia de biomarcadores específicos, la heterogeneidad de sus manifestaciones clínicas y radiológicas y la necesidad de excluir procesos infecciosos y neoplásicos condicionan un retraso diagnóstico que puede prolongarse durante meses. Las recomendaciones de consenso de la German Society for Pediatric Rheumatology (GKJR) establecen que el diagnóstico debe basarse en la integración de la evolución clínica, los hallazgos analíticos, las técnicas de imagen y, cuando está indicada, la biopsia ósea, evitando fundamentarlo en una única prueba complementaria ¹. En la misma línea, Zhao et al. destacan que la amplia variabilidad clínica de la enfermedad explica que muchos pacientes reciban inicialmente diagnósticos alternativos, principalmente osteomielitis bacteriana o tumores óseos⁶.

Nuestro caso ejemplifica esta complejidad diagnóstica. El paciente debutó con fiebre persistente, cojera, dolor óseo localizado y una intensa respuesta inflamatoria sistémica, hallazgos compatibles con una osteomielitis bacteriana aguda. Además, la resonancia magnética mostró una lesión agresiva con edema medular, reacción perióstica y destrucción cortical, características que obligaban igualmente a descartar una neoplasia ósea primaria, especialmente un sarcoma de Ewing. Aunque la mayoría de las series describen una presentación más insidiosa, dominada por dolor óseo y escasa repercusión sistémica, Hu et al. y Liu et al. señalan que la OMCR puede presentarse de forma atípica simulando procesos infecciosos o neoplásicos, lo que condiciona un retraso en el diagnóstico definitivo^2,3.

Uno de los aspectos más relevantes de este caso fue que el cambio diagnóstico estuvo determinado por la evolución clínica y no por el resultado aislado de una prueba complementaria. La persistencia de la fiebre, del dolor y de la elevación de los reactantes inflamatorios, pese a una antibioterapia correctamente instaurada, junto con la negatividad mantenida de los hemocultivos, cultivos óseos y estudios microbiológicos complementarios, obligó a replantear progresivamente la hipótesis inicial. Esta evolución discordante con la esperada para una osteomielitis bacteriana constituyó el principal argumento para ampliar el diagnóstico diferencial. Las recomendaciones de consenso del GKJR insisten en la necesidad de reevaluar sistemáticamente a aquellos pacientes cuya evolución clínica no sea compatible con una infección ósea convencional, evitando prolongar tratamientos antibióticos cuando los hallazgos clínicos y microbiológicos no los sustentan (1). Asimismo, Hofmann et al. demostraron que, aunque los reactantes de fase aguda pueden elevarse durante los brotes de actividad, carecen de especificidad suficiente para establecer el diagnóstico o monitorizar la enfermedad de forma aislada, reforzando la importancia de una valoración clínica integral⁷.

Las pruebas de imagen desempeñaron un papel determinante durante el proceso diagnóstico. La resonancia magnética permitió identificar la lesión inflamatoria inicial y, posteriormente, demostrar la existencia de múltiples focos óseos, algunos de ellos clínicamente silentes, hallazgo altamente sugestivo de OMCR. Tanto las recomendaciones de consenso del GKJR como la revisión de Sergi et al. consideran actualmente la resonancia magnética la técnica de imagen de elección para el estudio inicial de estos pacientes, ya que permite detectar lesiones multifocales, valorar la actividad inflamatoria y monitorizar la respuesta al tratamiento sin exposición a radiación ionizante^1,5. En nuestro caso, la demostración de la multifocalidad constituyó un punto de inflexión en el proceso diagnóstico.

La biopsia ósea continúa siendo una herramienta útil en pacientes con presentaciones atípicas o cuando persiste la sospecha de infección o malignidad. En este paciente, la destrucción cortical y la reacción perióstica justificaron su realización. El estudio anatomopatológico mostró cambios inflamatorios crónicos inespecíficos, sin evidencia de infiltración tumoral, mientras que los cultivos microbiológicos y las técnicas moleculares resultaron negativos. Estos hallazgos, sumados a la evolución clínica y las pruebas de imagen, permitieron excluir razonablemente una etiología infecciosa o neoplásica^1,3.

Los avances en el conocimiento de la enfermedad han permitido reconocer la OMCR como un trastorno autoinflamatorio mediado por alteraciones de la inmunidad innata. Se ha descrito un desequilibrio entre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, activación del inflamasoma y aumento de la diferenciación osteoclástica, mecanismos implicados en el mantenimiento de la inflamación ósea estéril y que justifican la eficacia de los tratamientos inmunomoduladores ^4,6.

El tratamiento actual de la OMCR se basa en un abordaje escalonado según la actividad y la extensión de la enfermedad. Los antiinflamatorios no esteroideos constituyen la primera línea terapéutica; sin embargo, los pacientes con afectación multifocal, enfermedad persistente o factores de mal pronóstico pueden requerir corticoides, fármacos modificadores de la enfermedad, bifosfonatos o agentes biológicos. Las recomendaciones de consenso del GKJR respaldan el empleo de inhibidores del TNF-α en este contexto ¹. En nuestro paciente, la rápida respuesta clínica tras el inicio de corticoterapia, seguida de una remisión mantenida con metotrexato y adalimumab, fue concordante con los resultados descritos en las revisiones más recientes⁴.

En comparación con las series pediátricas publicadas, nuestro caso presenta varios elementos de interés. A diferencia de la mayoría de los pacientes descritos por Hu et al., cuyo síntoma predominante fue el dolor óseo localizado con escasa repercusión general², nuestro paciente presentó fiebre persistente y una respuesta inflamatoria sistémica intensa que orientaron inicialmente hacia una etiología infecciosa. Asimismo, la presencia de destrucción cortical y reacción perióstica hizo imprescindible descartar una neoplasia mediante biopsia, circunstancia poco frecuente pero descrita en la literatura^3,5. La principal aportación de nuestro caso radica en demostrar que la evolución clínica constituye un elemento diagnóstico de primer orden. La ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico, la negatividad microbiológica mantenida y la identificación progresiva de lesiones multifocales fueron los factores que permitieron reorientar el proceso diagnóstico hacia una enfermedad autoinflamatoria.

La osteomielitis crónica multifocal recurrente debe incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor óseo persistente en la edad pediátrica, incluso cuando la presentación inicial sugiera una etiología infecciosa o neoplásica. La persistencia de la fiebre y de la respuesta inflamatoria, la ausencia de respuesta a una antibioterapia correctamente instaurada, la negatividad de los estudios microbiológicos y la demostración de lesiones multifocales deben motivar una reevaluación diagnóstica precoz. Se pone de manifiesto que la evolución clínica constituye una herramienta diagnóstica fundamental, tan relevante como las pruebas complementarias para orientar el diagnóstico definitivo. La integración de la información clínica, analítica, radiológica e histopatológica, junto con un abordaje multidisciplinar, permite establecer un diagnóstico precoz, evitar tratamientos antibióticos innecesarios e iniciar de forma temprana un tratamiento inmunomodulador eficaz, de acuerdo con las recomendaciones de la evidencia científica actualmente disponible^1,4.

BIBLIOGRAFÍA

1. Schnabel A, Reiser C, Beer M, Brück N, Förster C, Grote V, et al. Diagnosis, treatment and monitoring of chronic nonbacterial osteomyelitis (CNO) and chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO): evidence-, practice- and consensus-based recommendations from the German Society for Pediatric Rheumatology (GKJR). Autoimmun Rev. 2026;25(7):104075. doi:10.1016/j.autrev.2026.104075.
2. Hu M, Zeng W, Zhang J, Yan H, Huang F, Xiong H, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in pediatric patients: a Chinese single-center observational study and literature review. Medicine (Baltimore). 2024;103(49):e40805. doi:10.1097/MD.0000000000040805.
3. Liu L, Zhang R, Nie N, Wang D, Lin Y, Gao Z, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: case report and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2024;103(30):e38850. doi:10.1097/MD.0000000000038850.
4. Hassan M, Assi H, Hassan M, Bies JJ, Prakash S, Hassan A, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a comprehensive literature review. Cureus. 2023;15(8):e43118. doi:10.7759/cureus.43118.
5. Sergi CM, Miller E, El Demellawy D, Shen F, Zhang M. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a narrative and pictorial review. Front Immunol. 2022;13:959575. doi:10.3389/fimmu.2022.959575.
6. Zhao DY, McCann L, Hahn G, Hedrich CM. Chronic nonbacterial osteomyelitis (CNO) and chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO). J Transl Autoimmun. 2021;4:100095. doi:10.1016/j.jtauto.2021.100095.
7. Hofmann SR, Kubasch AS, Range U, Laass MW, Morbach H, Girschick HJ, Hedrich CM. Serum biomarkers for the diagnosis and monitoring of chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO). Rheumatol Int. 2016;36(6):769-779. doi:10.1007/s00296-016-3459-x.

ANEXOS

Tabla 1. Evolución analítica durante el ingreso:

Hb: hemoglobina; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Tabla 2. Resumen de las pruebas de imagen y anatomopatológicas:

RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

Tabla 3. Cronología de la actuación terapéutica:

RFA: reactantes de fase aguda.