AUTORES
- Leyre Lecumberri Alzueta. Hospital Universitario de Navarra. Navarra. España.
- Amaia Ros Maiz. Hospital Universitario de Navarra. Navarra. España.
- Sara Chocarro Arróniz. Hospital Universitario de Navarra. Navarra. España.
RESUMEN
El síndrome confusional agudo, también denominado delirium, es un trastorno neuropsiquiátrico de instauración rápida que se caracteriza por una alteración fluctuante de la atención, la conciencia y las funciones cognitivas. Constituye una complicación habitual en pacientes hospitalizados, especialmente en personas de edad avanzada, pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y aquellos con enfermedades agudas graves. Su aparición se relaciona con un aumento de la morbimortalidad, la estancia hospitalaria, el deterioro funcional y el riesgo de institucionalización. El objetivo de esta revisión es analizar las principales intervenciones enfermeras dirigidas a la prevención, detección precoz y manejo hospitalario del síndrome confusional agudo. Se realizó una revisión bibliográfica de literatura científica relacionada con el delirium y los cuidados hospitalarios, consultando publicaciones y recomendaciones de organismos y sociedades científicas. La evidencia disponible señala que la prevención debe fundamentarse principalmente en intervenciones no farmacológicas y multidimensionales, incluyendo la orientación frecuente del paciente, mantenimiento de los ciclos sueño-vigilia, movilización precoz, utilización de dispositivos visuales y auditivos, adecuada hidratación y nutrición, control del dolor y revisión de factores farmacológicos y ambientales. La enfermería desempeña un papel clave en la identificación de pacientes en riesgo y en la detección precoz de cambios en el estado mental mediante herramientas validadas. Ante la aparición del delirium, resulta prioritario identificar y tratar las causas precipitantes, garantizar la seguridad del paciente y aplicar medidas de reorientación y reducción de estímulos ambientales. La actuación enfermera protocolizada y multidisciplinar puede contribuir a reducir la incidencia y las complicaciones que se asocian al delirium hospitalario.
PALABRAS CLAVE
Delirium, atención de enfermería, hospitalización, anciano, seguridad del paciente, prevención de enfermedades.
ABSTRACT
Acute confusional syndrome, also known as delirium, is a neuropsychiatric disorder characterized by an acute and fluctuating disturbance in attention, awareness, and cognition. It is a common complication among hospitalized patients, particularly older adults and patients undergoing surgery or suffering from severe acute illness. Delirium is associated with increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay, functional decline, and a higher risk of institutionalization. The aim of this literature review is to analyze the main nursing interventions for the prevention, early detection, and hospital management of acute confusional syndrome. A literature review was conducted focusing on delirium, nursing care, hospital management, and preventive interventions, including recommendations from scientific societies and clinical practice guidelines. Current evidence supports the use of multicomponent non-pharmacological interventions as the cornerstone of delirium prevention. These interventions include frequent patient reorientation, maintenance of normal sleep-wake cycles, early mobilization, adequate hydration and nutrition, pain control, use of visual and hearing aids, medication review, and optimization of the hospital environment. Nurses play a key role in identifying patients at risk and recognizing early cognitive changes using validated screening instruments. When delirium occurs, management should focus on identifying and treating underlying causes, maintaining patient safety, providing orientation and reassurance, and minimizing environmental triggers. Pharmacological treatment should not routinely be used for prevention and should be reserved for selected situations according to clinical assessment. Structured, multidisciplinary nursing care may contribute to reducing the incidence, duration, and complications associated with hospital delirium.
KEY WORDS
Delirium, nursing care, hospitalization, aged, patient safety, disease prevention.
INTRODUCCIÓN
El síndrome confusional agudo (SCA), conocido como delirium, es un síndrome neuropsiquiátrico de comienzo agudo que se caracteriza por alteraciones de la atención, la conciencia y la cognición, habitualmente acompañado de un curso fluctuante. Se trata de una manifestación clínica y no de una enfermedad independiente, por lo que su aparición obliga a investigar posibles factores precipitantes y causas subyacentes¹.
El delirium constituye una complicación habitual durante la hospitalización y presenta especial relevancia en pacientes de edad avanzada, personas con deterioro cognitivo previo, pacientes sometidos a cirugía y aquellos afectados por enfermedades graves. Su incidencia varía considerablemente en función de las características de la población y del entorno asistencial. En determinadas unidades hospitalarias, especialmente en cuidados intensivos y áreas quirúrgicas, puede afectar a una proporción importante de los pacientes².
La importancia clínica del SCA deriva no solamente de sus manifestaciones cognitivas y conductuales, sino también de su asociación con resultados adversos. Los pacientes que desarrollan delirium presentan mayor riesgo de complicaciones, estancias hospitalarias prolongadas, deterioro funcional, institucionalización y mortalidad³. Además, el episodio puede ocasionar una importante carga emocional para el paciente, sus familiares y los profesionales sanitarios.
El delirium puede clasificarse clínicamente en hiperactivo, hipoactivo y mixto. El tipo hiperactivo se caracteriza por agitación, inquietud, alteraciones del comportamiento y, en ocasiones, alucinaciones. El tipo hipoactivo puede manifestarse mediante somnolencia, disminución de la actividad y menor interacción con el entorno, siendo especialmente susceptible de pasar desapercibido. El tipo mixto combina características de ambos⁴.
La identificación del SCA puede resultar compleja debido a su carácter fluctuante. Los cambios cognitivos pueden ser sutiles y confundirse con envejecimiento, demencia, depresión o efectos secundarios de determinados medicamentos. Esta dificultad hace especialmente importante la vigilancia continuada realizada por enfermería.
Los profesionales de enfermería permanecen junto al paciente durante periodos prolongados y pueden detectar cambios respecto a su situación basal antes de que sean evidentes durante una valoración médica puntual. Es por esto que la valoración sistemática del estado mental, la identificación de factores de riesgo y la aplicación de medidas preventivas constituyen elementos esenciales del cuidado hospitalario.
En la actualidad, la evidencia señala que las intervenciones multicomponente no farmacológicas son la principal estrategia para prevenir el delirium. Estas intervenciones actúan simultáneamente sobre diversos factores modificables, como la inmovilidad, la privación del sueño, la deshidratación, las alteraciones sensoriales y la desorientación⁵.
OBJETIVO
El objetivo principal de esta revisión es analizar la evidencia disponible sobre el manejo hospitalario del síndrome confusional agudo, prestando especial atención a las intervenciones de enfermería destinadas a su prevención, detección precoz, seguridad y tratamiento de los factores precipitantes.
Como objetivos secundarios se plantean: identificar los principales factores de riesgo del delirium en pacientes hospitalizados, describir las herramientas disponibles para su detección precoz, analizar las principales intervenciones enfermeras no farmacológicas, identificar las actuaciones dirigidas a garantizar la seguridad del paciente y analizar el papel de la enfermería dentro del abordaje multidisciplinar del SCA.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa sobre el manejo hospitalario del síndrome confusional agudo y las intervenciones de enfermería relacionadas con su prevención y tratamiento.
Se consultaron publicaciones científicas y documentos de referencia relacionados con el delirium, la prevención multicomponente, la valoración enfermera y las estrategias de manejo hospitalario. Se tuvieron en consideración recomendaciones procedentes de guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y sociedades científicas.
La búsqueda se centró en términos relacionados con delirium, acute confusional syndrome, nursing care, hospitalization, delirium prevention, older adults y non-pharmacological interventions.
Se seleccionaron principalmente publicaciones relevantes para la práctica clínica hospitalaria, priorizando revisiones sistemáticas, guías clínicas y estudios de referencia sobre prevención, diagnóstico y manejo del delirium.
RESULTADOS
El delirium suele aparecer como consecuencia de la interacción entre factores predisponentes y factores precipitantes. La presencia de vulnerabilidad previa eleva el riesgo ante situaciones de estrés fisiológico durante la hospitalización⁶.
Entre los principales factores predisponentes se encuentran la edad avanzada, deterioro cognitivo previo, antecedentes de delirium, dependencia funcional, alteraciones sensoriales, enfermedades neurológicas y presencia de múltiples comorbilidades⁷.
Asimismo, los factores precipitantes pueden incluir infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, hipoxia, dolor, fiebre, estreñimiento, retención urinaria, procedimientos quirúrgicos, inmovilidad, privación del sueño y determinados medicamentos⁸.
La polifarmacia constituye un factor especialmente relevante en pacientes hospitalizados. Los fármacos con actividad anticolinérgica, determinados sedantes, opioides y otros medicamentos que afectan al sistema nervioso central pueden favorecer la aparición del delirium en pacientes vulnerables⁹.
Por este motivo, la valoración enfermera debe contemplar no solamente el estado actual del paciente, sino también sus características basales y los posibles factores modificables.
La detección precoz constituye uno de los principales objetivos del manejo enfermero. La valoración debe comenzar con el conocimiento del estado cognitivo basal del paciente, sobre todo cuando existen antecedentes de deterioro cognitivo.
El delirium se caracteriza por una alteración aguda y fluctuante, por lo que resulta importante comparar el comportamiento actual con el habitual. Cambios como desorientación repentina, dificultad para mantener la atención, discurso incoherente, somnolencia inusual o agitación pueden constituir señales de alarma.
Entre las herramientas disponibles destaca el Confusion Assessment Method (CAM), desarrollado para facilitar la identificación clínica del delirium. Su uso está basado en la presencia de inicio agudo y curso fluctuante, alteración de la atención y pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia¹⁰.
En pacientes críticos puede emplearse la CAM-ICU, adaptada al contexto de cuidados intensivos¹¹.
La utilización de instrumentos validados permite estructurar la valoración y favorecer una identificación homogénea de los casos. No obstante, estas herramientas no sustituyen al juicio clínico ni a la observación continuada del paciente.
Una intervención básica consiste en favorecer la orientación del paciente respecto al tiempo, espacio y situación.
El profesional de enfermería puede utilizar estrategias sencillas como presentarse al paciente, explicarle dónde se encuentra, informar sobre los procedimientos que se van a realizar y facilitar referencias temporales mediante relojes, calendarios y luz natural.
La comunicación debe realizarse utilizando frases sencillas, un tono tranquilo y evitando confrontar directamente al paciente cuando presenta ideas delirantes o percepciones alteradas.
La presencia de familiares puede resultar beneficiosa cuando contribuye a proporcionar tranquilidad y orientación. Además, los familiares pueden aportar información esencial sobre el funcionamiento cognitivo basal del paciente.
Las alteraciones visuales y auditivas pueden favorecer la desorientación. Por ello, debe comprobarse que los pacientes dispongan de sus gafas, audífonos u otros dispositivos habituales.
En pacientes con déficits sensoriales, la comunicación debe adaptarse para facilitar la comprensión y reducir la sensación de aislamiento.
Estas medidas son sencillas, tienen un bajo coste y forman parte de las estrategias multicomponente recomendadas para la prevención del delirium⁵.
La hospitalización puede alterar de manera notable el ciclo sueño-vigilia. El ruido nocturno, la iluminación artificial, las interrupciones frecuentes y determinados procedimientos pueden contribuir a la privación del sueño.
La enfermería puede favorecer el descanso mediante la disminución de estímulos durante la noche, agrupando aquellas actuaciones que puedan realizarse conjuntamente y evitando interrupciones innecesarias.
Durante el día debe favorecerse la exposición a la luz natural y la actividad física, mientras que durante la noche se debe reducir la iluminación y el ruido.
La preservación del ritmo circadiano constituye una intervención significativa dentro de los programas de prevención multicomponente¹².
La inmovilidad es habitual durante la hospitalización y puede contribuir al deterioro funcional y cognitivo.
Siempre que la situación clínica lo permita, se debe favorecer la movilización precoz, adaptada a las capacidades del paciente. Las intervenciones pueden incluir cambios posturales, sedestación, bipedestación y deambulación con las ayudas técnicas necesarias.
La movilización debe realizarse valorando previamente el riesgo de caídas y la estabilidad clínica. Cuando sea necesario, se debe coordinar con fisioterapia y otros profesionales.
Los programas multicomponentes que incluyen movilización y ejercicio han demostrado utilidad en la prevención del delirium¹³.
La deshidratación y las alteraciones metabólicas pueden actuar como factores precipitantes del delirium. Por ello, resulta necesario controlar la ingesta de líquidos y alimentos, especialmente en pacientes dependientes o con dificultades para alimentarse.
La enfermería debe identificar signos de deshidratación, registrar las ingestas cuando esté indicado y colaborar con el equipo médico y de nutrición ante situaciones de riesgo.
También deben identificarse dificultades para masticar, deglutir o manejar los utensilios.
El dolor no controlado puede favorecer la aparición o empeoramiento del delirium. Sin embargo, algunos analgésicos, especialmente cuando se utilizan de forma inadecuada, también pueden contribuir a su desarrollo.
Por este motivo, debe realizarse una valoración sistemática del dolor y utilizar estrategias analgésicas individualizadas. En pacientes con dificultades para comunicarse, deben emplearse herramientas adaptadas a su situación clínica.
El objetivo debe ser conseguir un control adecuado del dolor evitando tanto la infrautilización como la exposición innecesaria a medicamentos potencialmente favorecedores del delirium¹⁴.
El delirium aumenta el riesgo de caídas, la retirada accidental de dispositivos, lesiones y otros eventos adversos.
La valoración enfermera debe identificar los riesgos individuales y establecer medidas de seguridad proporcionales. Debe evitarse, siempre que sea posible, recurrir de manera sistemática a medidas restrictivas, ya que pueden aumentar la agitación y no constituyen una estrategia de tratamiento del delirium.
La habitación debe mantenerse organizada y libre de obstáculos. También debe garantizarse una adecuada iluminación y facilitar la accesibilidad al timbre y a los objetos personales.
En pacientes con alto riesgo de caídas puede ser necesario intensificar la vigilancia y adaptar el entorno.
Cuando aparece un cuadro confusional agudo, no debe considerarse únicamente como una alteración conductual. El delirium puede constituir la primera manifestación de una complicación médica.
Por ello, la aparición de cambios cognitivos debe desencadenar una valoración clínica dirigida a identificar posibles causas precipitantes.
Entre ellas se encuentran las infecciones, hipoxia, alteraciones metabólicas, dolor, estreñimiento, retención urinaria, deshidratación y efectos adversos de medicamentos.
La enfermería tiene un papel clave en la identificación de signos y síntomas que puedan orientar hacia estas causas y en su comunicación precoz al equipo multidisciplinar.
El paciente con delirium hiperactivo puede presentar agitación, agresividad, miedo o conductas difíciles de manejar. En estas situaciones es importante mantener una actitud calmada y evitar discusiones.
Las intervenciones deben dirigirse primeramente a identificar y corregir la causa de la agitación y disminuir los estímulos ambientales.
Cuando el paciente presenta alucinaciones o ideas delirantes, no es recomendable reforzar estas percepciones ni entrar en confrontaciones. Es preferible proporcionar seguridad, utilizar una comunicación sencilla y redirigir la atención hacia estímulos conocidos.
La participación de familiares o cuidadores puede contribuir a tranquilizar al paciente cuando su presencia resulta beneficiosa.
El tratamiento farmacológico del delirium debe realizarse de manera individualizada. Las intervenciones no farmacológicas y el tratamiento de las causas subyacentes constituyen la base del manejo.
Las guías clínicas no recomiendan utilizar de forma rutinaria medicamentos antipsicóticos para prevenir el delirium. Su utilización debe reservarse para situaciones seleccionadas en las que existe una agitación grave o síntomas que representan un riesgo significativo para el paciente o para otras personas y cuando las medidas no farmacológicas han resultado insuficientes¹⁵.
La enfermería debe vigilar estrechamente la respuesta al tratamiento y la aparición de efectos adversos, especialmente sedación excesiva, alteraciones cardiovasculares y deterioro funcional.
La familia puede desempeñar un papel significativo en la prevención y manejo del delirium.
Los familiares pueden ayudar a identificar cambios respecto al estado cognitivo habitual, aportar información sobre rutinas y preferencias y participar en actividades de orientación.
Su participación debe adaptarse a las características del paciente y a las normas del centro hospitalario.
Además, la educación sanitaria de familiares y cuidadores permite reducir la ansiedad y mejorar su comprensión del proceso.
El manejo eficaz del delirium requiere una actuación coordinada entre distintos profesionales sanitarios.
La enfermería ocupa una posición estratégica debido a la continuidad de sus cuidados y a la proximidad constante al paciente. La observación de cambios sutiles, la aplicación de medidas preventivas y la comunicación de incidencias al equipo sanitario son elementos esenciales.
La utilización de protocolos hospitalarios puede mejorar la sistematización de las intervenciones y favorecer la continuidad asistencial.
Los programas multidisciplinares de prevención han demostrado que la actuación sobre múltiples factores de riesgo modificables puede reducir la aparición del delirium⁵.
CONCLUSIONES
El síndrome confusional agudo constituye una complicación frecuente y clínicamente relevante en el paciente hospitalizado. Su aparición está relacionada con un aumento de complicaciones, deterioro funcional, estancia hospitalaria y mortalidad.
La prevención debe basarse principalmente en intervenciones no farmacológicas y multidimensionales. La orientación, movilización precoz, adecuada hidratación y nutrición, control del dolor, mantenimiento del ciclo sueño-vigilia y corrección de alteraciones sensoriales son medidas esenciales.
La enfermería desempeña un papel fundamental en la identificación de pacientes de riesgo y en la detección precoz de cambios cognitivos. La utilización de herramientas de valoración como CAM o CAM-ICU puede facilitar una identificación sistemática del delirium.
Ante la aparición del síndrome confusional, resulta prioritario investigar y tratar las causas precipitantes, garantizar la seguridad del paciente y disminuir los factores ambientales que puedan aumentar la desorientación o agitación.
El abordaje debe ser multidisciplinar y centrado en el paciente. La implantación de protocolos de prevención, detección y manejo del delirium puede contribuir a mejorar la calidad y seguridad de los cuidados hospitalarios.
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