Embolia pulmonar aguda con presentación atípica

AUTORES

1. Saida Macho Fillat. Médico Interno Residente (R4) de Medicina Familiar y Comunitaria en el CS San José Centro (Zaragoza sector II,). Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
2. Andrea Ochoa Conrado. Médico Interno Residente (R2) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
3. Irene Pilar Montón Blasco. Médico interno residente (R3) de cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
4. Teresa Rueda Ortín. Facultativo Especialista de Área en Endocrinología y Nutrición. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid (España).
5. Carmen Pilar Villalba Pérez. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza (España).
6. María Wenlin Lasala Lahoz. Médico Interno Residente (R1) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) aguda es una de las principales causas de mortalidad cardiovascular prevenible. Presentamos el caso de un varón de 58 años que acudió a Urgencias por síncope de esfuerzo seguido de dolor abdominal difuso. La sospecha clínica, el dímero D elevado y el angio-TC pulmonar confirmaron un TEP bilateral de riesgo intermedio-alto. Se inició anticoagulación y soporte hemodinámico con buena evolución. Este caso ilustra la necesidad de mantener un alto índice de sospecha ante presentaciones atípicas de TEP en el servicio de Urgencias.

PALABRAS CLAVE

Embolia pulmonar, síncope, dolor abdominal, dímero D, angio-TC pulmonar, anticoagulación.

ABSTRACT

Acute pulmonary embolism (PE) is one of the leading causes of preventable cardiovascular mortality. We present the case of a 58-year-old male who presented to the Emergency Department with exertional syncope followed by diffuse abdominal pain. Clinical suspicion, elevated D-dimer and pulmonary CT angiography confirmed bilateral intermediate-high risk PE. Anticoagulation and hemodynamic support were initiated with good outcome. This case highlights the need for a high index of suspicion for atypical PE presentations in the Emergency Department.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, syncope abdominal pain, D-dimer, CT pulmonary angiography, anticoagulation.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar agudo constituye una de las emergencias cardiovasculares más frecuentes y potencialmente letales. Su incidencia estimada en Europa oscila entre 39 y 115 casos por 100.000 habitantes/año, con una mortalidad hospitalaria que puede superar el 15% en los casos de alto riesgo si no se trata de forma precoz. Según las guías AHA/ACC 2026¹, se ha introducido una nueva clasificación clínica de categorías A-E que permite una estratificación más precisa del riesgo y de las decisiones terapéuticas.

El síntoma más clásico es la disnea de instauración súbita, frecuentemente acompañada de dolor torácico pleurítico. Sin embargo, hasta un 30-40% de los pacientes presentan formas atípicas: síncope, dolor abdominal, tos, hemoptisis o incluso ausencia de síntomas respiratorios. El síncope como forma de presentación se asocia a mayor carga trombótica y a disfunción del ventrículo derecho, por lo que debe considerarse siempre un signo de alarma.

En el ámbito de Urgencias y Atención Primaria, donde el síncope y el dolor abdominal son motivos de consulta extremadamente frecuentes, es esencial identificar los factores de riesgo (cirugía reciente, inmovilización, cáncer, trombofilia, anticonceptivos orales, obesidad, etc.) y aplicar escalas de probabilidad clínica (Wells o Ginebra) combinadas con el dímero D ajustado a la edad cuando la probabilidad es baja o intermedia³⁵.

Presentamos un caso de TEP bilateral con presentación predominantemente sincopal y abdominal, en el que la sospecha clínica permitió un diagnóstico y tratamiento adecuados, evitando la progresión a shock obstructivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 58 años, conductor de camión, con antecedentes de obesidad (IMC 34 kg/m²), hipertensión arterial controlada con enalapril 10 mg y tabaquismo activo (25 paquetes-año). Negaba antecedentes de trombosis venosa profunda ni cáncer. Acudió a Urgencias a las 11:30 h tras un episodio de pérdida de conciencia de segundos de duración mientras subía unas escaleras, recuperándose espontáneamente. Posteriormente refirió dolor abdominal difuso de tipo cólico, de intensidad moderada, sin náuseas ni vómitos. Negaba disnea en reposo, dolor torácico o hemoptisis.

En la exploración física: TA 105/68 mmHg, FC 112 lpm, FR 22 rpm, SatO₂ 93% con aire ambiente, temperatura 36,4 °C. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado bilateral. Abdomen blando, depresible, doloroso de forma difusa sin signos de peritonismo. Extremidades inferiores sin signos de trombosis venosa profunda. ECG: taquicardia sinusal a 110 lpm, S1Q3T3 sutil y T negativas en V1-V3. Gasometría arterial: pH 7,42, pCO₂ 32 mmHg, pO₂ 61 mmHg, HCO₃ 21 mmol/L, lactato 2,1 mmol/L. Analítica: leucocitos 11.200/µL, dímero D 4.850 ng/mL, troponina I ultrasensible 85 ng/L, NT-proBNP 1.240 pg/mL. Radiografía de tórax sin hallazgos relevantes.

Ante la combinación de síncope de esfuerzo, taquicardia, hipoxemia, patrón ECG sugestivo y dímero D marcadamente elevado, se calculó una probabilidad clínica intermedia-alta (Wells 4,5 puntos + síncope). Se realizó angio-TC pulmonar que demostró defectos de repleción bilaterales en arterias pulmonares principales y lobares, con signos de sobrecarga del ventrículo derecho (relación VD/VI >1). Ecocardiograma a pie de cama: dilatación moderada del VD con aplanamiento del septo interventricular y TAPSE 14 mm.

Se clasificó como TEP de riesgo intermedio-alto (categoría C-D según AHA/ACC 2026). Se inició anticoagulación con heparina no fraccionada intravenosa y se trasladó a Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización estrecha. No precisó trombólisis sistémica ni embolectomía. A las 48 horas se pasó a enoxaparina subcutánea y posteriormente a rivaroxabán. El estudio etiológico reveló una trombosis venosa profunda proximal en miembro inferior derecho no diagnosticada previamente. Fue dado de alta al 7º día con anticoagulación oral durante al menos 6 meses y seguimiento por Hematología y Neumología.

DISCUSIÓN

La embolia pulmonar sigue siendo un desafío diagnóstico debido a su polimorfismo clínico. Las guías AHA/ACC 2026¹ enfatizan que los pacientes asintomáticos (categoría A) pueden ser dados de alta de forma segura desde Urgencias, mientras que aquellos con elevación de biomarcadores o disfunción del VD (categoría C) requieren hospitalización. El síncope como forma de presentación se asocia a mayor mortalidad a corto plazo y debe elevar inmediatamente el índice de sospecha⁴.

El dolor abdominal en el TEP se explica por irritación diafragmática, congestión hepática por fallo derecho o isquemia intestinal relativa. En series recientes, hasta el 10-12% de los TEP se manifiestan con síntomas abdominales predominantes, lo que puede conducir a diagnósticos erróneos de patología digestiva. La combinación de síncope + dolor abdominal + taquicardia e hipoxemia debe hacer pensar siempre en TEP, especialmente en pacientes con factores de riesgo.

El dímero D ajustado a la edad (edad × 10 µg/L) mantiene un alto valor predictivo negativo en probabilidad baja-intermedia⁵. En nuestro caso, el valor muy elevado (>4.000 ng/mL) y la clínica orientaron directamente a la realización de angio-TC, prueba de elección en pacientes estables según todas las guías actuales². La ecocardiografía a pie de cama aporta información pronóstica inmediata sobre la función del VD y ayuda a estratificar el riesgo.

El tratamiento inicial se basa en anticoagulación precoz. En TEP de riesgo intermedio-alto se prefiere heparina no fraccionada por su vida media corta y posibilidad de reversión. La trombólisis se reserva para el shock persistente (categoría E). Las nuevas guías subrayan la importancia de la evaluación multidisciplinar en los casos de mayor complejidad.

Este caso enfatiza la necesidad de no atribuir de forma automática el síncope a causas vasovagales o el dolor abdominal a patología digestiva benigna, especialmente cuando coexisten signos de alarma respiratoria o hemodinámica.

CONCLUSIÓN

El tromboembolismo pulmonar agudo puede presentarse de forma atípica con síncope y dolor abdominal, simulando otras entidades frecuentes. Mantener un alto índice de sospecha, aplicar escalas de probabilidad clínica, solicitar dímero D de forma racional y realizar angio-TC de forma precoz son las claves para un diagnóstico oportuno. Las guías AHA/ACC 2026 proporcionan un marco actualizado de estratificación del riesgo que permite individualizar el tratamiento y mejorar el pronóstico. La coordinación entre servicios, por tanto, es esencial.

BIBLIOGRAFÍA

1. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation. 2026; doi: 10.1161/CIR.0000000000001415.
2. Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
3. Kearon C, et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with D-Dimer Adjusted to Clinical Probability. N Engl J Med. 2019;381:2125-2134.
4. Barco S, et al. Syncope in patients with pulmonary embolism. Eur Heart J. 2018;39:1235-1243.
5. Righini M, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism. JAMA. 2014;311:1117-1124.