A la tercera va la vencida. Caso clínico

AUTORES

1. Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
7. Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de una niña de 7 años con faringoamigdalitis aguda que inicialmente se sospechó de origen estreptocócico. Sin embargo, la persistencia de los síntomas y la aparición de una erupción cutánea tras haber instaurado tratamiento antibiótico, condujeron al diagnóstico de una coinfección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A y virus de Epstein-Barr. Este caso subraya la importancia de considerar la posibilidad de coinfecciones en pacientes pediátricos con faringoamigdalitis, especialmente cuando la respuesta al tratamiento antibiótico no es la esperada. Se discute la complejidad del diagnóstico diferencial, las implicaciones clínicas y el manejo de estas coinfecciones.

PALABRAS CLAVE: Streptococcus pyogenes, faringoamigdalitis aguda, virus de Epstein Barr.

ABSTRACT

We present the case of a 7-year-old girl with acute pharyngotonsillitis initially suspected of streptococcal origin. However, the persistence of symptoms and the appearance of a skin rash after the antibiotics were initiated, led to the diagnosis of a coinfection with group A streptococcus and Epstein-Barr virus. This case highlights the importance of considering the possibility of coinfections in pediatric patients with pharyngotonsillitis, especially when the response to antibiotic treatment is not as expected. The complexity of differential diagnosis, clinical implications, and management of these coinfections are discussed.

KEY WORDS

Streptococcus pyogenes, acute pharyngitis, Epstein Barr virus.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones de vías respiratorias altas son una causa común de consulta pediátrica. La faringoamigdalitis aguda, caracterizada por dolor de garganta, fiebre y, a menudo, exudado amigdalino, puede ser causada por una variedad de patógenos, entre los que destacan los virus y las bacterias¹. La etiología depende de la edad, estación del año y área geográfica. La etiología más frecuente es vírica. Las faringoamigdalitis agudas (FAA) por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (EBHGA) son muy raras en menores de 18 meses, suponen un 5-10% de FAA en niños entre los 2 y 3 años y solo el 3-7% en menores de 2 años². Entre 4 y 18 años, la edad de máxima incidencia, son por EBHGA solo el 30% de FAA^1,3,4. El EBHGA y el virus de Epstein-Barr (VEB) son dos de los agentes etiológicos más frecuentes. El presente caso clínico describe a una niña de 7 años con una presentación clínica atípica, destacando la importancia de un diagnóstico diferencial preciso y un manejo adecuado de las coinfecciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una niña de 7 años, previamente sana, acudió a consulta en una primera ocasión refiriendo febrícula de varios días de evolución y malestar general, sin otros síntomas asociados. A la exploración física, ausencia de hallazgos relevantes excepto faringe hiperémica con amígdalas eritematosas y presencia de escaso exudado amigdalar. No se apreciaron adenopatías ni visceromegalias. Se realizó un test de detección rápida de antígeno de estreptococo (TDRA), que resultó negativo. Se inició tratamiento sintomático con ibuprofeno ante sospecha de amigdalitis vírica.

Cuatro días después, la paciente regresó a consulta. La exploración física reveló un empeoramiento del eritema amigdalar, con enantema y mayor cantidad de exudado amigdalar. Se realizó un nuevo TDRA, que resultó positivo en esta ocasión. Se inició tratamiento con amoxicilina a dosis de 50 mg/kg/día durante 10 días.

Siete días después del inicio del tratamiento antibiótico, la paciente acudió nuevamente a consulta refiriendo prurito y la aparición de una erupción maculopapular. A la exploración física, persistía el eritema amigdalar, aunque en menor grado. Se realizó un nuevo TDRA, que resultó negativo. Se solicitó un hemograma completo y una serología para el virus de Epstein-Barr (VEB). Los resultados mostraron linfomonocitosis, elevación de las transaminasas y serología positiva para IgM de VEB, compatible con una mononucleosis infecciosa asociada. La clínica se resolvió en unos días con tratamiento sintomático sin aparecer complicaciones.

DISCUSIÓN

Basado en la evolución clínica, los hallazgos de la exploración física y los resultados de las pruebas complementarias, se estableció el diagnóstico de coinfección por EBHGA y virus de Epstein-Barr. La presentación inicial con un TDRA negativo y la posterior positividad, junto con la aparición de la erupción cutánea y los hallazgos de laboratorio, sugieren una infección por VEB que enmascaró inicialmente la infección por EBHGA.

La coinfección por EBHGA y VEB es un evento clínico cuya incidencia real se desconoce con exactitud, ya que los estudios realizados muestran variaciones desde el 2.4 al 29% de pacientes diagnosticados de mononucleosis infecciosa que fueron testados para EBHGA^5,6,7.

Los estudios muestran que casi la totalidad de la población posee anticuerpos contra el VEB, pero se estima que, en pacientes pediátricos, menos del 10% de las primoinfecciones son sintomáticas, siendo la gran mayoría asintomáticas o subclínicas⁸, por lo que muchas de las coinfecciones pudieran pasar desapercibidas. Cuando es sintomática, la presentación habitual es el cuadro clínico típico de mononucleosis infecciosa: fiebre, adenopatías cervicales y faringoamigdalitis., asociando en muchos casos esplenomegalia. Como hallazgos de laboratorio destaca la linfomonocitosis y la aparición de anticuerpos heterófilos o específicos contra el VEB⁹.

La FAA por EBHGA presenta una clínica superponible a la causada por etiología viral, destacando el inicio abrupto de la clínica, asociando fiebre elevada, exudado amigdalar, enantema y adenopatías cervicales anteriores. Por ello, se suelen utilizar escalas como la de Centor¹⁰ para decidir la realización de TDRA o cultivo tradicional. La mayor limitación es que ninguno de estos diferencia de forma definitiva los pacientes con FAA estreptocócica verdadera de aquellos que padecen una infección viral y son portadores de EBHGA. Esta limitación puede provocar que se considere erróneamente como fallo de tratamiento o amigdalitis recurrente¹¹.

Por todo lo descrito anteriormente, la presentación clínica puede ser variable y superponerse, lo que dificulta el diagnóstico diferencial. En este caso, la erupción cutánea tras inicio de antibioterapia y los hallazgos de laboratorio fueron clave para identificar la infección por VEB.

El tratamiento de la coinfección incluye el tratamiento antibiótico para erradicar el EBHGA y tratamiento sintomático para la mononucleosis infecciosa. Como tratamiento antibiótico de elección se encuentran la penicilina V oral o bien la amoxicilina, durante 10 días¹, aunque puede causar una erupción maculopapular en pacientes con mononucleosis infecciosa debido a una reacción de hipersensibilidad. Esta reacción, según estudios recientes, se estima en torno al 33% en pacientes tratados con amoxicilina o ampicilina¹².

Por último, cabe destacar que la presencia de coinfección por EBHGA y VEB no parece que aumente el riesgo de complicaciones respecto a cada una de las infecciones de manera aislada¹³.

CONCLUSIONES

Este caso clínico ilustra la complejidad del diagnóstico y manejo de las infecciones de vías respiratorias altas en la infancia. La coinfección por EBHGA y VEB puede presentar un desafío diagnóstico, y es importante considerar esta posibilidad en pacientes con una presentación clínica atípica. Un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado son fundamentales para prevenir complicaciones y mejorar el pronóstico.

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