Abordaje de enfermería en pacientes con estatus epiléptico, un artículo monográfico

AUTORES

1. Marta Leza Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
2. Laura López Nolasco. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza (España).
3. Cristina Pérez Villalba. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
4. Inés Zarralanga Izaga. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
5. Inés Postigo Herrera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).

RESUMEN

El estatus epiléptico (EE) es una emergencia neurológica caracterizada por crisis epilépticas prolongadas (>5 minutos) o recurrentes sin recuperación de la conciencia, asociada a elevada morbimortalidad y riesgo de daño cerebral irreversible. Su etiología varía según edad y antecedentes: en pediatría predominan las infecciones, mientras que en adultos destacan la suspensión de fármacos antiepilépticos y las lesiones neurológicas agudas o crónicas. El diagnóstico es clínico y electroencefalográfico, considerando dos tiempos clave: T1 (inicio del tratamiento) y T2 (riesgo de daño neuronal). Se clasifica en EE parcial o generalizado, convulsivo o no convulsivo, y según duración (inicial, establecido, refractario, superrefractario).

El abordaje requiere actuación multidisciplinaria urgente, con la enfermería como eje en la estabilización inicial (ABC), monitorización, administración rápida y escalonada de tratamiento farmacológico (benzodiacepinas y antiepilépticos) y prevención de complicaciones. En casos refractarios se utilizan sedación, terapias adyuvantes y opciones no farmacológicas como dieta cetogénica o estimulación nerviosa. La evidencia muestra que protocolos liderados por enfermería reducen tiempos de intervención y mejoran el pronóstico. La rapidez, precisión y coordinación de la actuación enfermera son determinantes para la supervivencia y la preservación neurológica.

PALABRAS CLAVE

Estatus, neurología, epilepsia, estado epiléptico, enfermería, tratamiento.

ABSTRACT

Status epilepticus (SE) is a neurological emergency defined as seizures lasting more than five minutes or recurring without recovery of consciousness, associated with high morbidity, mortality, and risk of irreversible brain damage. Etiology differs by age: in children, infections are predominant; in adults, antiepileptic drug withdrawal and acute or chronic brain injuries are most common. Diagnosis is based on clinical and EEG findings, with two critical time points: T1 (treatment initiation) and T2 (onset of neuronal damage). SE is classified as partial or generalized, convulsive or non-convulsive, and by duration (initial, established, refractory, super-refractory).

Management requires urgent multidisciplinary intervention, with nursing playing a key role in initial stabilization (ABC), monitoring, rapid drug administration (benzodiazepines and antiepileptics), and complication prevention. Refractory cases may require sedation, adjuvant therapies, and non-pharmacological options such as ketogenic diet or nerve stimulation. Evidence shows that nurse-led protocols significantly reduce treatment delays, improving seizure control and patient outcomes. Speed, accuracy, and coordination in nursing care are decisive for survival and neurological preservation.

KEY WORDS

Status, neurology, epilepsy, stattus epilepticus, nursing, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El status epiléptico (EE) es una emergencia neurológica que está asociada con alta morbilidad y mortalidad¹.^. Ocurre cuando una crisis epiléptica prolongada dura más de cinco minutos, o cuando las convulsiones ocurren muy cerca una de la otra sin que la persona llegue a recupere la consciencia entre ellas. Es muy importante entender la seriedad de esta condición, ya que puede conducir a daños cerebrales permanentes o incluso a la muerte si no se trata de manera oportuna y adecuada².

Aunque tradicionalmente se ha considerado que el EE se establece tras 30 minutos de actividad epiléptica, actualmente se reconoce que cualquier crisis que dure más de 5 minutos, o la presencia de crisis recurrentes sin recuperación de la conciencia, constituyen una emergencia neurológica. Por ello, debe iniciarse de inmediato el protocolo de tratamiento correspondiente³.

El desarrollo de un EE se podría explicar por la alteración del equilibrio existente entre la excitación y la inhibición neuronal, siendo la primera excesiva y la segunda deficiente, lo que da lugar a una actividad epiléptica sostenida⁵.

En cuanto a su etiología, en población pediátrica, aproximadamente el 51% de los casos de estatus epiléptico están relacionados con infecciones. En adultos, las causas varían según los antecedentes del paciente: en aquellos con epilepsia conocida, el factor más habitual es el cambio o suspensión del tratamiento antiepiléptico; en pacientes sin antecedentes epilépticos, predominan las lesiones neurológicas agudas o crónicas, principalmente de origen vascular, traumático, tóxico o metabólico. En un 10–30% de los casos, especialmente en personas con epilepsia previa, no se logra identificar un desencadenante claro⁷.

Se pueden definir 2 tiempos claves para el diagnóstico de EE:

Tiempo 1 (T1): se inicia el estatus tras el fracaso de los mecanismos cerebrales responsables de la terminación de la crisis. Este es el punto después del cual se considera que una crisis epiléptica no se va a detener espontáneamente y se debe iniciar tratamiento urgente, es decir, 5 minutos en crisis convulsivas tónico-clónicas, 10 minutos en crisis focales con alteración de la conciencia y 10-15 minutos en crisis focales si alteración de nivel de conciencia o en estatus de ausencia.

Tiempo 2 (T2): indica el momento en el que puede comenzar el daño neuronal y provocar serios cambios permanentes en el cerebro, 30 minutos en caso del Estado de Electroencefalograma (EEG) con actividad convulsiva generalizada tónico-clónica (GTC) o «gran mal» y 60 minutos en el EE focal con alteración del nivel de conciencia, (no se han definido en el caso de EE focal sin alteración del nivel de conciencia ni en el EE de ausencias)^4,5.

Según su sintomatología y el daño ocasionado, el EE se puede clasificar en estatus parcial y generalizado, que a su vez pueden subdividirse cada uno en estatus convulsivo o no convulsivo.

El estatus epiléptico parcial convulsivo surge a partir de una lesión cortical focal,  si las crisis son limitadas y no alteran el nivel de conciencia, se denominan crisis simples. Los síntomas dependen del área cerebral involucrada e incluyen:

• Síntomas motores: sacudidas involuntarias en una parte del cuerpo.
• Síntomas sensoriales: hormigueo, sensación de calor o entumecimiento en una parte del cuerpo.
• Síntomas autonómicos: palpitaciones, náuseas, sudoración.
• Síntomas psíquicos: miedo repentino, déjà vu, alucinaciones auditivas u olfativas⁶.

El estado epiléptico parcial no convulsivo, que se distingue por la actividad epiléptica que persiste por más de cinco minutos con manifestaciones clínicas características y electroencefalográficas compatibles con o sin alteración del estado de conciencia, constituye actualmente un reto diagnóstico. Las manifestaciones clínicas son variables, principalmente son anormalidades del estado de conciencia, comportamiento y de la percepción⁷.

Por otro lado, el estatus epiléptico generalizado convulsivo es la forma más común en Cuidados Intensivos. Puede comenzar de manera generalizada o como una crisis focal que se generaliza. En muchos casos, sólo el EEG permite identificar el origen. El estatus epiléptico focal convulsivo es más frecuente (70–80%) y responde peor al tratamiento que el generalizado primario. Suele presentarse como una crisis tónico-clónica (gran mal,) que puede cursar con pérdida de conciencia, rigidez muscular (fase tónica), seguida de sacudidas repetidas (fase clónica) y un período con confusión y amnesia. También pueden presentarse crisis sólo tónicas, clónicas o atónicas⁶.

Existen otros tipos de estatus convulsivos, como el estatus epiléptico tónico-clónico generalizado (EEGTC) cuya fase convulsiva puede durar de 30 a 60 minutos, o el EE generalizado mioclónico (EEGM), que suele producirse en cerebros que presentan daño neuronal severo.

En el estatus epiléptico parcial o generalizado no convulsivo destacan las crisis de ausencia, en las que predomina la alteración de la conciencia (pequeño mal), con escasas manifestaciones motoras. Puede durar horas o días, pero es el único tipo que no se ha asociado con daño neuronal⁶.

Según su duración también los podemos clasificar en:

• EE inicial (T1): Es el punto a partir del cual una crisis se considera anormalmente prolongada.
• EE establecido (T2): Es el momento a partir del cual se pueden generar daños neurológicos permanentes.
• EE refractario: Cuando no responde a al menos dos fármacos antiepilépticos adecuados.
• EE superrefractario: Cuando persiste más de 24 horas a pesar del tratamiento, incluso con anestesia⁵.

Por lo tanto, el diagnóstico de EE se basa principalmente en la presentación clínica, teniendo en cuenta el tipo de EE del que se trata y su duración. Para confirmar el diagnóstico es clave la realización de un electroencefalograma, que detecta la actividad epiléptica continua y el foco epileptógeno⁷.

ABORDAJE DE ENFERMERÍA Y TRATAMIENTO.

El trabajo en equipo multidisciplinario es determinante para el éxito del manejo. La enfermería coordina sus acciones con médicos, neurólogos, intensivistas y farmacéuticos, garantizando la rápida administración de medicamentos y la correcta implementación de las indicaciones médicas. Estudios recientes demuestran que protocolos liderados por enfermería pueden reducir de forma significativa el tiempo desde la llegada del paciente hasta la administración de la medicación inicial, mejorando el control de las crisis y disminuyendo la mortalidad⁸.

La actuación de enfermería es esencial desde el primer contacto, priorizando la estabilización del paciente mediante la aplicación de la secuencia ABC: asegurar la permeabilidad de la vía aérea, garantizar una adecuada oxigenación y ventilación, así como mantener la circulación efectiva

En primer lugar, es esencial preservar la via aérea permeable, teniendo en cuenta que la hipoventilación y descenso de la SatO2 tras una crisis suele recuperarse espontáneamente o con aporte de O2 (al 30% manteniendo una SatO2 >85%), sin ser preciso IOT.

En cuanto a la circulación, es importante realizar monitorización continua de frecuencia cardiaca y tensión arterial en todos los pacientes con EE y asegurar un buen acceso venoso (preferiblemente con al menos dos vías venosas). Obtención de una analítica básica y niveles de glucemia, administrando a su vez sueroterapia con glucosa, tiamina y vitaminas (si glucemia baja) ⁵.Anotar tiempos de actuación y de las crisis, datos semiológicos y asegurar toma de tratamiento habitual⁷.

También  puede ser necesario colocar sonda nasogástrica en caso de intoxicación, disminuir la hipertermia (que se asocia a daño neuronal), realizar TAC craneal, punción lumbar si se sospecha infección, identificación y tratamiento etiológico del EE⁷.

El tratamiento farmacológico del EE debe ser inmediato y escalonado hasta conseguir lo antes posible su resolución. Lo iniciaremos ante el diagnóstico clínico y/o electroencefalográfico de EE. En casos de EE con semiología motora evidente como el EE tónico clónico generalizado o sospecha de EE focal motor, se iniciará el tratamiento farmacológico en los primeros 5 minutos y se confirmará cuanto antes con un EEG. En casos de EE sin síntomas motores prominentes/EE no convulsivo, es indispensable el EEG.

En casos de EE focales con alteración del nivel de conciencia se iniciará el tratamiento en los primeros 10 minutos⁵.

En la primera fase (primeros 5 minutos), está indicada la administración de benzodiacepinas diazepam (10-20 mg), lorazepam (2-4 mg) o clonazepam (0,5-1 mg) (7), en caso de EE convulsivo generalizado y focal y EE no convulsivo. Es conveniente la monitorización hemodinámica y tener preparado Flumazenil por si el paciente desarrolla depresión respiratoria (0.2 mg en 15 segundos, repetible al minuto una segunda dosis de 0.1mg si precisa, hasta un máximo de 1mg)⁵.

En la segunda fase, si pasados los 10-20 primeros minutos persiste la clínica de EE, se administrarán benzodiacepinas y fármacos antiepilépticos, tales como el Levetiracetam, ácido Valproico, Fenitoína, o Lacosamida, teniendo en cuenta los antecedentes y la edad del paciente^5,7.

En caso de que estatus epiléptico (EE) no responde a la administración secuencial de dos fármacos antiepilépticos, se considera estatus epiléptico refractario y se indica sedación en UCI.

• En EE con síntomas motores: iniciar sedación antes de los 30 minutos.
• En EE no convulsivo con alteración de conciencia: iniciar antes de los 60 minutos.

Entre los fármacos sedantes más utilizados encontramos el Propofol, Midazolam, Tiopental y Ketamina:

Si el cuadro persiste más de 24 h pese a anestesia intravenosa, nos encontraríamos ante un estatus epiléptico superrefractario (>24 horas) se puede ajustar o reiniciar sedación con anestésicos intravenosos (midazolam, propofol, tiopental, pentobarbital, ketamina) o inhalados (isoflurano), o probar otros antiepilépticos no usados previamente. Usar terapias adyuvantes: sulfato de magnesio, piridoxina, inmunoterapia o corticoides^5,7.

Las terapias no farmacológicas que pueden considerarse en el manejo del estatus epiléptico superrefractario incluyen diversas intervenciones avanzadas destinadas a reducir la actividad convulsiva y proteger el tejido cerebral. Incluye la hipotermia terapéutica, una dieta cetogénica, cirugía de epilepsia, terapia electroconvulsiva, drenaje de LCR y estimulación magnética repetitiva, del nervio vago o cerebral profunda^5,7.

El tratamiento debe mantenerse hasta lograr la completa finalización de la crisis epiléptica, ya sea en su manifestación clínica o en el registro electroencefalográfico. Habitualmente, una vez controlado el estatus, la reducción de la terapia se inicia entre las 24 y 48 horas posteriores. La suspensión de los fármacos anestésicos debe efectuarse siempre de manera progresiva, reduciendo aproximadamente un 20 % de la dosis cada 6 horas, y únicamente cuando los fármacos antiepilépticos de segunda línea (como fenitoína, valproato o ambos) alcancen concentraciones plasmáticas dentro de rangos terapéuticos⁷.

En cuanto a las complicaciones agudas del EE podemos encontrar: traumatismos secundarios a las convulsiones, atragantamiento, mordedura lingual, insuficiencia respiratoria, alteraciones cardiológicas…en este caso el papel de la enfermería es clave para su detección y tratamiento⁷.

CONCLUSIÓN

El estatus epiléptico representa una de las emergencias neurológicas más críticas por su elevada morbimortalidad y potencial para causar daño cerebral irreversible si no se actúa de forma inmediata. Su manejo exige una intervención rápida, protocolizada y coordinada, en la que la enfermería desempeña un papel central.

Desde el primer contacto, la actuación enfermera es determinante para garantizar la estabilidad hemodinámica y respiratoria, iniciar el tratamiento en los tiempos recomendados y prevenir complicaciones agudas. Estudios recientes evidencian que los protocolos liderados por personal de enfermería pueden reducir de manera significativa el tiempo hasta la administración del tratamiento, lo que se traduce en un mayor control de las crisis y menor mortalidad.

En definitiva, la atención al paciente con estatus epiléptico requiere una enfermería altamente capacitada, con conocimientos actualizados en farmacología, monitorización avanzada y técnicas de soporte vital, pero también con habilidades para la gestión de situaciones críticas y para el acompañamiento emocional del paciente y su familia. La rapidez, precisión y coordinación de la actuación enfermera son factores clave que marcan la diferencia entre la recuperación y el deterioro irreversible.

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