Ecografía clínica en urgencias para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda de la extremidad superior

AUTORES

1. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
3. Irene Luna Fernández. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Virgen del Mirón (Soria). España.
4. Zuleica Marcos Sola. Enfermera Hospital Universitario San Juan de Alicante (Valencia). España.

RESUMEN

La trombosis venosa profunda de la extremidad superior representa una proporción reducida, pero creciente, de la enfermedad tromboembólica venosa. La mayoría de los casos son secundarios a catéteres venosos, dispositivos intravasculares, cáncer o cirugía, aunque también existen formas primarias relacionadas con la compresión venosa en el estrecho torácico. Su presentación clínica puede ser inespecífica y la exploración física no permite confirmar ni excluir el diagnóstico.

La ecografía dúplex es la prueba de imagen inicial recomendada. La ecografía clínica realizada en urgencias puede identificar rápidamente trombosis en la vena yugular interna y en los segmentos axilar y braquial accesibles, facilitando una decisión precoz. Sin embargo, la vena subclavia no puede comprimirse de forma completa por su localización posterior a la clavícula, y los segmentos braquiocefálicos y centrales pueden resultar inaccesibles. Por ello, una exploración negativa o incompleta no excluye la enfermedad cuando la sospecha clínica continúa siendo elevada.

El objetivo de esta revisión narrativa es describir la técnica ecográfica, su integración con la escala de Constans y el dímero D, y las situaciones que requieren ecografía reglada, repetición del estudio o venografía mediante tomografía computarizada o resonancia magnética.

PALABRAS CLAVE

Trombosis venosa, ultrasonografía doppler, extremidad superior, servicios médicos de urgencia, diagnóstico por imagen.

ABSTRACT

Upper-extremity deep vein thrombosis represents a small but increasing proportion of venous thromboembolic disease. Most cases are secondary to venous catheters, intravascular devices, cancer or surgery, although primary forms associated with venous thoracic outlet compression may also occur. Clinical presentation is often nonspecific, and physical examination alone cannot confirm or exclude the diagnosis.

Duplex ultrasound is the recommended initial imaging technique. Point-of-care ultrasound performed in the emergency department can rapidly detect thrombosis in the internal jugular vein and accessible axillary and brachial segments, facilitating early clinical decisions. However, the subclavian vein cannot be fully compressed because of its location behind the clavicle, while the brachiocephalic and central venous segments may not be adequately visualized. Therefore, a negative or incomplete examination does not exclude the disease when clinical suspicion remains high.

The aim of this narrative review is to describe the ultrasound technique, its integration with the Constans score and D-dimer testing, and the situations requiring formal ultrasound, serial imaging or computed tomography or magnetic resonance venography.

KEY WORDS

Venous thrombosis, doppler ultrasonography, upper extremity, emergency medical services, diagnostic imaging.

INTRODUCCIÓN

La trombosis venosa profunda de la extremidad superior (TVP-ES) representa aproximadamente el 5-10% de las trombosis venosas profundas diagnosticadas. Su frecuencia ha aumentado por el uso creciente de catéteres venosos centrales, catéteres centrales de inserción periférica, reservorios y dispositivos cardiacos^1-3.

La TVP-ES puede clasificarse en primaria y secundaria. La forma primaria incluye la trombosis de esfuerzo o síndrome de Paget-Schroetter, relacionada con la compresión de la vena subclavia en el estrecho torácico y observada principalmente en personas jóvenes después de una actividad intensa o repetitiva del miembro superior. Las formas secundarias son más frecuentes y se asocian con dispositivos intravasculares, cáncer, cirugía, traumatismos y estados de hipercoagulabilidad^1-3.

Los síntomas habituales son edema unilateral, dolor, eritema, sensación de pesadez y circulación venosa colateral en el brazo, hombro o pared torácica. Estos hallazgos son inespecíficos y pueden aparecer en celulitis, linfedema, hematomas, lesiones musculares, trombosis venosa superficial o compresión extrínseca. Aunque el riesgo de complicaciones es inferior al observado en algunas trombosis de extremidades inferiores, pueden producirse tromboembolismo pulmonar, recurrencia y síndrome postrombótico^1-3.

La ecografía clínica se ha incorporado progresivamente a los servicios de urgencias como una extensión de la exploración física. Su disponibilidad inmediata permite orientar la sospecha de TVP-ES sin radiación ni contraste intravenoso. No obstante, la evidencia específica sobre ecografía realizada por urgenciólogos en esta localización continúa siendo limitada, por lo que debe conocerse con precisión el alcance de la técnica y sus principales limitaciones anatómicas⁴.

OBJETIVOS

Analizar el papel de la ecografía clínica en urgencias para el diagnóstico de la TVP-ES, describiendo la valoración de la probabilidad clínica, la técnica de exploración, su rendimiento diagnóstico y las situaciones que requieren confirmación mediante otras pruebas de imagen.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica narrativa de las publicaciones disponibles hasta julio de 2026. Se revisaron artículos originales, revisiones, metaanálisis, guías de práctica clínica y casos clínicos relacionados con el diagnóstico de la TVP-ES, la escala de Constans, el dímero D y la ecografía dúplex.

Se priorizaron las publicaciones españolas de la revista Emergencias y de la Sociedad Española de Radiología Médica, junto con las principales guías y estudios internacionales. La información se organizó en apartados sobre sospecha clínica, probabilidad pretest, técnica ecográfica, precisión diagnóstica, limitaciones e integración práctica en urgencias. No se planteó una revisión sistemática ni un metaanálisis.

RESULTADOS

Probabilidad clínica y dímero D:

La escala de Constans permite estimar la probabilidad clínica de TVP-ES. Asigna un punto por la presencia de material venoso, como un catéter central o un electrodo de marcapasos, un punto por dolor localizado y otro por edema unilateral. Se resta un punto cuando existe otro diagnóstico al menos igual de probable. En su aplicación dicotómica, una puntuación igual o inferior a 1 considera la TVP-ES improbable, mientras que una puntuación igual o superior a 2 la clasifica como probable⁵.

El estudio ARMOUR integró la escala de Constans, el dímero D y la ecografía en un algoritmo prospectivo. En los pacientes con TVP-ES improbable y dímero D negativo pudo evitarse la imagen, con una tasa de fallo durante el seguimiento del 0,4%⁶. Las guías de la American Society of Hematology también contemplan el dímero D como prueba inicial en pacientes con baja probabilidad clínica, siempre que se utilice un método de alta sensibilidad⁷.

Sin embargo, el dímero D presenta una especificidad baja y se encuentra frecuentemente elevado en pacientes con cáncer, hospitalización, inflamación o dispositivos intravasculares. La guía del American Venous Forum de 2026 recomienda limitar su empleo como prueba de exclusión a pacientes con baja probabilidad y TVP-ES no relacionada con catéter. En la trombosis asociada a catéter o ante una probabilidad clínica elevada debe priorizarse la ecografía dúplex¹.

Técnica ecográfica:

La exploración debe realizarse con una sonda lineal de alta frecuencia y el paciente en decúbito supino, con el brazo ligeramente separado del cuerpo. El estudio debe incluir la vena yugular interna, la vena subclavia, la vena axilar y las venas braquiales. Las venas radiales y cubitales pueden valorarse cuando la clínica se localiza en el antebrazo. Las venas basílica y cefálica forman parte del sistema superficial y su exploración permite detectar trombosis venosa superficial asociada o diagnósticos alternativos^8-10.

En los segmentos accesibles, la valoración se realiza en plano transversal mediante compresiones progresivas. Una vena normal debe colapsarse completamente con una presión moderada de la sonda. La falta de compresibilidad constituye el principal signo ecográfico de trombosis. La visualización de material intraluminal, la ausencia de flujo en Doppler color y la falta de aumento del flujo tras la compresión distal son hallazgos complementarios^8-11.

La vena yugular interna puede explorarse desde el cuello hasta su confluencia con la vena subclavia. La vena axilar se identifica en la región infraclavicular y axilar, mientras que las venas braquiales suelen visualizarse acompañando a la arteria braquial. La exploración debe seguir el trayecto venoso y aplicar compresión en intervalos cortos, comparando con la extremidad contralateral cuando existan dudas^9-11.

La principal dificultad se encuentra en la vena subclavia, que discurre por detrás de la clavícula y no puede comprimirse directamente. En este segmento deben utilizarse el modo B, el Doppler color y el Doppler espectral, valorando la presencia de flujo, su variación respiratoria y la respuesta a la compresión distal. La ausencia de fasicidad respiratoria o la asimetría respecto al lado contralateral pueden sugerir una obstrucción proximal, pero no localizan ni confirman por sí solas el trombo^8-10.

Precisión diagnóstica:

Un metaanálisis de nueve estudios estimó para la ecografía dúplex una sensibilidad del 87% y una especificidad del 85% en el diagnóstico de TVP-ES. En el mismo trabajo, el dímero D presentó una sensibilidad del 96%, pero una especificidad de únicamente el 47%⁸. Estos resultados apoyan el uso de la ecografía como primera prueba de imagen, aunque también muestran que un resultado negativo no siempre permite excluir la enfermedad.

En un estudio prospectivo con ecografía de toda la extremidad, solo se omitió una TVP entre 337 pacientes con una exploración inicial negativa, con una tasa de fallo del 0,3%. Los estudios inicialmente no concluyentes se repitieron a los cinco o siete días¹². Estos resultados corresponden a exploraciones completas y no deben extrapolarse directamente a protocolos focalizados realizados a pie de cama.

La experiencia publicada sobre ecografía clínica de la extremidad superior en urgencias está formada principalmente por casos clínicos. Estos muestran que la combinación de compresión, Doppler color y maniobras de aumento de flujo permite identificar rápidamente una trombosis y adelantar el inicio del tratamiento, pero no permite establecer todavía una precisión diagnóstica comparable a la de la ecografía reglada¹¹.

Limitaciones:

La clavícula dificulta la visualización y compresión de la vena subclavia. Los segmentos braquiocefálicos y la vena cava superior tampoco suelen ser accesibles mediante ecografía convencional. La obesidad, el edema intenso, los vendajes, las heridas, los dispositivos intravasculares y la escasa colaboración del paciente pueden reducir todavía más la calidad del estudio^8-10.

En una cohorte seleccionada de pacientes con síndrome de salida torácica venosa, la ecografía inicial fue falsamente negativa en el 21% de los casos con trombosis subclavia confirmada. Este porcentaje no debe generalizarse a todos los pacientes con sospecha de TVP-ES, pero demuestra la posibilidad de falsos negativos cuando la trombosis se localiza en el segmento subclavio central¹³.

Otra dificultad es la diferenciación entre trombosis aguda, trombosis crónica y cambios postrombóticos. La presencia de circulación colateral, engrosamiento de la pared o material ecogénico puede sugerir cronicidad, pero la ecografía clínica no siempre permite establecerla con seguridad. También puede resultar insuficiente para determinar la extensión proximal o identificar una masa, adenopatía o alteración anatómica responsable de la compresión venosa².

Integración práctica en urgencias:

En pacientes con TVP-ES improbable según la escala de Constans, sin catéter ni otros factores de alto riesgo, un dímero D negativo de alta sensibilidad puede permitir finalizar el estudio. Un resultado positivo obliga a realizar una prueba de imagen. En pacientes con puntuación de Constans igual o superior a 2, cáncer activo, dispositivos intravasculares o elevada sospecha clínica debe priorizarse directamente la ecografía dúplex^1,5-7.

La ecografía clínica puede utilizarse como primera aproximación cuando exista disponibilidad y el profesional tenga formación suficiente. La identificación de una vena yugular, axilar o braquial no compresible permite orientar rápidamente el diagnóstico y adelantar las decisiones terapéuticas. La exploración debe quedar documentada, indicando los segmentos estudiados, los hallazgos y las posibles limitaciones técnicas^4,11.

Una ecografía clínica negativa no excluye una TVP-ES si la vena subclavia no se ha visualizado adecuadamente, existen alteraciones indirectas del flujo o persiste una elevada sospecha clínica. En estas situaciones debe solicitarse una ecografía reglada, repetir el estudio o completar la valoración mediante venografía por tomografía computarizada o resonancia magnética. La tomografía permite además determinar la extensión central e identificar lesiones locorregionales asociadas^1,2,9.

La presencia de disnea, dolor torácico, síncope, hipoxemia o inestabilidad hemodinámica obliga a valorar simultáneamente la posibilidad de tromboembolismo pulmonar. La ecografía de la extremidad superior responde a una pregunta local y no sustituye el estudio específico del paciente con sospecha de embolia pulmonar.

DISCUSIÓN

La ecografía clínica puede aportar una ventaja relevante en urgencias al reducir el tiempo hasta la primera aproximación diagnóstica. Los casos publicados en Emergencias muestran la utilidad de la ecografía Doppler como prueba inicial tanto en las formas secundarias como en la trombosis axilosubclavia primaria^2,3. El documento de competencias de SEMES también reconoce la ecografía vascular como parte de la formación del médico de urgencias⁴.

No obstante, la evidencia obtenida en la TVP de extremidades inferiores no puede trasladarse directamente a la extremidad superior. El estudio multicéntrico español de Jiménez Hernández et al. demostró que el rendimiento de la ecografía realizada por urgenciólogos mejora con la experiencia y el uso habitual, pero excluyó expresamente a los pacientes con sospecha de TVP-ES¹⁴.

Por tanto, la ecografía clínica debe considerarse una herramienta focalizada que permite confirmar trombosis en segmentos accesibles y seleccionar qué pacientes necesitan pruebas adicionales. Su mayor limitación es el territorio subclavio y central. La conducta más segura consiste en no utilizar una exploración negativa o incompleta como criterio aislado de exclusión cuando la probabilidad clínica permanece elevada.

CONCLUSIONES

La ecografía dúplex es la primera prueba de imagen en la sospecha de TVP-ES. La ecografía clínica realizada en urgencias puede detectar rápidamente trombosis yugular, axilar y braquial, acortando el tiempo hasta la decisión clínica.

La valoración debe integrarse con la escala de Constans, los factores de riesgo y el dímero D. Este último es principalmente útil en pacientes con baja probabilidad clínica y sin trombosis asociada a catéter.

La vena subclavia y los segmentos venosos centrales presentan importantes limitaciones ecográficas. Una exploración negativa, incompleta o discordante con la clínica debe completarse mediante ecografía reglada, repetición del estudio o venografía por tomografía computarizada o resonancia magnética.

La ecografía clínica no debe sustituir de forma indiscriminada a la exploración vascular completa. Su utilidad consiste en proporcionar una valoración inicial rápida, integrada en un algoritmo diagnóstico y realizada por profesionales adecuadamente formados.

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