Anestesia: clave de oro para una correcta sutura.

1 octubre 2022

AUTORES

Carlota García Lázaro. Enfermera Asistencial Fremap Picasso.
Mónica Jiménez Sánchez. Enfermera de Empresa Fremap Picasso.
Blanca Gómez Vicente. Enfermera Asistencial Fremap Figueruelas.
Nuria Pérez Sanz. Enfermera Asistencial C. S. Monzón.

RESUMEN

La anestesia es de las partes de la cirugía menor más importante. No solo anestesiamos para reducir el dolor que produce la aguja al pasar por la piel, sino también para realizar una correcta limpieza y una valoración exhaustiva de la lesión. En este artículo hemos revisado esta práctica médica, tanto desde el punto de vista de los fármacos responsables como de las técnicas básicas para conseguir una anestesia cutánea local eficaz.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, sutura, dolor, herida.

ABSTRACT

Anesthesia is one of the most important parts of minor surgery. We not only anesthetize to reduce the pain caused by the needle passing through the skin, but also to carry out a correct cleaning and a thorough assessment of the injury. In this article we have reviewed this medical practice, both from the point of view of the responsible drugs and the basic techniques to achieve effective local cutaneous anesthesia.

KEY WORDS

Anesthesia, suture, pain, wound.

DESARROLLO DEL TEMA

Los anestésicos locales son agentes químicos que interrumpen la conducción nerviosa en una zona localizada, de forma transitoria y reversible. Actúan impidiendo la propagación del impulso nervioso al disminuir la permeabilidad del canal del sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción, inhibiendo de tal modo la propagación del impulso algésico⁸.

Una pequeña diferencia química clasifica a los anestésicos locales en dos grupos^6,7:

Ésteres: Inestables en solución, en plasma metabolizados por la seudocolinesterasa y otras esterasas plasmáticas. Con alergias relativamente elevadas. Cayeron en desuso.
Amidas: Estables en solución. De metabolización hepática, con menos alergias. Más potentes a concentraciones bajas por su mayor liposolubilidad, se difunden más rápidamente. Su desarrollo supuso un incremento notable de la seguridad en todas las intervenciones.

En la tabla 1 se presentan los principales anestésicos locales y sus características.^8,9.

Existen tres tipos de anestesia local^6,7,8:

Anestesia tópica (AT), consiste en la aplicación directa del agente anestésico sobre la piel o las mucosas produciendo una inhibición de los estímulos dolorosos, táctiles y térmicos. En la tabla 2 se resumen los tipos, indicaciones y propiedades de estos anestésicos^7,8,9.
Anestesia por infiltración, es de elección en la mayoría de las intervenciones de cirugía menor. El agente anestésico se infiltra extravascularmente en el tejido subcutáneo y en la dermis. Allí actuará sobre las terminaciones nerviosas, inhibiendo su excitación. La elección depende del tipo de intervención, del tamaño de la zona a anestesiar y de las características de la lesión.

Las lesiones superficiales (nevus, dermatofibromas) son susceptibles de la infiltración angular. A partir del punto de entrada, se infiltra el anestésico siguiendo tres o más direcciones diferentes, a modo de abanico. Para cambiar la dirección, la aguja saldrá del punto de entrada con el fin de evitar laceraciones de los tejidos.

En cualquier lesión cutánea se hará la infiltración a partir de dos puntos de entrada, cada uno situado a un lado de la lesión, de manera que una línea que une ambos puntos coincida con el eje mayor de la lesión (fig. 1a). Son aconsejables márgenes amplios para no tener que administrar de nuevo anestesia antes de finalizar la intervención. Se calculará la longitud de la aguja según el tamaño de la lesión y la modalidad de la infiltración. Otra alternativa consiste en puncionar una sola vez (fig. 1b). En este caso se pincha, además, dentro de la piel que se va a retirar, con lo que la lesión tisular, dependiente de la anestesia, es la menor posible.

Las lesiones subcutáneas como quistes, abscesos o lesiones vasculares se deben infiltrar con la infiltración perilesional. Esta forma es también útil para las lesiones superficiales, pero no es aconsejable realizar la angular en las descritas en este apartado, por el riesgo de puncionar el quiste, absceso, etc.

A partir de cada punto de entrada se infiltra el anestésico en una única dirección, de manera que se rodea la lesión mediante diferentes infiltraciones, cada una con su propio punto de entrada, formando una figura poliédrica y dejando un margen de seguridad amplio para no puncionar la lesión que se pretende bloquear (fig. 2).

Las laceraciones de la piel se infiltrarán siguiendo los márgenes de la misma de forma lineal perilesional o intralesional. (fig. 3) Si la herida es limpia, se puede realizar la inyección en sus labios, mientras que, si es contusa y tiene bordes irregulares, es preferible utilizar una técnica perilesional desde la zona no lesionada (fig. 4), siguiendo linealmente los márgenes de la herida para no introducir contaminación microbiana^6,7,8.

Anestesia locorregional o bloqueo de campo: se caracteriza por el bloqueo de un nervio periférico con el objetivo de obtener anestesia en el territorio inervado por el mismo. Se trata de depositar el anestésico en los tejidos circundantes a la lesión a través de los cuales le llega la inervación. Se utiliza la técnica de infiltración imbricada o romboidal, consiste en circundar el sitio operatorio en forma de rombo, construida por líneas de anestésico local depositado subcutáneamente al inyectar en el retroceso después de haber insertado una aguja a lo largo de las líneas imaginarias que componen el rombo^3,6,7 (fig. 2).
Bloqueos digitales: Está indicado en lesiones de los dedos (laceraciones, desbridamiento de heridas, panadizo, cuerpos extraños) y patología de la uña (paroniquia-absceso subungueal, uña encarnada, biopsia ungueal). Los nervios digitales se encuentran a cada lado de los dedos (una rama dorsal y una rama palmar). Técnica: se inserta la aguja en la base del dedo hasta contactar con la falange proximal, se retira la aguja de forma fraccionada, depositando el anestésico, posteriormente se dirige la aguja hacia el dorsal a medida que se retira lentamente. Se repite en la cara palmar, obteniendo un semicírculo de anestesia local; al repetirse en la otra cara del dedo, se completa el anillo. Otra variante de la técnica, al realizarla en el dedo y no en la base, es producir un habón de anestésico a cada lado del dedo^7,8(Fig: 5).
Bloqueos tronculares del área facial: presenta, respecto a la infiltración local, además las ventajas propias de la anestesia locorregional. Resulta menos dolorosa. Requiere menos cantidad de anestésico para áreas mayores. No distorsiona el tejido que se va a tratar, no alterando los márgenes de las lesiones. El punto de bloqueo se encuentra alejado de las áreas a tratar, hecho importante en heridas contaminadas. Ahorra tiempo. Permite trabajar sobre áreas extensas, con menos riesgo que la anestesia general. La vía intraoral resulta muy cómoda para el paciente y para el médico⁸.

CONCLUSIONES

Los anestésicos locales más habitualmente empleados son los tipo amida (bupivacaína, lidocaína, mepivacaína). Las reacciones alérgicas a estos anestésicos locales son excepcionales.

El anestésico que se considera de elección actualmente es la mepivacaína porque produce menos vasodilatación, y a menos sangrado, mejor vamos a ver y mejor vamos a trabajar.

Se puede emplear adrenalina como coadyuvante al anestésico local, lo que permite una vasoconstricción y un menor sangrado durante la sutura. Aunque no está absolutamente contraindicado, se debe evitar su empleo en zonas más distales de las extremidades, en pacientes con claudicación intermitente, que consuman IMAO o sean hipertensos.

No sobrepasar las dosis máximas recomendadas (cargar personalmente la jeringa). Aunque por suerte son fármacos muy seguros y con un margen terapéutico bastante ancho. La dosis máxima para una administración única se considera de unos 400 mg para la mepivacaína. Un vial completo de 10 ml son 100 mg. Podrías llegar a administrar 4 viales antes de llegar a dosis máximas. Ahora bien, la dosis exacta va a depender de la edad de la persona y el peso. En niños la dosis máxima es de 5 mg / kg y en adultos en unos 7 mg / kg / 1,5 horas.

Esperar el tiempo de latencia de 7-15 min. El tiempo mínimo que vamos a tener para hacer la cirugía es de unos 20 – 30 minutos, y el tiempo máximo que va a durar el efecto anestésico suele estar en torno a la hora y media. Obviamente, estos tiempos van a variar según la zona donde esté la herida, la edad de la persona, sus antecedentes, etc.

La ventaja de la anestesia perilesional, es decir, alrededor de la herida, es que podemos limpiar y desinfectar la piel antes de puncionar. Esta técnica nos va a permitir anestesiar la herida por completo con un único pinchazo doloroso, utilizando el principio de solapamiento, siempre vamos a ir pinchando sobre una zona previamente dormida.

Preguntar por alergias.

Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el émbolo.

Disponer siempre de material y medicación de reanimación cardiopulmonar.

La infiltración anestésica se puede hacer directamente en los labios de la herida que se va a suturar, pero también se pueden realizar bloqueos de campo (en rombo) o tronculares en el caso de dedos.

En los bloqueos regionales es imprescindible el conocimiento de la anatomía local.

Y como siempre, en lo que a técnicas se refiere, os recomendamos ajustaros a los protocolos de vuestro centro. Y si no lo hay… ¡Habrá que proponerlo basándose en la evidencia!

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1: Características más importantes de los anestésicos:
	Grupo	Inicio de acción	Duración	Propiedades. Efectos secundarios
Procaína	Éster	Lento	Corta	Alergénico, vasodilatación
Tetracaína	Éster	Lento(>10 min)	Larga(>60 min)	Elevada toxicidad sistémica. Alergénico
Lidocaína	Amida	Rápida (2-4 min)	Intermedia (40 – 60 min)	El más habitual. Vasodilatación moderada
Mepivacaína	Amida	Rápida (2-4 min)	Intermedia (40 – 60 min)	Similar a la lidocaína. Vasodilatación leve. Contraindicada en gestación
Prilocaína	Amida	Rápida (2 – 4 min)	Intermedia (40 – 60 min)	La amida con menor toxicidad sistémica. Metahemoglobinemia a dosis altas
Bupivacaína	Amida	Intermedia (> 10 min)	Larga (> 60 min)	Separación del bloqueo sensitivo del motor. Riesgo de cariotoxicidad

Tabla 2: Anestésico locales tópicos, clasificación y propiedades
Anestésicos	Presentación	Superficie	Indicación	Observaciones
Tetracaína	Gingicain®(nebulizador) Topicaína®(nebulizador) Lubricante urológico Colicurí anestésico® Colirio anestésico Óculos	Mucosa oral Mucosa genitourinaria Córnea y conjuntivas	Orofaríngea y procesos de la cavidad oral Colocación de sondas Exploraciones oftalmológicas en procesos dolorosos(laceraciones, abrasiones, quemaduras y cuerpos extraños)	Poca penetrabilidad en la superficie epidérmica
Benzocaína	Dentispray®gel 5%	Boca	Cuadros dolorosos de mucosas o piel Intervenciones cortas sobre ellas		Poca penetrabilidad en la superficie cutánea. Se utilizan muy poco.
Lidocaína	Curadent® gel 2-5% Xylocaína® 2% gel Xylocaína® 3% pomada Xylonibsa aerosol® 10% con vasoconstrictor Xylonibsa aerosol® 2% sin vasoconstrictor	Boca Piel Mucosas
Asociaciones	EMLA® TAC®	Mezcla de lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5% (crema) Mezcla de tetracaína al 0,5%, adrenalina al 1:2.000 y cocaína al 11,8 % solución	Cutáneo – mucosa Principalmente piel		Intervenciones quirúrgicas, laserterapia, procedimientos instrumentales en niños y reparación de heridas. Escasa toxicidad. Cura oclusiva 1 h ante mayor poder anestésico y larga duración (45 min). Poder vasoconstrictor.