AUTORES
- Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
- Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
- Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
- Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra.
- Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
- Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
La anestesia neuroaxial comprende un grupo de técnicas de sedación parcial que se realizan sobre el eje medular. Los principales usos que tienen estos procedimientos son la evitación de anestesias generales, sobre todo en intervenciones que no las requieren por la zona de acción o personas de riesgo anestésico alto y que sin ellas no se podría llevar a cabo la operación. No obstante, la anestesia neuroaxial no está exenta de eventos adversos y complicaciones; que abarcan un amplio abanico de gravedades. Es labor fundamental del anestesista conocer las mismas, saber identificarlas durante la operación y en el periodo postoperatorio y ser capaz de poner remedio a las mismas para evitar evoluciones adversas.
PALABRAS CLAVE
Anestesia raquídea, analgesia epidural.
ABSTRACT
The neuroaxial anesthesia comprises a group of partial sedation techniques that are performed on the spinal axis. The main uses of these procedures are the avoidance of general anesthesia, especially in interventions that do not require them due to the area of action or people with high anesthesic risk and who could not carry out the operation without them. However, neuraxial anesthesia is not exempt from adverse events and complications; covering a wide range of severities. It is the fundamental task of the anesthetist to know them, to know hot to identify them during the operation and in the postoperative period, and to be able to remedy them to avoid adverse evolution.
KEY WORDS
Spinal anesthesia, epidural anesthesia.
INTRODUCCIÓN
La anestesia neuroaxial comprende un conjunto de técnicas anestésicas en las cuales se trata introducir el fármaco sedante para que ejerza su uso localmente sobre la médula espinal, en el sistema nervioso central, sin necesitar de este modo de una sedación total del paciente operado. Si se realiza correctamente, podría ser intervenido de casi cualquier procedimiento quirúrgico por debajo de la zona de inyección, pues tendríamos un bloqueo sensitivo desde esta región hasta los pies, mientras que el paciente estaría despierto y con control de su propia respiración.
Mayoritariamente, son dos procedimientos los que componen esta sección de la anestesia locorregional: la anestesia epidural y la anestesia subaracnoidea, mal llamada intradural.
Aunque principalmente se diferencian por la localización donde se deposita el anestésico, son algunas más las características que distinguen estas maniobras.
MATERIAL Y MÉTODO
Este trabajo corresponde a una revisión narrativa no sistemática de los artículos publicados en inglés y español de la información recogida en bases de datos primarias (Pubmed, UpToDate y Cochrane Library), así como en la búsqueda libre. La estrategia de búsqueda se realizó mediante una combinación entre lenguaje controlado y texto libre. Se utilizaron términos Mesh Spinal Anesthesia y Epidural Anesthesia, con los correspondientes subheadings como adverse effects, methods of mortality. Se filtraron los documentos obtenidos con el fin encontrar aquellos de menos de 20 años de antigüedad y se seleccionó principalmente, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios observacionales, con el fin de obtener la mejor evidencia sobre el tema.
RESULTADOS
TÉCNICAS:
Anestesia epidural.
En primer lugar, hablaremos de la técnica de la epidural. En ella, buscamos situar el fármaco en el espacio epidural. Este se sitúa entre la duramadre que recubre exteriormente la médula espinal y el canal óseo creado entre los cuerpos vertebrales, las láminas, los pedículos y demás ligamentos que rodean la médula. Para introducir el anestésico hay que servirse de unas agujas especiales, más gruesas y que, algunas de ellas, cuentan con una punta curvada para permitir mejor el paso de un catéter si queremos mantener la infusión del fármaco.
Si queremos realizar una anestesia neuroaxial, la forma más sencilla es introducir la aguja en los espacios que hay entre los arcos vertebrales. Se ha de solicitar al paciente que tanto si está sentado como en decúbito lateral, debe inclinarse hacia adelante para aumentar los espacios intervertebrales.
Como es una técnica que se hace a ciegas, es necesario algún método para asegurarnos que el final de la aguja está situada en el espacio epidural. Para ello se usa una jeringuilla con la que vamos introduciendo suero o aire a la vez que vamos avanzando. Cómo estamos atravesando ligamento, se percibe una resistencia notable a la introducción del contenido de la jeringuilla. En el momento en el que llegamos al espacio epidural, percibimos una pérdida de resistencia a la introducción de suero, cuando hemos cruzado el ligamento amarillo. De esta forma, sabemos que hemos acertado y estamos dentro del espacio correcto.
Anestesia subaracnoidea:
La diferencia anatómica con la técnica subaracnoidea, es que en esta, se debe introducir el anestésico en el espacio subaracnoideo, por debajo de la duramadre y de la aracnoides (entre aracnoides y piamadre). Aquí tampoco es necesario servirse de una técnica de imagen para saber que estamos bien situados. Simplemente, una vez que creemos que nos hemos posicionado bien, retiramos la guía que hay dentro de la aguja y saldrá por ella líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo.
Otra de las diferencias principales entre epidural y subaracnoidea es que la epidural se puede situar a cualquier altura de la columna; mientras que la subaracnoidea hay que inyectarla en la zona medio-inferior lumbar. Esto se debe a que, si la situamos más arriba hay más riesgo de dañar la médula espinal. Pinchando en esta zona, solo nos encontramos con las fibras de la cola de caballo y es más complicado ocasionar daño medular1.
EFECTOS ADVERSOS:
De estas técnicas también se derivan ciertos efectos adversos que se deben tener en cuenta durante y tras la inyección de anestésico, puesto que pueden aparecer tiempo después del procedimiento.
Raquianestesia total
La complicación que más temen los anestesistas es la raquianestesia total. Es un problema que puede aparecer tanto con anestesia subaracnoidea como epidural. Sin embargo, es más frecuente (dentro de la rareza de esta complicación), que suceda durante esta última técnica cuando la aguja con anestésico se introduzca en el espacio subaracnoideo, el cual requiere menor cantidad de fármaco para obtener la anestesia.
La raquianestesia total se caracteriza por un bloqueo total sensitivo, motor y simpático. El paciente genera una bradicardia e hipotensión severas que pueden desembocar en una pérdida de consciencia por la hipoperfusión cerebral y shock si no se revierten antes. Además, el paciente también puede desarrollar una depresión del centro respiratorio y acabar con una parada respiratoria.
Retención urinaria:
Del mismo modo, otra complicación menor de la anestesia neuroaxial es la retención urinaria. Esta se produce por la pérdida de sensación de llenado de la vejiga y la incapacidad de acción del detrusor para vaciarla.
Por esta razón, hay que estar pendiente en pacientes que han recibido anestesia locorregional de la diuresis y de la aparición de un globo vesical en las horas siguientes a la intervención2.
Cefalea postpunción:
Se trata de una cefalea que suele ocurrir pasadas unas horas tras la punción. Es más común en anestesia subaracnoidea y se cree que sucede porque al salir líquido cefalorraquídeo por la aguja se genera una tracción sobre las estructuras y vasodilatación cerebrales. El dolor de cabeza que se produce es posicional, es decir, aumenta cuando el paciente se sienta o está en bipedestación. Puede acompañarse de náuseas, mareos, vómitos.
La cefalea también puede ser producida al causar un pequeño neumoencéfalo, cuando introducimos aire en el espacio subaracnoideo al intentar localizar el espacio epidural con la técnica de pérdida de resistencia3,4.
Hematoma:
Otra de las complicaciones problemáticas en anestesia tras una locorregional es la aparición de una hemorragia en cualquiera de los espacios mencionados debido a que la aguja o el catéter colocado han dañado una estructura vascular.
La clínica del hematoma epidural/subaracnoideo se caracteriza por un bloqueo sensitivo y motor progresivo, que va aumentando tras la intervención.
Este problema tiene poca incidencia, pero esta se incrementa en pacientes con alguna alteración de la coagulación, generalmente causada por la toma de anticoagulantes. Estos pacientes normalmente no presentan ningún riesgo, ya que, en cirugías electivas, la anticoagulación fue retirada o sustituida la pauta por otra en el preoperatorio. Sin embargo, en un procedimiento urgente, las técnicas de anestesia locorregional deben evitarse por la posibilidad de aparición de esta complicación. La anticoagulación o antiagregación deben ser retiradas con antelación suficiente5,6.
Daño nervioso:
Una complicación rara y poco frecuente es el trauma directo al tejido nervioso. Esto se evita con las punciones por debajo de L2 cuando queremos realizar una anestesia subaracnoidea, puesto que a esta altura ya no hay médula espinal. En todo caso, solamente podemos afectar los nervios de la cola de caballo, los cuales son más difíciles de puncionar y las parestesias que se generan por haberlos tocado suelen ser temporales.
Toxicidad sistémica por anestésico local:
Puede ocurrir con cualquiera de las técnicas, pero es más frecuente con anestesia epidural. Se produce porque una pequeña dosis del anestésico local entra en circulación sistémica ya que el catéter ha entrado en un vaso. También se puede generar por una absorción de la anestesia epidural.
Clínicamente puede presentarse desde síntomas casi desapercibidos a más graves como arritmias, hipotensión severa y asistolia7.
Infección:
Puede presentarse de diversas formas. Más frecuentemente se suele desarrollar como un absceso epidural en el caso de la cateterización prolongada de anestésico en el espacio epidural; o como una meningitis, en el caso de que se inyecte una anestesia subaracnoidea.
A pesar de que la anestesia locorregional es una técnica que provee ciertas ventajas frente a la anestesia general sigue teniendo numerosos efectos adversos. Aunque suelen ser infrecuentes, la gravedad de los mismos obliga a tener controlados a estos pacientes en el postoperatorio inmediato, con el fin de identificar tempranamente estas complicaciones8,9.
USOS DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL:
La anestesia neuroaxial, como ya hemos dicho, tiene diversas indicaciones. En teoría podría servir para cualquier intervención que afecte al abdomen inferior, periné y extremidades inferiores. También podría utilizarse en operaciones de tronco superior, aunque no se emplea por el riesgo de depresión respiratoria.
Uno de sus usos más extendidos es la aplicación en el parto. Cuando la gestante desea reducir el nivel de dolor que está sintiendo, se le administra analgesia epidural. No obstante, la anestesia parcial del tronco inferior hace que la paciente tenga menos capacidad de compresión abdominal y el parto se prolonga más que en una situación sin epidural.
Estas técnicas también se usan en combinación de anestesia general para un mejor control del dolor postoperatorio; y con el mismo fin en esta etapa de la cirugía es posible el empleo de anestesia intrarraquídea continua por medio de un catéter.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA:
A continuación, hablaremos de algunos aspectos específicos que han de controlarse en el preoperatorio si fuéramos a realizar una anestesia neuroaxial, puesto que pueden suponer un riesgo o una contraindicación.
Malformaciones de la columna dorsal:
En pacientes con algún tipo de malformación de la columna dorsal, tanto congénitas como adquiridas, la inyección de la anestesia puede suponer un reto anatómico. Alguna de estas personas puede verse beneficiada del uso de ecografía para guiar la aguja, aunque es posible que la anestesia neuroaxial tenga que descartarse. Con más razón en pacientes con compromiso neurológico previo, ya que tienen riesgo incrementado de complicaciones en el postoperatorio.
Hipertensión intracraneal:
El hecho de presentar cualquier tipo de lesión intracraneal que aumente la presión dentro de la propia cavidad es un impedimento generalmente para realizar estas técnicas de anestesia, puesto que existe la posibilidad de herniación de estructuras encefálicas.
Por otro lado, poseer un shunt para tratar hidrocefalias, no es contraindicación directa de anestesia locorregional, a pesar de que es posible el paso de anestésico local por el shunt y la infección del mismo.
Enfermedades neurológicas progresivas:
Pacientes con enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple, no están impedidos de realizar este tipo de anestesias. No obstante, el estrés de la propia cirugía podría empeorar los síntomas, por eso han de estar bien documentados en el preoperatorio.
Alteraciones de la coagulación:
Como dijimos anteriormente, aquellas personas que están recibiendo algún tipo de tratamiento anticoagulante o antiagregante tienen que cambiar su pauta en el preoperatorio o de lo contrario, no podrán ser elegidos para esta técnica por el riesgo aumentado de causar un hematoma en la punción. En el caso de que padezcan alguna coagulopatía (trombopenia, hemofilia), se enfrentan al mismo problema.
Infecciones locales:
En el caso de pacientes con infección local previa en el sitio de inyección, esta está terminantemente contraindicada por el riesgo de generar una infección en el sistema nervioso central.
Otro de los temas que más preocupa es la presencia de tatuajes en la zona lumbar. Aunque no está del todo estudiado, se prefieren evitar estas técnicas en personas que tengan tatuajes en la espalda, puesto que se puede introducir tinta en el sistema nervioso. En su defecto y si es posible, algunos anestesistas buscan realizar la inyección en zonas sin tatuaje a su alrededor o en casos más esporádicos, hacer una incisión en la piel para sortear las capas superiores e inyectar a partir de ahí.
CONCLUSIONES
Las complicaciones de la anestesia neuroaxial suelen ser raras, sobre todo si hablamos de las más graves. Es fundamental que el anestesista conozca bien la técnica y realice una asepsia adecuada para evitar infecciones del sistema nervioso central o fallos en la región de instilación de los anestésicos. Por otra parte, se aprecia la gran importancia de la consulta preoperatoria a la hora de conocer las comorbilidades del paciente que puedan complicar la anestesia, la medicación que toma y que puede ser necesario retirar previo a la operación, y el perfil físico de las personas y su anatomía, que son el último impedimento que puede dificultar el procedimiento. Ante todo, es importante que el anestesista no deje de supervisar al paciente tras la operación, pues como hemos visto, existen complicaciones que son de aparición tardía.
BIBLIOGRAFÍA
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