Efectividad de la toxina botulínica tipo A combinada con fisioterapia en el tratamiento de la espasticidad en niños con parálisis cerebral: revisión sistemática

AUTORES

1. Alba Orós Sanz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Clara Juan Olivares. Fisioterapeuta en el Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Aragón, España.
3. Javier Herrero Vaño. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
4. Alba Lara Solabre. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
5. Mario Angás Nasarre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Nayara Pomar Clavel. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La parálisis cerebral infantil es la causa más frecuente de discapacidad motora en etapa infantil, siendo la espasticidad la afectación más común y responsable de la limitación funcional, el dolor, las deformidades musculoesqueléticas y la disminución de la participación en las actividades de la vida diaria. La toxina botulínica tipo A sigue siendo el tratamiento farmacológico de elección para la espasticidad focal. Sin embargo, durante los últimos años ha aumentado el interés por determinar cuál es el verdadero beneficio de combinarla con diferentes programas de fisioterapia.

PALABRAS CLAVE

Toxina botulínica tipo A, espasticidad muscular, parálisis cerebral infantil, fisioterapia.

ABSTRACT

Cerebral palsy is the most common cause of motor disability in childhood, with spasticity being the most common affectation and responsible for functional limitation, pain, musculoskeletal deformities and decreased participation in activities of daily living. Botulinum toxin type A remains the pharmacological treatment of choice for focal spasticity; however, in recent years there has been an increased interest in determining what is the true benefit of combining it with different physiotherapy programs.

KEY WORDS

Botulinum toxin type A, muscle spasticity, cerebral palsy, physical therapy.

INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil (PCI) constituye la causa más frecuente de discapacidad motora en la infancia y representa el trastorno motor de origen neurológico más prevalente durante la edad pediátrica. Se define como un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y de la postura, que ocasionan limitaciones en la actividad y son consecuencia de lesiones o alteraciones no progresivas ocurridas en el cerebro en desarrollo fetal o infantil. Aunque la lesión cerebral es estática, las manifestaciones clínicas cambian a lo largo del crecimiento y desarrollo del niño. Es una patología heterogénea no progresiva, su prevalencia se ha mantenido durante los últimos años, siendo de 2,1 niños por cada 1.000 recién nacidos vivos, datos similares en Europa, Estados Unidos, Australia o Asia. En España dos recién nacidos de cada 1.000 presentan parálisis cerebral infantil¹.

La espasticidad se define como una hiperactividad del arco reflejo miotático, de carácter velocidad-dependiente; es uno de los componentes del síndrome de motoneurona superior, además provoca una afectación de la funcionalidad del individuo debido a la rigidez, el movimiento restringido o el desarrollo de contracturas². La espasticidad en los niños con PCI es un serio problema que afecta las actividades de la vida diaria e interpone obstáculos para alcanzar las metas de rehabilitación, así como su integración en su entorno. Es por ello, que el tono muscular patológico requiere un tratamiento de rehabilitación precoz mediante fisioterapia y terapia ocupacional, además de existir otras estrategias como la cirugía (alargamientos tendinosos), o farmacológicas como la administración de toxina botulínica tipo A³.

El tratamiento de la espasticidad en la PCI está enmarcado en un equipo multidisciplinar, que abarca profesionales como: neuropediatras, fisioterapeutas, ortopedas, psicólogos, logopedas, pediatras de atención primaria, entre otros. El abordaje debe ser especializado, temprano e intensivo en los primeros años y un tratamiento de mantenimiento posterior. Los resultados que se obtengan precozmente marcarán en gran medida el estado del niño a lo largo del desarrollo. La individualización del tratamiento es esencial, ya que las diferencias interpersonales son amplias y se afecta de diferente manera a la motricidad, capacidades cognitivas, patologías asociadas.

El tratamiento fisioterápico se realiza mediante diferentes métodos con distinta evidencia sobre su eficacia, se encuentran entre otros: método Votja, el método Bobath, método LeMétayer, método Pëto…A pesar de las diferentes posibilidades, el objetivo común es reducir el exceso de tono muscular, para poder alcanzar la máxima independencia física y de movilidad. Para ello se realizan ejercicios de estiramiento, potenciación de músculos debilitados, adquisición y corrección de posturas… Es frecuente la utilización de diversas técnicas para cumplir el objetivo mencionado anteriormente, ya que no hay un protocolo de intervención más eficaz que el resto, y las diferencias entre pacientes se abordan mediante un tratamiento individualizado.

El tratamiento farmacológico por excelencia es la toxina botulínica A (TBA), ha demostrado ser el más seguro y eficaz en la reducción de la parálisis cerebral infantil, sobre todo si se combina con fisioterapia. La toxina botulínica es una proteína molecular compleja, producida por la bacteria Clostridium botulinum. Su uso se debe a la disminución de espasticidad que produce mediante el bloqueo neuromuscular, desencadenando una reducción del tono muscular. La inyección intramuscular de la toxina botulínica produce una parálisis por bloqueo presináptico de la liberación de neurotransmisores de la unión neuromuscular, provocando una denervación reversible de la fibra muscular, induciendo a una parálisis parcial y atrofia⁴.

La importancia del tratamiento de la espasticidad en niños con parálisis cerebral infantil reside en mejorar la calidad de vida, funcionalidad y autonomía de los sujetos.

OBJETIVO

Analizar la evidencia científica actual sobre la eficacia de la combinación de la toxina botulínica tipo A (TBA) y la fisioterapia en el tratamiento de la espasticidad en niños con parálisis cerebral, evaluando sus efectos sobre la reducción del tono muscular, la función motora, la marcha, el rango de movimiento, la consecución de objetivos funcionales y la calidad de vida.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sistemática en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Scopus, Web of Science y PEDro. Se realizó la búsqueda mediante combinación de términos MeSh y operadores booleanos: “cerebral palsy” AND “botulinum toxins type A” AND “physical therapy modalities” AND “spasticity”. Los criterios de inclusión fueron:

• Estudios publicados entre 2020 y 2026.
• Ensayos clínicos aleatorizados, estudios controlados, revisiones sistemáticas y metaanálisis.
• Participantes menores de 18 años con diagnóstico de parálisis cerebral espástica.
• Intervenciones basadas en la administración de toxina botulínica tipo A combinada con fisioterapia.
• Estudios que evaluaran al menos una variable clínica relacionada con la espasticidad o la función motora, como la Modified Ashworth Scale (MAS), Modified Tardieu Scale (MTS), Gross Motor Function Measure (GMFM), Goal Attainment Scaling (GAS), análisis de la marcha o rango de movimiento articular.
• Artículos publicados en inglés o español.

Se excluyeron estudios realizados en población adulta, estudios centrados en tratamientos exclusivamente farmacológicos, series de casos, informes clínicos, artículos duplicados entre las distintas bases de datos.

RESULTADOS

Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión mencionados, la evidencia analizada estuvo constituida principalmente por ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis que comparaban la administración de BoNT-A asociada a fisioterapia frente a fisioterapia aislada, placebo u otras intervenciones conservadoras. La mayor parte de los estudios incluyeron niños con edades comprendidas entre los 2 y los 12 años y niveles funcionales GMFCS I-IV ^5,6.

Efecto sobre la espasticidad

Existe un elevado grado de consenso respecto a la capacidad de la BoNT-A para disminuir la espasticidad muscular a corto plazo. La mayoría de los ensayos utilizaron la Modified Ashworth Scale (MAS) y, en menor medida, la Modified Tardieu Scale (MTS) para cuantificar los cambios en el tono muscular.

El metaanálisis publicado por Alghadier y Alsuwayegh, incluyó 18 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 892 participantes, demostró una reducción significativa de la espasticidad, en concreto en la musculatura flexora plantar del tobillo. Se observó una diferencia media agrupada de −0,31 puntos en la MAS frente a placebo, lo que significa un beneficio estadísticamente significativo en el primer trimestre tras la infiltración. Sin embargo, este efecto disminuía de manera progresiva a partir de las 12 semanas, considerándose una intervención temporal que debe volver a aplicarse para mantener el efecto clínico deseado⁵.

Estos hallazgos coinciden con los obtenidos en la revisión sistemática de Farag et al., que concluyó que la infiltración con BoNT-A produce una reducción consistente de la espasticidad en la extremidad superior, aunque la magnitud del beneficio funcional fue menos uniforme entre los estudios analizados⁶.

Efecto sobre la función motora:

Aunque la aplicación de la toxina botulínica tipo A consigue una disminución del tono, no siempre va acompañada de una mejoría funcional. La mayoría de los estudios coincidieron en que la reducción de la espasticidad no implica necesariamente una mejora automática de la función motora, especialmente cuando la infiltración no va acompañada de un programa intensivo e individualizado de fisioterapia.

En el ensayo clínico aleatorizado de de Souza et al., en el que participaron 24 niños con parálisis cerebral espástica, el grupo tratado con BoNT-A combinada con fisioterapia obtuvo mejoras significativas en la Berg Balance Scale, el Timed Up and Go (TUG), la Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) y la escala de Ashworth tanto al mes como a los tres meses de seguimiento, mientras que el grupo tratado exclusivamente mediante fisioterapia no presentó cambios significativos. Estos resultados sugieren un efecto sinérgico entre la reducción farmacológica de la espasticidad y la intervención fisioterapéutica estructurada⁷.

En cambio, algunos ensayos incluidos en las revisiones sistemáticas encontraron mejorías discretas o clínicamente poco relevantes en la Gross Motor Function Measure (GMFM), especialmente cuando los programas de rehabilitación fueron poco intensivos o cuando el seguimiento fue inferior a tres meses⁵.

Marcha y movilidad

La marcha dota a los individuos de una gran capacidad funcional y autónoma, es por ello que la mayoría de las investigaciones evaluaron parámetros cinemáticos, longitud del paso, velocidad de la marcha y dorsiflexión del tobillo.

La evidencia disponible indica que la BoNT-A favorece una mejor alineación del pie durante la fase de apoyo, incrementa el rango de dorsiflexión y mejora el patrón de marcha cuando la infiltración se acompaña de ejercicios específicos de fortalecimiento, entrenamiento funcional y reeducación de la marcha. Sin embargo, la magnitud del beneficio varía entre estudios debido a diferencias en los protocolos de fisioterapia, las dosis administradas y los músculos infiltrados^8,5.

Un ensayo clínico publicado en 2026 mostró que añadir marcha en cinta rodante con pendiente descendente, tras la infiltración con BoNT-A y el uso de yesos seriados, produjo mejoras superiores en velocidad de la marcha, equilibrio y función motora respecto a un programa convencional de fisioterapia. Aunque el tamaño muestral fue reducido, los resultados respaldan la importancia de incorporar intervenciones específicas de aprendizaje motor durante el periodo de máxima eficacia de la toxina⁹.

Influencia de la fisioterapia

Los mejores resultados clínicos se obtuvieron cuando la infiltración con BoNT-A se integró dentro de un programa multidisciplinar de rehabilitación. Los programas de fisioterapia más eficaces compartieron varias características: inicio precoz tras la infiltración, frecuencia de dos a cinco sesiones semanales durante las primeras seis u ocho semanas, entrenamiento orientado a tareas funcionales, fortalecimiento selectivo de la musculatura antagonista, estiramientos mantenidos, entrenamiento del equilibrio y educación familiar para la continuidad del tratamiento en el domicilio. Aunque existió heterogeneidad entre protocolos, los estudios coincidieron en que la fisioterapia desempeña un papel esencial para transformar la disminución del tono muscular a medio y largo plazo^5,7,10.

Seguridad

Los efectos más frecuentes incluyeron dolor en el lugar de la infiltración, debilidad muscular localizada y molestias leves durante los primeros días posteriores al tratamiento. No se identificó un incremento significativo de acontecimientos adversos graves respecto a placebo o a otras intervenciones conservadoras¹⁰.

Síntesis global de la evidencia:

En conjunto, la evidencia disponible indica que la toxina botulínica tipo A constituye una intervención eficaz para reducir la espasticidad en niños con parálisis cerebral, especialmente durante los primeros tres meses tras la infiltración. Sin embargo, esta reducción del tono muscular en mejoras funcionales depende en gran medida de la aplicación simultánea de programas de fisioterapia intensivos y orientados a objetivos específicos. Los estudios muestran que la combinación de ambas intervenciones ofrece resultados superiores a la utilización aislada de cualquiera de ellas, especialmente en equilibrio, movilidad funcional y rendimiento motor, aunque persiste una importante heterogeneidad metodológica relacionada con las dosis empleadas, los músculos tratados, la intensidad de la rehabilitación y las medidas de resultado utilizadas.

DISCUSIÓN

Los artículos revisados coinciden en que la combinación de toxina botulínica tipo A y fisioterapia es una de las estrategias terapéuticas con mayor respaldo científico para el manejo de la espasticidad en niños con parálisis cerebral. Aunque la infiltración con BoNT-A ha demostrado de forma consistente su capacidad para disminuir el tono muscular, la evidencia analizada indica que dicha reducción, por sí sola, no garantiza mejoras funcionales clínicamente relevantes. La fisioterapia desempeña un papel fundamental para transformar la disminución transitoria de la espasticidad en ganancias funcionales mantenidas.

Es relevante la reducción significativa de la espasticidad durante las primeras 12 semanas tras la infiltración, que fue objetivada mediante la Modified Ashworth Scale y la Modified Tardieu Scale. Estos resultados coinciden con el metaanálisis de Alghadier y Alsuwayegh donde describieron una disminución significativa del tono muscular tras la administración de BoNT-A en comparación con placebo. No obstante, estos mismos autores también señalaron que dicho efecto disminuye progresivamente después del tercer mes, siendo un beneficio de carácter temporal y que debe combinarse con intervenciones rehabilitadoras durante el denominado «periodo de oportunidad terapéutica» ⁵.

Desde el punto de vista funcional, la mejora del movimiento depende más del proceso de reaprendizaje motor que de la reducción del tono muscular en sí misma. Los ensayos clínicos que incorporaron programas estructurados de fisioterapia orientados a tareas, entrenamiento de la marcha, fortalecimiento muscular y ejercicios funcionales obtuvieron mejores resultados que aquellos en los que la infiltración no se acompañó de una intervención fisioterápica. Los resultados observados por de Souza et al. muestran que la combinación de tratamientos favorece la reorganización del control motor durante el periodo en el que la disminución de la espasticidad facilita el aprendizaje de nuevos patrones de movimiento. Los pacientes tratados con ambos tratamientos experimentaron mejoras significativas en equilibrio, movilidad funcional y capacidad para realizar actividades de la vida diaria⁷.

En relación con la marcha se producen beneficios moderados en parámetros cinemáticos y funcionales, especialmente cuando el tratamiento farmacológico se acompaña de entrenamiento específico de la marcha, fortalecimiento de la musculatura antagonista y utilización de ortesis cuando están indicadas. Aún así, las mejoras observadas presentan variabilidad entre estudios que se explica por las diferencias existentes en la localización de los músculos infiltrados, las dosis administradas, la frecuencia de las sesiones de fisioterapia, la duración del seguimiento y las escalas empleadas para evaluar los resultados.

No existen protocolos estandarizados de fisioterapia posteriores a la infiltración, a pesar de que la mayoría de los estudios coincidieron en iniciar el tratamiento rehabilitador de forma precoz, existieron diferencias importantes respecto a la frecuencia semanal, duración de las sesiones, intensidad del entrenamiento y técnicas empleadas. Estas diferencias dificultan la comparación directa entre investigaciones y limita la posibilidad de establecer recomendaciones clínicas universales. Por consecuencia, surge la necesidad de desarrollar ensayos clínicos con protocolos de rehabilitación más homogéneos que permitan identificar cuál es la combinación óptima de intensidad, frecuencia y duración del tratamiento fisioterapéutico tras la administración de BoNT-A⁹.

Asimismo, falta evidencia de los efectos a largo plazo ya que la mayoría de los estudios realizando seguimientos inferiores a seis meses. De igual modo, pocos trabajos analizan variables relacionadas con la participación social, la calidad de vida o la carga familiar, aspectos que actualmente se consideran prioritarios dentro del modelo biopsicosocial de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF).

La mayoría de los ensayos clínicos incluidos presentaron un riesgo de sesgo bajo o moderado, fueron frecuentes las limitaciones derivadas del reducido tamaño muestral, las dificultades para mantener el cegamiento de terapeutas y participantes, así como la utilización de diferentes escalas de evaluación. Estas circunstancias obligan a interpretar los resultados con prudencia.

Desde una perspectiva clínica, los resultados apoyan la necesidad de que la infiltración con toxina botulínica sea planificada dentro de un programa multidisciplinar en el que participen médicos rehabilitadores, neuropediatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y la familia. La coordinación entre profesionales permite establecer objetivos funcionales individualizados, optimizar el momento de inicio de la rehabilitación y favorecer mejoras en las actividades de la vida diaria.

CONCLUSIÓN

A pesar de los beneficios que la toxina botulínica A junto a la fisioterapia aporta al tratamiento de la espasticidad en la parálisis cerebral infantil, las investigaciones en este campo deberían ir encaminadas en tratamientos que lograran una mayor efectividad a largo plazo.

Otra necesidad es la investigación del efecto en los miembros superiores para poder dotar de mayor autonomía a los sujetos mediante la integración de los brazos y manos con mayor calidad en las actividades de la vida diaria. La intervención de la toxina botulínica debe ser más concreta en cuanto a la elección de la marca a inyectar, los músculos a tratar y las dosis a aplicar.

A su vez el tratamiento de fisioterapia debe ser más específico para los objetivos que se quieren conseguir y se debe detallar en profundidad las técnicas aplicadas, dosificación, así como utilizar medidas de evaluación estandarizadas.

A pesar de que los estiramientos son necesarios inmediatamente tras la aplicación de la toxina botulínica A como tratamiento a corto plazo. A día de hoy, diferentes estudios muestran la baja efectividad de los estiramientos estáticos en niños con esta patología, lo que nos lleva a pensar que el abordaje fisioterápico que llevamos realizando desde hace años debería ser sustituido por otro que sea más eficaz a nivel clínico a largo plazo. Dado que las contracturas musculares se desarrollan con el tiempo a medida que los niños crecen, un aumento en la longitud del fascículo podría no proporcionar un beneficio funcional inmediato, pero podría impedir el desarrollo de contracturas fijas a una edad más avanzada, retrasando o posiblemente haciendo innecesarias las cirugías correctivas. De esta manera podría aumentarse el efecto de la toxina a la hora de reducir la espasticidad. Además, se debería realizar una evaluación individual y la planificación del tratamiento, teniendo en cuenta las causas de la reducción del rango de movimiento en los niños con parálisis cerebral infantil.

El tratamiento mediante toxina botulínica además plantea otras dificultades, no en todos los centros sanitarios existen profesionales que estén preparados para administrarlo, ya que en músculos muy profundos la técnica debe ser muy precisa. Es por ello, que en ocasiones los pacientes deben trasladarse a grandes centros de referencia situados en ciudades diferentes a las que residen para poder recibir dicha dosis. Es necesario la formación continuada de los profesionales sanitarios para poder satisfacer dicha demanda.

Es importante la comunicación entre los profesionales sanitarios y los familiares y el paciente, para dar una expectativa realista de tratamiento. Es cierto que la toxina botulínica A genera cambios fisiológicos y mecánicos en el sujeto, pero no suponen una mejora desmesurada en su participación social, por eso hay que ser conscientes de la situación y no generar falsas expectativas.

Estudios en adultos con espasticidad se ha visto que la punción seca añadida al tratamiento de toxina botulínica A y fisioterapia reduce la espasticidad a largo plazo¹¹. Sin embargo, la técnica de punción seca sería difícilmente aplicable a niños, ya que muy probablemente las agujas generarían miedo y la aplicación sería complicada. Este dato nos aporta esperanza para el tratamiento de espasticidad de cara a la vida adulta de estos niños.

En un futuro, se debería investigar cómo aumentar el periodo de eficacia de la toxina, así como los tratamientos fisioterápicos que son más eficaces para disminuir la espasticidad, para poder aportar la mayor funcionalidad a pacientes con parálisis cerebral infantil. Es necesario que se amplíen los ensayos clínicos controlados y aleatorizados acerca del tema anterior, con una muestra grande para evidenciar los resultados y un tratamiento mejor detallado.

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