Artículo monográfico: enfoque fisioterapéutico de la parálisis cerebral infantil

AUTORES

1. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Guillermo Palacio Gállego. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
5. Lorena Hernández Sánchez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
6. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La parálisis cerebral infantil (PCI) es un trastorno que afecta al sistema nervioso central, exceptuando la médula espinal. Conlleva trastornos motores que producen alteraciones secundarias y van asociados a variadas y diversas alteraciones cognitivas, psiquiátricas y sensitivas. El abordaje de la PCI se tiene que realizar por un equipo multidisciplinar, en el cual el fisioterapeuta podrá abordar tanto los trastornos motores como sus alteraciones secundarias y algunos de las alteraciones asociadas, todo esto con técnicas y métodos propios de la fisioterapia.

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral, fisioterapia, rehabilitación.

ABSTRACT

Infantile cerebral palsy (PCI) is a disorder that affects the central nervous system, except for the spinal cord. It involves motor disorders that produce secondary alterations and are associated with various and diverse cognitive, psychiatric and sensory alterations. The PCI approach must be carried out by a multidisciplinary team, in which the physiotherapist will be able to address both motor disorders and their secondary alterations and some of the associated alterations, all this with techniques and methods typical of physiotherapy.

KEY WORDS

Cerebral palsy, physical therapy specialty, rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

La parálisis cerebral infantil se podría definir como trastorno del desarrollo del tono postural y del movimiento de carácter persistente (aunque no invariable), que condiciona una limitación en la actividad, secundario a una agresión no progresiva, a un cerebro inmaduro. Y se añade, que el trastorno motor estará acompañado frecuentemente de otros trastornos (sensitivos, cognitivos, lenguaje, perceptivos, conducta, epilepsia, musculoesqueléticos) cuya existencia o no, condicionarán de manera importante el pronóstico individual de estos niños¹.

El concepto de la definición de la PCI hace referencia a los trastornos clínicos ocasionados y no a su naturaleza diagnóstica y etiológica. Tampoco hace referencia a los problemas que afrontan los pacientes en su interacción con el medio².

La afectación sobre el cerebro, cerebelo y tronco cerebral se produce en un momento desde la concepción hasta los 2 o 5 años de vida y tienen la particularidad que aunque los trastornos son persistentes, no cambian con la edad². La PC no se puede curar, pero las intervenciones pueden mejorar las capacidades funcionales, la participación y la calidad de vida^3,4. De hecho, las intervenciones terapéuticas que se realicen irán todas encaminadas a mejorar la calidad de vida del paciente, ya sea con abordaje terapéutico sobre el paciente, informando y formando a la familia, aportando ayudas funcionales o adaptando el entorno para disminuir las limitaciones funcionales, pero no irá encaminado a solucionar la afectación de base del sistema nervioso.

La prevalencia de la enfermedad oscila según autores, en los países industrializados varía entre 2 a 2,5 por cada 1000 nacidos vivos^1,3 o entre 2 y 3 por cada 1000 nacidos vivos^2,4. Puede aumentar por el muy bajo peso⁴ y la muy baja edad gestacional, esto hace que en los países en desarrollo tengan una prevalencia más elevada, junto con una mayor frecuencia de asfixia perinatal¹.

ETIOLOGÍA:

Aunque en ocasiones se pueda identificar una causa concreta, lo habitual es que sea un síndrome multifactorial, haciendo diferencia entre factores de riesgo:

• Prenatales o congénita: serían un 35% y en este apartados se encontrarán las infecciones maternas, la diabetes, la gestosis, las radiaciones, la gemelaridad, la hipoxia y las idiopáticas
• Perinatales o neonatal: se estima que serían un 55% de las causas de PCI, y se trataría de la prematuridad del neonato (edad gestacional inferior a 32 semanas), peso del neonato (inferior a 2500 g), las vueltas de cordón del feto, la obstrucción respiratoria, el parto prolongado, la analgesia, las distocias, la descompresión brusca (cesáreas) y el déficit de vitamina E o K.
• Postnatales: el 10% restantes se consideran que serían postnatales y se incluyen los traumatismos, las encefalitis, las meningitis, las convulsiones, hiperbilirrubinemia, la deshidratación y los tumores^2,4.

DIAGNÓSTICO:

Para realizar un diagnóstico de la PCI, se ha de realizar una anamnesis detallada, que incorpore la búsqueda de los factores de riesgo, un examen físico, neurológico o neuromotor y ortopédico, y la valoración del desarrollo psicomotor del niño⁴.

Dentro del examen neurológico hay que valorar, las acciones posturales, los reflejos primitivos, los movimientos espontáneos generales sincronizados contraídos y los movimientos espontáneos generales de carácter inquieto o agitado⁴.

Hay que tener especial atención durante las exploraciones sucesivas, sobre la fuerza, el control motor selectivo, el tono muscular, el tipo de contracturas, las alteraciones torsionales óseas, las deformidades óseas, el equilibrio postural y el análisis de la marcha⁴.

CLASIFICACIÓN:

Debido a la diversidad de casos se recomienda hacer una exploración concreta en cada caso. Aún así en la práctica clínica se puede clasificar en 3 grandes grupos de PCI según donde se localice la lesión en el cerebro:

• Espástica: es la más común, 70-80% de los casos⁴, puede ser bilateral o unilateral, está afectada la vía piramidal, y los síntomas más frecuentes son: hipertonía, hiperreflexia, rigidez de los movimientos e incapacidad de relajar los músculos.
• Distónica, atetósica o discinética: serían entre el 10-20% de los casos⁴, puede ser coreoatetósica, está afectado el sistema extrapiramidal, los ganglios basales del cerebro, y presenta movimientos involuntarios, incontrolados, recurrentes, distónicos de contorsión y pueden ser estereotipados. Tienen un patrón anormal de la postura y alteración del tono.
• Atáxica: corresponde al 5-10% de los casos⁴, presentan problemas de coordinación muscular, con alteraciones del equilibrio y de la marcha, hipotonía e hiperextensibilidad articular, y alteración músculo-óculo-manual. En este caso se encuentra lesionado el cerebelo.
• Mixtas: son una combinación de características que incluyen la espasticidad con atetosis o ataxia^2,3.

Por otro lado se puede clasificar según las distribución topográfica de la zona afectada:

• Hemiparesia o hemiplejia: afectación la mitad del cuerpo (misma extremidad superior (ES) y extremidad inferior (EI)).
• Diparesia o diplejía: afectación de las 4 extremidades (EE), siendo las inferiores más afectadas que las superiores.
• Tetraparesia o tetraplejia: afectación de las 4 EE.
• Monoparesia o monoplejia: principalmente una extremidad, aunque suele haber otra afectada, aunque en menor medida.
• Triparesia o triplejia: afectación de 3 miembros, aunque la no afecta suele ser funcional, pero tener algo de afectación.
• Pentaplejia: algunos autores la definen como una tetraplejia donde también falta control cervical.

El término –plejia, implica pérdida de función de una zona, y el de paresia, implica parálisis o debilidad de una zona^2,3.

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL, PRONÓSTICO DE LA MARCHA Y PROBLEMAS ASOCIADOS:

En este tipo de pacientes es más relevante la evaluación de la funcionalidad que la evaluación del tono muscular o del balance articular. Por ello se utilizan diferentes test o sistemas de clasificación funcional para diferentes áreas.

Para la evaluación de las extremidades superiores se puede utilizar el test de Melbourne, que valora el alcance, la presión, la liberación, la manipulación o la transferencia mano a mano. Otra opción sería el QUEST, que valora la calidad de la función en 4 dominios. O el MACS, evalúa la capacidad manipulativa de los niños de 4 a 18 años^2,3.

Para la evaluación de la capacidad motora gruesa, se propone utilizar el GMFCS (Gross Motor Function Classification System), contiene 5 niveles diferentes, en los que se valora la capacidad de control y autonomía para la sedestación y la marcha, así como las ayudas técnicas y tecnológicas necesarias para poder desarrollarla^2,3.

Para evaluar otras funciones como la visual, se propone la VFSC (Visual Functional Classification System), o la CFCS (Comunication Functional Classification System) para la comunicación funcional. Por otro lado, para evaluar la capacidad de comer y beber existe la clasificación EDACS (Eating & Drinking Ability Classification System)³.

Por otro lado el pronóstico de la marcha variará dependiendo de 3 variables a tener en cuenta:

• El tipo clínico de PCI.
• Persistencia o ausencia de determinados reflejos y reacciones posturales.
• El índice de gravedad, definido como la edad motora del niño en meses cuando el niño tenga la edad cronológica de 3 años², o la valoración clínica a los 2 años⁴.

Como ya se indica en la definición de la PCI la cantidad y la gravedad de los problemas asociados van a condicionar el pronóstico de cada niño. Las anomalías ocurren en el 33% de las PCI y las que pueden presentar son: convulsiones/epilepsia, déficits visuales, disfagia, problemas respiratorios, problemas orales, problemas en las funciones cognitivas superiores, problemas conductuales y emocionales, autismo, trastornos del sueño, osteopenia, alteraciones gastrointestinales, alteraciones del lenguaje y alteraciones del lenguaje cognitivo^3,4.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la PC es multidisciplinar, implicando desde el servicio de rehabilitación, con fisioterapia, terapia ocupacional y logopeda, cuando lo requiera, hasta cirugía ortopédica, neurocirugía o farmacología.

El objetivo del tratamiento es mejorar y aumentar la funcionalidad, el desplazamiento, el desarrollo cognitivo, la interacción social y la independencia⁴. En caso de que hubiera dolor, eliminación del dolor en lo posible.

En el caso de PC espástica se propone realizar estiramientos pasivos y pasivos mantenidos mediante la utilización de ortesis o técnicas de bipedestación. También, si es posible, combinarlos con contracciones isométricas, para avanzar hacia técnicas de estiramiento de contracción-relajación, o estiramientos y autoestiramientos durante el movimiento activo que impliquen el ejercicio excéntrico de la musculatura espástica³.

Otra estrategia sería controlar la postura tanto en sedestación como en bipedestación, y la utilización de férulas seriadas, aplicar moldes de yeso cada 5 a 8 días durante 3 a 6 semanas, para mantener o mejorar el balance articular³.

Las ortesis dinámicas de extremidades inferiores para mantener el balance articular como los estiramientos, ayudan también a conseguir una marcha más funcional, a mantener el tono muscular y prevenir las posibles desviaciones articulares. En el caso de requerir la utilización de ortesis es necesario el trabajo multidisciplinar junto con el ortopedista y el cirujano ortopédico para el tratamiento de estos desequilibrios existentes^1,3.

También se utiliza la estimulación eléctrica en combinación con la fisioterapia, para ayudar a reducir la espasticidad, aumentar la contractibilidad muscular, aumentar la amplitud de movimiento articular, proporcionar un conocimiento sensorial y propioceptivo y mejorar las actividades funcionales³.

En el caso de niños con hipotonía, se identifica fácilmente porque el niño tiene dificultades para moverse contra la gravedad. Por la falta de movimiento puede desarrollar contracturas articulares, por la posición en la que persisten las articulaciones, y en caso de que sea grave puede llegar a haber subluxación de cadera y escoliosis. En estos casos hay que hacer tratamiento precoz con adaptaciones estáticas y ayudas a la movilidad. Desde la fisioterapia se intentará que desarrolle con contracción de la musculatura del tronco, en diferentes posturas y con ayudas si es necesario. También se trabajará la bipedestación con splints y ortesis para evitar deformidades³.

Con respecto a los niños con distonía, los músculos que asisten una articulación no están coordinados para estabilizar, teniendo que adoptar posturas extremas para poder estabilizar una EE. También son característicos los movimientos repetidos, sostenidos, rápidos o lentos e involuntarios y las posturas incómodas. Esto puede desembocar en contracturas y escoliosis. A pesar de esto, el objetivo importante es el desarrollo funcional, y las estrategias terapéuticas que se pueden utilizar son: ejercicios funcionales, control postural y guiar a padres y educadores para enseñarles a proporcionarle mayor estabilidad. Si el niño tiene la capacidad de la marcha, puede beneficiarse de trajes ortopédicos, y si su medio de transporte es en silla y ha aprendido a propulsarse por sí mismo, se le puede reeducar, en caso de que lo necesite, en una autopropulsión de la silla más funcional³.

En cuanto a los niños con ataxia, estos tendrán un descontrol muscular de las EE, lo que produce un desequilibrio y una descoordinación, produciendo una marcha inestable. Al mismo tiempo que tienen dificultades para automatizar un movimiento practicado. A pesar de esto, el niño puede beneficiarse de practicar ejercicios de disociación y de ayudas que le estabilice la postura. El objetivo será estabilizar un miembro mientras se cambia de posición a otro. El trabajo con el mini-standing puede ser productivo³.

Con respecto al niño con hemiplejia, se recomienda un abordaje precoz de posibles retracciones musculares, así como las terapias de movimiento restrictivo y bimanuales intensivas para mejorar la función del brazo y la mano³.

En lo que se refiere a los niños con diplejía espástica, si se utiliza la W-sitting para aumentar la estabilidad en sedestación, se recomienda utilizar un pañal abductor hecho de goma-espuma para evitar sus efectos nocivos. Se recomienda restringir el gateo más allá de los 18 meses y para la marcha se recomienda el uso de la ortesis Swash, aunque no evita la displasia de cadera. Para mejorar la alineación postural una opción sería el traje ortésico³.

Los niños con tetraplejia se pueden beneficiar para el control postural de ayudas posturales, tanto en decúbito, como en sedestación y en bipedestación. La evolución postural cronológica, seguirá los estándares temporales prefijados (sedestación a los 6 meses, bipedestación a los 10, movilidad 10-12 meses). Para un desarrollo apropiado, en la medida de lo posible, habrá que recurrir a juegos adaptados y a diferentes dispositivos como el Headpod, el Go Baby Go o el Hoppolek, todos ellos ayudan al niño a poder desarrollarse con pelotas, ordenadores o coches³.

El enfoque terapéutico desde la fisioterapia para todas las PC se puede diferenciar por distintos métodos o terapias.

• Método neurodesarrollante (NDT): se pretende inhibir la postura refleja anormal y facilitar los movimientos automáticos normales. Para ello se posiciona al niño en una postura inhibitoria refleja (PIR), que aplicada de forma dinámica consigue el movimiento en forma de reacción postural adaptativa de enderezamiento, equilibrio, apoyo manual y/o mantenimiento.

Con esto se pretende conseguir los patrones básicos de control postural y adaptación, considerando la influencia de los reflejos tónicos sobre los movimientos del niño. Se enfatiza en conseguir las reacciones de equilibrio y que se transmitan a las actividades de la vida diaria.

Los posicionamientos irán encaminados a contrarrestar los reflejos tónicos anormales del niño proporcionando al mismo tiempo estabilidad y distensión de las cadenas musculares para que pueda realizar o movimientos desde esa postura de corrección, cambios posturales o disociaciones.

• Los posicionamientos podrán ser decúbitos prono, supino y lateral, sedestación en posición de corrección y bipedestación.
• Los patrones motores básicos generales que se tendrán en cuenta para realizar los ejercicios serán: patrón de extensión, patrones de enderezamiento, patrones de simetría, patrones de paracaidismo o de extensión protectora de las EESS, patrones de sentada larga, patrones de rotación axial del tronco, patrones de equilibrio, patrones para la disociación de la cintura escapular, patrones de relajación de las EESS, patrones de facilitación de los patrones de carga, patrones de prensión y toma de conciencia de EESS².
• Método Vötja: se basa en la activación de determinados movimientos reflejos posturales complejos a través de la estimulación de puntos de activación propioceptiva, para conseguir movimientos coordinados. Consiste en integrar los reflejos primitivos en el proceso de locomoción. Estos puntos de activación se sitúan en tronco y en las EE. Se pretende que estos movimientos reflejos, a base de la repetición, se conviertan en movimientos más suaves, coordinados y ejecutados de manera voluntaria. A través de esta técnica se pretende conseguir una reptación refleja o un volteo reflejo^1,2,4.
• Método Bobath: es el más utilizado en Europa para el tratamiento de los niños con PCI. Se basa en el método neurodesarollante. Es fundamental que los padres estén presentes a la hora de realizar el tratamiento para que así puedan aprender cómo realizar el control postural, el manejo en el vestirse, la alimentación, el juego^1,4…
• Método Peto: o de pedagogía conductiva, es un sistema de rehabilitación integral que pretende conseguir el mayor grado de independencia funcional en las actividades diarias¹.
• Método Doman-Delacato: basado en el método de Temple-Fay pretende rearmonizar el movimiento del niño a partir de la repetición por parte del paciente de los esquemas de movimientos de reptiles y anfibios¹.

FARMACOLOGÍA:

La toxina botulínica tipo A es un fármaco de elección para el tratamiento de la espasticidad. Su eficacia se basa por la combinación con otros tratamientos específicos de la fisioterapia, ya que reduce el tono muscular, pero no corrige los patrones motores anormales o el control postural. La cirugía ortopédica no excluye de la posibilidad de la utilización de fármacos^1,3.

El baclofeno, no es tan específico como la toxina botulínica, y se utiliza en casos de espasmo muscular, clonus e hiperactividad de los reflejos de estiramiento. Su administración por vía intratecal reduce la espasticidad y disminuye los espasmos involuntarios^1,3.

La tizanidina desciende la hiperpolarización de las neuronas motoras, así como disminuye la nocicepción. Tiene efectos secundarios como sedación, mareos, náuseas, hipotensión y sequedad de mucosas. Puede tener efecto hepatotóxico⁴.

La cirugía ortopédica no excluye de la posibilidad de la utilización de fármacos¹.

NEUROCIRUGÍA:

La rizotomía dorsal selectiva se utiliza para reducir la espasticidad en niños con PC. Se sección las raíces dorsales sensitivas de los segmentos que se relacionan con la espasticidad. La disminución de esta espasticidad hace que el niño pueda realizar los movimientos de una manera más fácil. Los niños que más se benefician de esta cirugía son los que tienen diplejía espástica y tetraplejia espástica^1,3.

CONCLUSIÓN

La PCI es una enfermedad que aparece de manera congénita o a temprana edad. Su tratamiento es sobre la clínica, y el abordaje multidisciplinar es básico para conseguir el máximo de su funcionalidad e independencia. Los tratamientos se enfocarán sobre los trastornos motores, la prevención de las afectaciones derivadas de estos y sobre los trastornos asociados. Desde la fisioterapia se pueden abordar estas tres líneas con diferentes y variadas herramientas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez-Lopez S, Jaimes VH, Palencia Gutierrez CM, Hernández M, Guerrero A. Parálisis cerebral infantil. Arch Venez Puer. 2013; 76 (1): 30-39.
2. Espinosa Jorge J, Arroyo Riaño MO, Martín Maroto P, Ruiz Molina D, Moreno Palacios JA, Et al. Guía esencial de rehabilitación infantil. Madrid: Médica Panamericana; 2010.
3. Macías L, Fagoaga J, Et al. Fisioterapia en pediatría. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2018.
4. Arroyo Riaño MO, Espinosa Jorge J. Parálisis cerebral. En: Beltrán Recio C. et al. Rehabilitación Infantil. Madrid: Médica Panamericana; 2012. 137-152.