Caso clínico: plan de cuidados de enfermería de un paciente con focalidad neurológica de la arteria cerebral media

 

AUTORES

1. Iris Forcén Gabarre. Enfermera. Hospital Royo Villanova (Zaragoza). España.
2. Paula García Blasco. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
3. Rebeca Soria Lasheras. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
4. Marina Moral Moral. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
5. Sara Gumiel Jimeno. Enfermera. Hospital Quirón (Zaragoza). España.
6. Carmen Reyes Ligorred. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.

 

RESUMEN

Paciente de 71 años que ingresa en el Servicio de Neurología del Hospital Universitario Miguel Servet por presentar pérdida de fuerza en la extremidad superior derecha por la mañana con inicio incierto. Se encuentra consciente y orientada, pero con dificultad para hablar. Necesita ayuda parcial para las actividades de la vida diaria debido a la pérdida de fuerza de su brazo derecho.

Palabras clave

Accidente cerebrovascular, atención de enfermería, neurología.

ABSTRACT

71-year-old patient admitted to the Neurology Department of Miguel Servet University Hospital for loss of strength in the right upper limb in the morning with uncertain onset. She is conscious and oriented, but has difficulty speaking. She requires partial assistance for activities of daily living due to the loss of strength in her right arm.

KEY WORDS

Stroke, nursing care, neurology.

INTRODUCCIÓN

Los ictus, también conocido como accidente cerebrovascular (ACV), representan una de las principales fuentes de discapacidad en la población adulta. Se trata de una alteración en la circulación cerebral que puede ocasionar un déficit transitorio o definitivo provocando daño en el tejido cerebral. Pueden ser de dos tipos: Hemorrágico e isquémico, este último más común. El infarto parcial de la circulación anterior (PACI) es un subtipo de ictus isquémico cuyos síntomas pueden incluir parálisis en un lado del cuerpo, dificultad para el habla, problemas de visión entre otros. Enfermería juega un papel crucial en la identificación temprana de los síntomas, la administración de cuidados y su posterior rehabilitación ¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 71 años que ingresa en el Área de ictus a cargo de Neurología, acude a Urgencias y se le diagnostica un Ictus de circulación anterior derecho (PACI) de arteria cerebral media. Afectando en la movilidad de su brazo derecho.

Antecedentes: Osteoporosis, Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión.

Valoración física: TA 144/96 (brazo derecho), Tª 36,3ºC, Saturación de oxígeno 96%, FC 70 lpm (radial), FR: 16 rpm. Porta de una vía periférica brazo izquierdo.

Se encuentra consciente y orientada. Presenta dificultad para hablar por lo que la valoración se realiza junto a su hija. Nunca ha fumado.

En cuanto a la alimentación, sigue una dieta diabética basal sin sal. Alérgica a los anisakis. Tiene un IMC de 25,8%. Es portadora de dentadura postiza.

Necesita ayuda para ponerse la cuña, micciona 5-6 veces al día y nos dice “se me escapa el pis cuando toso y estornudo”. Sus deposiciones son normales y es portadora de compresa.

La paciente necesita ayuda para moverse ya que ha perdido la fuerza en el brazo derecho a raíz del ictus. No tiene problemas para conciliar el sueño. Tiene la piel íntegra e hidratada.

Necesita ayuda parcial para la higiene. Tiene la vacunación completa. No lleva gafas de visión. Alérgica a la fosfomicina.

Es consciente de lo que le sucede tanto ella como su familia están interesados en aprender sobre su enfermedad. Vive en una planta baja y le gusta hacer ramos de flores.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

Necesidad de respirar normalmente:

Respiración eupneica. Saturación de oxígeno 96% basal. Ausencia de tos. Nunca ha fumado.

 

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

La paciente sigue una dieta basal diabética sin sal. En su casa comía de todo. Le gusta mucho el chocolate y picotea mucho entre horas. Tiene un IMC de 25,8% por lo que presenta sobrepeso leve. Bebe 7-8 vasos de agua al día. Portadora de dentadura postiza. Alérgica a los anisakis.

 

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:

Micciona 5 o 6 veces al día. Deposiciones normales y frecuentes. Tiene incontinencia ocasional dice “a veces se me escapa el pis cuando toso y estornudo” en su casa ya le pasaba. Uso de compresa.

 

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Necesita ayuda para moverse por sí sola de la cama al sillón no tiene suficiente seguridad debido a la pérdida de fuerza del brazo derecho para apoyarse.

 

Necesidad de dormir y descansar:

No tiene problemas para conciliar el sueño. Duerme alrededor de unas 8-9 horas diarias.

 

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse

Necesita ayuda parcial de una persona, escoge ropa adecuada.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Afebril. Lleva ropa adecuada a la temperatura.

 

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Piel íntegra e hidratada. Aspecto aseado y limpio. Uñas endurecidas. Ayuda parcial para el baño.

 

Necesidad evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Tiene el calendario de vacunas completo. No lleva gafas de visión. Alérgica a la fosfomicina. Vive en una planta baja.

 

Necesidad de comunicarse con los demás:

Buena relación familiar. Es consciente de lo que le sucede y comprende todo lo que se le explica. Presenta disartria.

 

Necesidad de vivir acuerdo con sus propios valores y creencias:

Es católica y no practicante.

 

Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Le gusta hacer ramos para decorar la casa o regarlos. Es jubilada.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Le gustar ver la televisión y jugar al guiñote.

 

Necesidad de aprender:

La paciente expresa que quiere saber más hacer de la enfermedad. Tiene estudios básicos.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS^2-5

Diagnósticos de autonomía:

Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia parcial.

• Objetivos: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.
• Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.
• Actividades:
• Le explicaremos la necesidad de llamar al timbre cada vez que desee moverse de la cama al sillón y deambularemos con ayuda de una persona con ella, para supervisarla.
• Verificaremos que está en posición adecuada para comer y beber (90º) tanto en la cama como en el sillón.
• Comprobar que la extremidad afectada está bien colocada.
• Ayudaremos a la paciente a moverse sillón-cama con ayuda de una persona si necesita para brindarle mayor seguridad, caminando despacio y con nuestra supervisión.
• Cuando esté acostada le proporcionaremos almohadas para favorecer la postura de la extremidad superior derecha afectada.

 

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Suplencia parcial.

• Objetivos: Mantener en todo momento la piel, mucosas y fanera limpias y cuidadas.
• Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
• Actividades:
• Le realizaremos un lavado a María Luisa con su ayuda, usando agua tibia, jabón pH neutro, toalla, guantes, esponjas y por último crema hidratante.
• María Luisa se aseará desde arriba hacia abajo hasta donde pueda y le ayudaremos con el resto (parte posterior del cuerpo, pies, piernas, brazo izquierdo)
• Es importante secar todo el cuerpo rigurosamente para no crear humedad y que así no se generen lesiones o aparezcan hongos en la zona.
• Al finalizar el lavado, se aplicará crema hidratante que le echaremos en la mano no afecta y en zonas que no llegue nosotras. Se le ayudará a volverse a vestir.

 

Vestido y arreglo personal: Suplencia parcial.

• Objetivos: Procurar el uso de prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal
• Intervención: Ayuda para vestirse.
• Actividades:
• Le facilitaremos los materiales necesarios para su arreglo personal (peine, colonia, balde de agua, jabón, una esponja…)
• Le ayudaremos a ponerse la bata y se la ataremos ya que tiene una extremidad afectada y no llega con una.

 

DX DE INDEPENDENCIA:

Sobrepeso relacionado con picoteo frecuente evidenciado por IMC> 25%.

NOC

• Conocimientos: dieta saludable:
  • [185407] Pautas nutricionales recomendadas.
  • [185403] Relación entre dieta, ejercicio y peso.

 

NIC

• [1260] Manejo del peso:

 

Actividades:

• Le explicaremos a la paciente la importancia de tener un peso saludable haciendo hincapié en los riesgos asociados al sobrepeso (problemas cardiovasculares, diabetes…).
• Le explicaremos que es importante que haga las 5 comidas al día con cantidades normales y así pueda evitar picotear entre horas.
• Registrar el peso para así motivar a la paciente
• Ingesta abundante de agua alrededor de 2 litros.
• Que deambule con compañía y explicarle que es bueno para mejorar su peso.

 

[1100] Manejo de la nutrición:

Actividades:

• Ajustar la dieta a sus enfermedades y explicárselo: disminuir la sal por la hipertensión y reemplazarlas por hierbas y especias; evitar comer carne roja y procesadas, alcohol, alimentos procesados por problemas cardiovasculares.
• Explicarle los beneficios de una dieta saludable en cuanto a sus enfermedades: ingerir mucho calcio para mejorar la osteoporosis, que ingiera todo tipo de verduras y frutas (no en almíbar) en cantidades normales, pescados y carnes que contengan la menor cantidad de grasa posible (pollo, pavo…).

 

Incontinencia urinaria de esfuerzo relacionado con la pérdida involuntaria de orina al toser y estornudar evidenciado por palabras del paciente.

NOC

• Continencia urinaria:
  • [50208] Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de orina.
  • [050211] Pérdidas de orina al estornudar, reír o levantar peso.

 

NIC

• [0560] Ejercicios de suelo pélvico.

 

Actividades:

• Explicarle al paciente que estos ejercicios fortalecen los músculos urogenitales mediante la contracción voluntaria y repetida para disminuir esta incontinencia.
• Le diremos que tiene que estar sentada o tumbada en una postura cómoda y relajada.
• Contraerá los músculos de la pelvis con los que mete el resto, la uretra y la vagina hacia el interior y que aguante así entre 3-5 segundos. Después le diremos que relaje los mismos mientras cuenta hasta 3-5 segundos.
• Le diremos que tiene que hacerlo 3 veces al día con 10 contracciones cada vez. Que vaya aumentando gradualmente el recuento hasta llegar a los 10 segundos, tanto al contraer como al relajar.
• Explicar que al inicio de la tos o estornudos tiene que contraer la musculatura de la pelvis.

 

4.2.3 Disposición para mejorar los conocimientos relacionados con el desconocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento evidenciado por la verbalización de la paciente y familia.

NOC

• Autocontrol: Enfermedad neurológica.
  • [161701]Acepta el diagnóstico.

 

NIC

• [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

 

Actividades:

• Evaluaremos el nivel de conocimientos de la familia y de María Luisa sobre su enfermedad.
• Explicaremos toda la fisiopatología de su enfermedad y como le afecta en su vida.
• Revisar que María Luisa y familia han comprendido toda la información que hemos dado².

 

PROBLEMA DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):

PC: Dificultad para hablar secundario a ictus parcial de arteria cerebral media.

• Intervenciones:
• Le proporcionaremos a la paciente métodos alternativos a la comunicación hablada en caso de que no la entendamos y ella no pueda decirlo bien (tableta de escritura, tarjetas, señales con mano u otros gestos, etc).
• Situarse frente a él al hablar, escuchar muy bien con atención, hablar despacio, etc.
• Minimizar el ruido del entorno dentro de lo que sea posible.
• Instruir para que hable despacio y proporcionarle un refuerzo positivo.

 

CP: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y oclusión secundarios a catéter venoso.

• Intervenciones:
• Revisar vía por turno, incidir en el punto de punción.
• Cambiar apósito cada vez que esté sucio o cada 7 días.
• En caso de no llevar sueroterapia comprobar que la vía funciona correctamente cada turno introduciendo 5-10 ml de suero fisiológico por la micro clave.
• Desinfectar la micro clave con clorhexidina cada vez que vaya a ser usada.
• Poner una malla de sujeción para evitar que la micro clave se enganche al ponerse o quitarse ropa o al moverse en la cama.

 

CONCLUSIÓN

La elaboración del plan de cuidados permite identificar las necesidades del paciente y establecer objetivos realistas y planificar intervenciones orientadas a mantener la estabilidad neurológica, fomentando la movilidad, comunicación y autonomía del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

El Ictus: ¿qué es, porqué ocurre y cómo se trata? – Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN [Internet]. [Citado 30 de junio de 2025]. Disponible en: http://ictus.sen.es/?page_id=90

NNNCONSULT NNNconsult [Internet]. Nnnconsult.Com. [Citado el 30 de Julio de 2025]. Disponible en: https://www.Nnnconsult.Com/nanda

Herdman TH, Kamitsuru S, Takao Lopes C, eds. NANDA International nursing diagnoses: Definitions and classification, 2024–2026. 13th ed. Thieme Medical Publishers; 2024.

Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of health outcomes. 7th ed. Elsevier; 2024.

Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 8th ed. Elsevier; 2024.