Caso clínico: quemadura

AUTORES

1. María Pilar Logroño Lafuente. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Carmen Sobreviela Llop. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Matrona. Licenciada en Psicología, esp. Clínica. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. María Marta Conte Gálvez. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Beatriz Terrazas Imaz. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Eva María Sanz Abós. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Alicia Duarte Carcas. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones comunes que son tratadas con frecuencia en las consultas de enfermería de atención primaria. La gravedad y evolución de las mismas dependen tanto de la causa que las provocó, como su extensión y profundidad.

Se elabora un plan de cuidados de una paciente que acude de urgencia a la consulta de su enfermera al presentar quemaduras en antebrazo, abdomen, cara y cuello.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, cura, enfermería.

ABSTRACT

Burns are common injuries that are frequently treated in primary care nursing consultations. The severity and evolution of these injuries depend on the cause that caused them, their extent and depth.

A care plan is drawn up for a patient who comes to her nurse’s office as an emergency because of burns on her forearm, abdomen, face and neck.

KEY WORDS

Burn, cure, nursing.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones que son padecidas con gran frecuencia por la población en general. Se producen cuando se entra en contacto con superficies que producen calor, radiaciones, electricidad o con productos químicos.

La gravedad de las quemaduras, y, por tanto, el impacto que éstas pueden provocar en la salud de las personas, dependerá tanto del agente causal, como de la profundidad y la extensión de las mismas.

Por ello, existe una clasificación de las quemaduras en función de su profundidad, su extensión y agente causal.

Existen quemaduras térmicas (producidas al entrar en contacto con superficies tanto frías como calientes, son las más frecuentes), eléctricas (consideradas todas ellas de tercer grado), por radiaciones ionizantes o solares, químicas (también consideradas de tercer grado), o por inhalación de gases.

Según su extensión: se ha establecido, consensuado mundialmente, su evaluación mediante el uso de la Regla de Wallace, también llamada Regla de los Nueve. Esta regla se basa en la división del cuerpo humano en secciones que representan el 9%, aproximadamente, del área total del cuerpo. Con ello se puede calcular la extensión de la zona afectada y, con ello, determinar la gravedad y el tratamiento a seguir.

En cuanto a la gravedad, se ha establecido una clasificación dividiendo las quemaduras en diferentes grados, según sus características; a mayor grado, mayor profundidad:

• Primer grado: Afectación de la capa más superficial de la piel, llamada epidermis. Este tipo de quemaduras no suelen dejar una cicatriz permanente. Como respuesta inmediata al contacto, la zona afectada se enrojece, inflama y duele.
• Segundo grado: Este grado se subdivide en superficiales y profundas. En las quemaduras de segundo grado superficiales, existe afectación de la epidermis y del tercio superior de la dermis. Son muy exudativas, muy dolorosas. Su signo más característico es la aparición de ampollas o flictenas. La cicatrización es más costosa que en las de primer grado, pero sigue siendo satisfactorio y fácil de conseguir. Puede dejar cicatriz. Las quemaduras de segundo grado profundas o dérmicas son aquellas en las que está afectada la totalidad de la dermis, también se ven afectadas las terminaciones nerviosas que conducen los estímulos dolorosos y, por tanto, son menos dolorosas. La capacidad de cicatrización también se ve afectada.
• Tercer grado: También llamadas subdérmicas debido a la zona hasta la que llega la afectación. Habitualmente forman escaras. No son dolorosas, no existe capacidad de cicatrización por sí mismas por lo que es imprescindible la necesidad de cirugía precoz. Habitualmente es necesario la realización de injertos de piel. Deja grandes secuelas en las personas que las padecen como son dificultad de movimientos, afectación muscular, etc.
• Según algunos autores, existe un cuarto grado que sería en el que la afectación supera la hipodermis llegando a músculo y hueso. Este grado está muy aceptado en la sociedad americana.

El papel de la enfermería en la cura de cualquier herida es primordial. Y, dado que las quemaduras son un tipo de lesión con una alta prevalencia en la sociedad, la curación de éstas por parte de la enfermera de atención primaria es muy habitual^1-6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 52 años que acude de urgencia a la consulta de su enfermera de atención primaria tras quemarse varias partes del cuerpo al estar cocinando. Explica que está friendo pescado y, al depositarlo en el aceite, le ha salpicado por cara, cuello, abdomen y brazo. Refiere dolor en brazo y sensación de quemazón o escozor en cara y cuello. Se ha aplicado agua fría en las zonas, se ha cubierto con un paño limpio el brazo y ha decidido acudir rápidamente al centro de salud.

Presenta una flictena en el antebrazo izquierdo, una ampolla en el abdomen, y zonas enrojecidas e inflamadas en cuello y zona de barbilla. Dadas las características de las quemaduras, la paciente presenta quemaduras de primer y segundo grado.

Datos Clínicos:

• No alergias conocidas.
• Antecedentes clínicos: Obesidad, Hipertensión Arterial, Síndrome Ansioso depresivo. Hernia de hiato. Bronquitis.
• Medicación habitual: ramipril/hidroclorotiazida 5 mg/25 mg (1 comp/24 horas), omeprazol 20 mg (1 comp/24 horas), sertralina 100 mg (1 comp/24 horas), trazodona 100 mg (0,5 comp/24 horas), salbutamol sulfato/beclometasona dipropionato 100/50mcg (2 pulverizaciones/12 horas).

Exploración General:

• TA: 162/ 87 mmHg.
• FC: 93 pulsaciones/min.
• Sat O2: 97%.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. OXIGENACIÓN: No se observan ni se objetivan por parte de la paciente.
2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: Tiene obesidad (IMC: 35,38 kg/m2). Le cuesta comer de forma saludable porque indica que, en estos momentos, tiene problemas económicos, son muchas bocas las que hay que alimentar y los alimentos más saludables son los más caros. Come abundante comida ultraprocesada. No bebe alcohol, pero si bebe varios refrescos azucarados al día.
3. ELIMINACIÓN: Sin alteraciones.
4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: No realiza ejercicio, aunque indica que camina y se mueve mucho porque tiene que mantener su casa y la de su hija, llevar a sus hijos pequeños y nieto mayor al colegio, etc.
5. DESCANSO/ SUEÑO: Últimamente no duerme bien, desde que no tiene trabajo le cuesta conciliar el sueño porque las preocupaciones le sobrevienen en el momento en el que se echa a la cama.
6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS: Sin alteraciones.
7. TERMORREGULACIÓN: Normotermia, no sensación de frío en las zonas quemadas.
8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Higiene adecuada. Buen cuidado de la piel en general. Quemaduras de primer y segundo grado en antebrazo izq., abdomen, cara y cuello.
9. EVITAR PELIGROS: Conoce los riesgos de no llevar una dieta saludable, tiene familiares cercanos que han sufrido infartos.
10. COMUNICARSE: Se encuentra inquieta acerca de la situación que está viviendo, indica es en ella en quien recae todas las labores de la casa. Habitualmente hace la comida para 12 personas, no siente que le apoyen en ello (tan sólo le ayuda su nuera). Teme no poder seguir llevando la casa a causa de las heridas producidas.
11. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: Sin alteraciones.
12. OCUPARSE Y REALIZARSE: En estos momentos se encuentra en situación de desempleo, su vida se centra en la búsqueda de empleo y en cuidar a su familia. Tiene 5 hijos de edades muy diferentes, su hijo mayor está casado y tiene un hijo de 3 años, viven todos juntos en su domicilio. Es de etnia gitana, refiere tener buena relación con su marido, aunque no se siente apoyada. En muchas ocasiones se encuentra sobrepasada por la situación.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: No tiene tiempo para ello.
14. APRENDIZAJE: Se considera una persona inquieta y actual, refiere tener cierta independencia (dadas las circunstancias de su vida).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA (00132) Dolor agudo r/c agente lesivo (físico).

NOC: (1605) Control del dolor.

NIC: (1400) Manejo del dolor. (2210) Administración de analgésicos. (1800) Ayuda al autocuidado.

Actividades: proporcionar a la paciente tratamiento farmacológico que reduzca el nivel de dolor, informar sobre cómo mitigar o evitar el dolor.

NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c hipertermia.

NOC: (1106) Curación quemadura. Indicadores: (110606) Dolor, (110607) Infección, (110611) edema en la zona de la quemadura, (110608) piel con ampollas.

NIC: (3661) Cuidados de las heridas: quemadura.

Actividades: Realizar la cura de las diferentes quemaduras de una forma adecuada y delicada para evitar mayor sufrimiento por parte de la paciente.

NANDA (0004) Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel).

NOC: (1103) Curación de la herida: por segunda intención. Indicadores: (110310) ampollas cutáneas, (110307) eritema cutáneo circundante, (110322) inflamación de la herida, (110301) granulación, (110320) formación de cicatriz. (110303) secreción purulenta.

(0702) Estado inmune. (3209) Conocimiento: manejo de la herida.

NIC: (6550) Protección contra infecciones, (3590) vigilancia de la piel. (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico. (6530) Manejo de la inmunización/vacunación.

Actividades: Proporcionar a la paciente información sobre el tipo de quemadura que padece, evolución de la misma y posibles complicaciones. Evitar infecciones de las heridas mediante la realización de las curas y la protección adecuada de las heridas. Valorar el estado inmunológico de la paciente por si es necesario la administración de vacunación antitetánica.

NANDA: (00146) Ansiedad r/c crisis situacional m/p temor por las consecuencias producidas por el accidente doméstico sufrido.

NOC: (1402) Control de la ansiedad. (1211) Nivel de ansiedad. Indicadores: (121105) Inquietud, (121133) nerviosismo, (121134) exceso de preocupación, (121136) culpabilidad.

(1862) Conocimiento: manejo del estrés.

NIC: (5820) Disminución de la ansiedad. (5270) Apoyo emocional.

Actividades: Proporcionar información a la paciente que rebaje su nivel de ansiedad, proporcionar apoyo emocional.

TRATAMIENTO:

Se procede a realizar las curas de las distintas lesiones: las quemaduras de primer grado se limpian mediante irrigación de suero salino fisiológico y se aplica crema hidratante y reparadora, dado que las zonas afectadas son cara y cuello se decide no cubrir las quemaduras y se instruye a la paciente para que continúe hidratando la zona frecuentemente evitando roces, salpicaduras, etc. Las quemaduras de segundo grado de abdomen y de antebrazo izquierdo se curan de la siguiente forma: se drena la flictena del antebrazo (manteniendo la piel de esta) previo lavado de la zona, se aplica sulfadiazina argéntica, tul para evitar que se adhiera a la quemadura y vendaje de protección. En la quemadura del abdomen, se decide a no drenar la ampolla (ya que mide 1 cm aproximadamente y puede reabsorberse por si misma) y se procede a realizar la misma pauta de cura que en antebrazo, aunque se coloca un apósito de protección en vez de vendaje.

Dado el estado vacunal de la paciente y la forma en la que se ha producido la quemadura, no se ve necesaria la vacunación antitetánica.

Se continúan realizando curas cada 24/48 horas. Evolucionan de forma muy favorable todas ellas, modificando la pauta de curas conforme van cicatrizando (se deja de aplicar la pomada cuando ya no es necesario pasando a hidratar la zona como se ha realizado en las quemaduras de cara y cuello desde el principio). A las 2 semanas todas las quemaduras están cicatrizadas. Se proporciona a la paciente información sobre cómo prevenir la exposición al sol de estas zonas, se recomienda seguir hidratando las zonas con mayor insistencia que el resto del cuerpo. Se proporciona información, tanto oral como escrita, de cómo prevenir las quemaduras, y de cómo actuar si, lamentablemente, existen.

La paciente se encuentra tranquila desde que vio que las quemaduras de cara y cuello evolucionaban favorablemente y no quedaba secuela alguna.

CONCLUSIÓN

El papel de la enfermería en el diagnóstico, tratamiento y prevención de las quemaduras, al igual que en el resto de heridas, es fundamental.

Como se explica anteriormente, la propia paciente acudió directamente a la consulta de su enfermera de atención primaria para ser atendida de forma urgente porque la sociedad reconoce a este estamento sanitario como el principal responsable de las curas de heridas de todo tipo.

Las quemaduras son lesiones que cualquier persona puede sufrirlas en cualquier momento de su vida. Sobre todo, aquellas quemaduras que se producen por accidentes domésticos mientras se cocina.

La rápida y correcta actuación frente a este tipo de heridas implica una buena evolución de las mismas, una rápida cicatrización y la evitación de posibles complicaciones y/o infecciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Quemaduras [Internet]. Who.int. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns
2. Boluda P, Torreblanca M, Santos P, Núñez C. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud. 2011.
3. . Abordaje de las quemaduras en Atención Primaria. (s/f). Pediatriaintegral.es. https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2019-03/abordaje-de-las-quemaduras-en-atencion-primaria/
4. Jiménez Serrano R, García Fernández FP. Manejo de las quemaduras de primer y segundo grado en atención primaria. Gerokomos [Internet]. 2018;29(1):45–51. en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000100045&lng=es
5. Petit Jornet JM, Llurdes Coit J, Amat Camats G, Oliver García M. Valoración y manejo de una quemadura de espesor parcial en atención primaria. Rev Enferm [Internet]. 2018 ;41(11–12):757-60. Disponible en: https://medes.com/publication/141153
6. Cabrera Rodríguez C.A, Domínguez Marmolejo A, López Campos P, et al. Consulta de reorientación de la demanda. Protocolo asistencial. Quemaduras. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud. 2020. Disponible: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-mediafile_sasdocumento/2020/quemaduras.pdf