Disnea en el paciente con cáncer terminal

2 agosto 2023

AUTORES

  1. Sandra Pérez Calahorra. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza, España).
  2. Marta Tabuenca Vázquez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa (Zaragoza, España).
  3. Jhon Alexander Maicas Valencia. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).
  4. Sandra Suñén Torrijo. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza, España).
  5. Modesta Sánchez López. Diplomada de Enfermería por la Universidad de Badajoz. Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza, España).
  6. Ana Cristina Turlan Martínez. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Disnea se define como una experiencia subjetiva de dificultad respiratoria que se origina a partir de varios factores fisiológicos, psíquicos, sociales y ambientales en el individuo. Es un síntoma complejo que no tiene una relación constante con parámetros funcionales respiratorios.

La disnea en pacientes con cáncer terminal es un síntoma muy común y discapacitante, por lo que resulta de gran importancia realizar una valoración de manera multidimensional, abordando los factores que la desencadenan.

Los factores desencadenantes se pueden identificar mediante la historia clínica del paciente, un examen físico y pruebas complementarias dirigidas y realizar una evaluación cualitativa y cuantitativa del síntoma.

Existen diferentes escalas para poder medir todos los componentes que influyen en el síntoma.

El objetivo del tratamiento es tratar los factores etiológicos y desencadenantes que la producen con el fin de aliviar la disnea. En la actualidad, el tratamiento sintomático de elección son los opioides.

PALABRAS CLAVE

Disnea, Cáncer, enfermedad terminal, opioides.

ABSTRACT

Dyspnea is defined as a subjective experience of respiratory difficulty originating from various physiological, psychic, social and environmental factors in the individual. It is a complex symptom that has no constant relationship with respiratory functional parameters.

Dyspnea in patients with terminal cancer is a very common and disabling symptom, so it is of great importance to make a multidimensional assessment, addressing the factors that trigger it.

The triggers can be identified through the patient’s medical history, a physical examination and complementary targeted tests and a qualitative and quantitative evaluation of the symptom.

There are different scales to measure all the components that influence the symptom.

The goal of treatment is to treat the etiological and triggering factors that produce it in order to relieve dyspnea. Currently, the symptomatic treatment of choice is opioids.

KEY WORDS

Dyspnea, cancer, terminal illness, opioids.

INTRODUCCIÓN

La disnea se define como una experiencia subjetiva de dificultad respiratoria de intensidad variable y de carácter multidimensional. La presencia e intensidad no son medibles de forma objetiva. En ocasiones, la crisis de disnea puede presentarse de forma brusca, provocando gran sufrimiento en el paciente y exigiendo un rápido control1.

En lo relativo a la fisiología y fisiopatología de la disnea existen dos mecanismos neutrales distintos que regulan la respiración, uno es el responsable del control voluntario y otro del automático, por lo que no es sencilla, ya que involucra mecanismos de regulación complejos con amplia modulación cortical, que participan en la generación de sensación de “falta de aire”2.

Existen múltiples causas de aparición de la disnea como insuficiencia respiratoria, derrame pericárdico, enfermedad de la neurona motora, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aflicción psicológica, tromboembolismo pulmonar, anemia o cáncer3.

El cáncer es la principal causa mundial de mortalidad por lo que la demanda a la atención de los pacientes en situación terminal es cada vez mayor y cobra mayor importancia para el sistema sanitario y para la sociedad.

La situación de enfermedad terminal se define como una enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible que afecta a la autonomía y calidad de vida, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento y con un pronóstico de vida inferior a 6 meses.

La organización mundial de la salud redefine el concepto de cuidados paliativos al describirlo como: «Un enfoque terapéutico, por el cual se intenta mejorar la calidad de vida de los pacientes y familia enfrentados a la enfermedad terminal, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la meticulosa valoración y el tratamiento del dolor, y de otros problemas físicos, psicológicos y espirituales”4.

La situación clínica de enfermos de cáncer en etapas avanzadas es compleja. Está condicionada por múltiples síntomas, severos, de larga duración y cambiantes en el tiempo por lo que el control sintomático adquiere una elevada importancia.4.

Los pacientes con cáncer terminal que son atendidos en las diferentes áreas de hospitalización presentan múltiples síntomas, dependiendo la naturaleza y estadío de la enfermedad. Entre los once síntomas más frecuentes se encuentra la disnea con una elevada frecuencia.

En pacientes con cáncer avanzado la disnea es un síntoma muy común y discapacitante que origina un gran deterioro de la calidad de vida. Puede ser producida por efecto directo del tumor primario o metástasis y también secundarias al tratamiento.

La disnea es evaluada regularmente en cuidados paliativos como el ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) o el STASS (Support Team Assessment Schedule)1.

La prevalencia e intensidad de ésta aumenta varía con la localización del tumor primario, el estadio de la enfermedad y otros factores, así mismo, aumenta conforme va avanzando la enfermedad. 2.

El uso de diferentes escalas validadas para la disnea resulta una estrategia útil para estandarizar la evaluación de los diferentes síntomas5.

Herramientas como el sistema de evaluación de síntomas de Edmonton o escala de Borg permiten una valoración más objetiva del síntoma evaluando la efectividad de las medidas terapéuticas adoptadas.

La escala más empleada es la ESAS (Edmonton Symptom Asses-ment System) que evalúa 9 síntomas. Se trata de una escala numérica en la que para cada síntoma hay una gradación del 0 (lo peor) al 10 (lo mejor) y se correlaciona con la escala visual analógica (EVA)2.

El manejo de la disnea combina tratamientos específicos y tratamientos sintomáticos. A menudo está indicada la oxigenoterapia, los opiáceos y las benzodiacepinas.

La morfina se emplea principalmente en situaciones paliativas ya que reduce la sensación de disnea, por efecto central.

Las benzodiazepinas ayudan a disminuir la ansiedad favoreciendo la disminución de la disnea. 6

El citrato de fentanilo transmucoso oral es un opioide potente que resulta útil para las crisis bruscas de disnea ante su inicio de acción rápida y fácil administración.

El midazolam es el fármaco de elección para la sedación por su rápido inicio de acción, su vida media corta y la posibilidad de administrarlo conjuntamente con otros fármacos6.

La sedación se define como la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio del sufrimiento físico o psicológico mediante la disminución de la consciencia suficientemente profunda e irreversible en un paciente cuya muerte sea muy próxima7.

Existen medidas no farmacológicas que deben de considerarse como la primera línea de tratamiento a pesar de tener menor evidencia como son la comodidad y seguridad del paciente, la fisioterapia a través de ejercicios de respiración y relajación y el apoyo psicológico.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Varón de 60 años diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmón avanzado, de estadío IV hace 3 meses tras inicio de los síntomas de hemoptisis, disnea y pérdida brusca de peso. En la tomografía axial computerizada (TAC) se aprecia una masa heterogénea con infiltración de bronquio principal izquierdo y múltiples nódulos pulmonares derechos, con derrame pleural.

Llega a urgencias por disnea de repetición, de aparición brusca incapacitante, palidez y sudoración profusa, con un deterioro progresivo en el último mes.

Se inicia monitorización en la que se observa saturación de oxígeno de 63%, taquicardia de 130 rpm e hipotensión marcada. Se extrae analítica completa, gasometría arterial y Radiografía de tórax para descartar nuevas complicaciones, en el que se objetiva un velamiento completo de pulmón izquierdo sugerente de sustitución completa del parénquima pulmonar por la neoplasia.

Se inicia oxigenoterapia y administración de fármacos para paliar la ansiedad y la disnea irruptiva.

Tras la administración de 1 mg de cloruro mórfico y Lorazepam sublingual, se observa mejoría clínica de los signos y síntomas.

Se informa a la familia de un programa de atención domiciliaria para cuidados paliativos, con el fin de paliar los síntomas y el sufrimiento, logrando así la sedación paliativa del paciente8.

DISCUSIÓN

La aparición de disnea en el paciente con cáncer en estadío avanzado es una de las principales causas de pérdida de autonomía9.

A pesar de que la disnea irruptiva es un síntoma muy común en pacientes con cáncer terminal, al no existir una definición clara y consensuada, su identificación y su tratamiento resultan difíciles. Las medidas farmacológicas ayudan a una reducción del síntoma, pero sin generalizar esta mejora a la funcionalidad.

Las medidas de apoyo es un aspecto principal de los cuidados paliativos. Disminuir la ansiedad y el miedo del paciente y de su familia es algo que debemos de realizar. Es importante que la familia pueda reconocer las diferentes maniobras asociadas con disnea episódica para poder evitarlas.

La sedación oncológica está ligada al síntoma refractario, aquel que no puede ser controlado adecuadamente a pesar de los esfuerzos por encontrar un tratamiento de elección. Cuando se habla de sedación paliativa se refiere a la sedación continua hasta la muerte, sin embargo, existe una sedación intermitente con el objetivo de que, si el paciente se encuentra totalmente consciente y en plenas capacidades y desiste el proceder, lo pueda detener.

Como en cualquier tratamiento, se debe realizar una evaluación continua de la sedación que necesita el enfermo a través del ajuste de dosis de los fármacos realizados y la evolución clínica de la sedación6.

CONCLUSIÓN

La disnea es un síntoma de extrema importancia en cuidados paliativos por la alta incidencia y la aflicción que provoca al paciente y a la familia. Existen diferentes estrategias clínicas paliativas efectivas que dependen de tratamientos no farmacológicos como coadyuvantes, pero cuya principal terapia farmacológica son los opioides en la sedación.

La dignidad es una cualidad intrínseca del ser humano que se mantiene hasta el momento de la muerte. El concepto de “muerte digna” puede variar de unos individuos a otros, pero en términos generales, está basado en morir sin dolor, acompañados de la familia y habiendo sido informados adecuadamente sobre la enfermedad, participando en la toma de decisiones y contando con el apoyo adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

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  9. José Fernández Rodríguez E, Rihuete Galve MI, Cruz Hernández J. Impacto de un programa e rehabilitación integral funcional en la calidad de vida del paciente oncológico con disnea. Medicina Clínica. Volume 157, Issue 1, 9 July 2021, Pages 10-16. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0025775320305650

 

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