Dolor abdominal difuso y diarrea aguda tras tratamiento antineoplásico. Plan de cuidados de enfermería

AUTORES

1. María Consolación Hernanz Pérez. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
2. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Miraflores. Zaragoza.
3. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
4. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Clínica HLA Montpellier. Zaragoza.
5. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Se describe un caso clínico de paciente que presenta complicaciones tras tratamiento antineoplásico. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente con dolor abdominal, náuseas y diarreas días después del tratamiento. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, oncología.

ABSTRACT

A clinical case of a patient presenting complications after antineoplastic treatment is described. The aim of this article is to analyse the case of a patient with abdominal pain, nausea and diarrhoea days after treatment. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the information search, an analysis of the data provided during the interview and the results of the complementary tests, an assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan following the NANDA – NIC – NOC taxonomy are carried out.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, oncology.

INTRODUCCIÓN

En el siguiente artículo se trata el caso de un varón de 78 años con patología neoplásica que precisa asistencia sanitaria por complicación tras tratamiento antineoplásico.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente con dolor abdominal, náuseas y diarreas días después del tratamiento. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basado en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Dicho paciente acude a urgencias por dolor en fosa ilíaca derecha desde ayer, y diarreas: ayer 7-10 deposiciones de consistencia líquida, hoy 2 dep de consistencia blanda. Nadie más en domicilio con misma clínica. No otra clínica, no clínica miccional. Ha tomado enantyum con mejoría parcial del dolor.

Antecedentes personales:

• Carcinoma escamoso TxN3M0.
• EPOC.
• Bronquiectasias.
• DM tipo 2.
• Dislipemia.
• Exfumador (16 años sin fumar).
• Bebedor habitual de unos 6 vasos /día.
• Intervenciones quirúrgicas:
  • Laringectomía parcial.
  • Hernia inguinal.

 

Medicación actual:

• Mycostatin 100000 ui/ml 1 frasco 60 ml 1 cada 10 días.
• Paracetamol 1.000mg 3 cada 1 día.
• Cetirizina 10mg 1.0 cada 24 horas.
• Ventolin 100 mcg/inhal 200 dosis 1 cada 30 días.
• Deltius 25.000ui/2,5 ml 4 frascos de 2,5ml solución oral 1.0 cada 15 días.
• Revinty ellipta 92/22 mcg 1 inhal 1 cada 1 día.
• Yanimo respimat 2,5/2,5mcg 1.0 cada 12 horas.
• Pro ulco 30mg 1 cada 1 día.
• Atorvastatina 20mg 2 cada 1 día.
• Metamizol magnésico 575 mg 3 cada 1 día.
• Orfidal 1 mg 1.0 cada 24 horas.
• Jardiance 25 mg 1 cada 1 día.
• Enantyum 25 mg 2 cada 1 día.

 

Exploración:

REG, dolorido. Consciente y orientado, palidez mucocutánea.

AC: Rítmico, sin soplos ni extratonos.

AP: Murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos.

Abdomen: Peristaltismo conservado, blando y depresible, no masas ni megalias, dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha, no defensa ni signos de irritación peritoneal, blumberg y murphy negativo. No hernia.

EEII: No edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea:
  • BQ (glucosa 128, creat 0.88, perfil hepático en rango, iones en rango, PCR sin alteraciones relevantes), GV no patológica
  • Hemograma en rango
  • Coagulación: TdP 12.6, AdP 83, INR 1.13, TTPA 34.6, rAPTT 1.14, Fibrinógeno 598
• Rx: sin hallazgos, inespecífica. Índice cardiotorácico dentro de la normalidad. Ateromatosis aórtica calcificada. Aumento de densidad basal derecho, en probable relación con proceso inflamatorio-infeccioso en resolución (descrito en anterior TC), no obstante, correlacionar con el contexto clínico-analítico del paciente. Signos de broncopatía crónica. Pinzamiento de ambos senos costofrénicos posteriores, de aspecto crónico, ya presente en Rx previa

 

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

• Paracetamol IV.
• Suero glucosalino 500 cc.

 

Diagnóstico:

• Dolor abdominal difuso.
• Diarrea aguda.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON^1-3

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Tensión arterial: 137/65 mmHg, Frecuencia cardiaca: 88 p.m., Saturación de oxígeno: 93%

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Intolerancia oral de dos días de evolución.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Acude a urgencias por náusea y vómitos de un día de evolución (3 ocasiones) junto con diarrea líquidas (de hasta 10 deposiciones diarias) sin productos patológicos de dos días de evolución.

Emisión de gases conservada.

Dolor abdominal en región hipogástrica no controlado a pesar de analgesia.

No signos o síntomas infecciosos aparentes.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

No valorable.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

No valorable.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No valorable.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Temperatura: 35,00 ºC, Timpánica. Afebril, no sensación distérmica.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

No valorable.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Alergias:

Medicamentosas: Aspirina.

Alimentos: Uva.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Tiene miedo a que no se resuelva la sintomatología y evolución.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No valorable.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00148 – Temor manifestado por déficit de conocimientos de la enfermedad manifestada por tensión aumentada.

NOC:

• 1404 – Autocontrol del miedo.
• 0907 – Elaboración de la información.

 

NIC:

• 5240 – Asesoramiento.
• 5510 – Educación para la salud.
• 5618 – Enseñanza: tratamiento.
• 5230 – Mejorar el afrontamiento.

 

00195 – Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con náuseas, vómitos y diarrea.

NOC:

• 1618 – Control de náuseas y vómitos.
• 2107 – Severidad de las náuseas y los vómitos.

 

NIC:

• 1450 – Manejo de las náuseas.
• 2080 – Manejo de líquidos/electrólitos.

 

CONCLUSIÓN

Se deja en sala de observación hasta mañana por la mañana con tratamiento dirigido de cara a alta hospitalaria si buen control sintomático.

No impresiona de signos y síntomas de alarma que requieran ingreso hospitalario por lo que se propone tratamiento ambulatorio sintomático no obstante tienen miedo y se encuentran algo reticentes por lo que se deja en Sala de Observación para valoración mañana por la mañana, pendiente también de cursar coprocultivo.

Se reevalúa al paciente a las 8h:

• Estable clínica y hemodinámicamente. Refiere mejoría del estado general. No náuseas ni vómitos.
• Dolor abdominal controlado con analgesia pautada.
• Ha realizado tres deposiciones diarreicas desde ayer escasas, con continencia conservada.
• Buena tolerancia oral a dieta blanda.
• Buen soporte familiar, viven en delicias.

 

Dada la estabilidad del paciente, en ausencia de signos y síntomas de alarma que requieran ingreso hospitalario se decide alta domiciliaria con el siguiente tratamiento:

• Dexametasona 4 mg 1 cp desayuno 3 días–> posteriormente 1/2 cp en desayuno (2 mg) 3 días–> a continuación 1 cp de 1 mg de fortecortin en desayuno durante 2 días y finalizar.
• Ciprofloxacino 1 cp/12h durante 4 días (tratamiento completo de 14 días).
• Ondansetron 4 mg 1 cp cada 8 horas si precisa por náuseas o vómitos.
• Se añade a la medicación habitual parche de fentanilo de 12 mcg que tendrá que cambiarse cada 72 h (cada 3 días).
• Continuar con analgesia habitual si dolor:
  • Paracetamol 1 cp/8 horas y si a pesar de ello persiste dolor alternar con Nolotil 1 cp /8h.
• Suero oral a diluir 5 sobres en 1.5L de agua y beber a pequeños sorbos a lo largo del día de hoy.
• Dieta blanda.
• Se adelanta cita con Oncología Médica, le llamarán por teléfono o le llegará una carta con la citación​.
• Se indican signos o síntomas de alarma por los que debería acudir de nuevo a urgencias (fiebre, diarreas o vómitos incoercibles a pesar del tratamiento, mala tolerancia oral…).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.