El gran desafío diagnóstico de la adenomiosis.

AUTORES

1. Macarena Hidalgo De La Cruz. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
2. Marta Salas Ostalé. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
3. Sheila María Benito Galindo. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
4. Aida Pérez Bona. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
5. Carla del Amo Arregui. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
6. María Clara Ormazabal Cundin. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico.

RESUMEN

La adenomiosis se define como una enfermedad benigna, estrógeno-dependiente y crónica en la que el tejido endometrial, tanto glandular como estromal, invade las profundidades del miometrio, lo cual inducirá a la hipertrofia del miometrio adyacente, mientras que en otras pacientes esta afectación sólo aparecerá localmente formando nódulos conocidos como adenomiomas.

Puede afectar alrededor del 20 y 30% de las mujeres en edad reproductiva pero la realidad es que, a día de hoy su incidencia y etiopatogenia, a pesar de la gravedad de los síntomas, falta por dilucidar ya que se trata de una patología que presenta una gran dificultad en el diagnóstico.

Este infradiagnóstico además de la variedad de los síntomas asociados inespecíficos de la enfermedad y la falta de un tratamiento adecuado supone una disminución significativa de la calidad de vida de las mujeres que la padecen.

En este artículo nos centramos en actualizar información para dar a conocer lo que todavía sigue siendo una enfermedad un tanto desconocida.

PALABRAS CLAVE

Adenomiosis, infertilidad, diagnóstico, tratamiento, endometriosis.

ABSTRACT

Adenomyosis is defined as a benign, estrogen-dependent and chronic disease in which the endometrial tissue, both glandular and stromal, invades the depths of the myometrium, this leads to hypertrophy of the adjacent myometrium, while in other patients this involvement will only appear locally forming nodules known as adenomyosis.

It can affect about 20-30% of women of reproductive age, but the reality is that today its incidence and etiopathogenesis, despite the severity of the symptoms, remains to be clarified because this is a pathology with great difficulty of diagnosis.

This under-diagnosis and the variety of non-specific associated symptoms of the disease and the lack of adequate treatment, reduces significantly the quality of life of women who suffer from it.

In this article we focus on updating information to show what is still an unknown disease.

KEY WORDS

Adenomyosis, infertility, diagnosis, treatment, endometriosis.

DESARROLLO DEL TEMA

La adenomiosis (AD), enfermedad crónica y estrógeno-dependiente que se da en mujeres de edad fértil, se trata de una enfermedad que se puede manifestar de dos formas, difuso o focal, se considera de tipo difusa cuando hay invasión en el miometrio por células glandulares y estromales del tejido endometrial, lo que conlleva a hiperplasia e hipertrofia del útero, mientras que las del tipo focal cursarán con la formación de nódulos conocidos como adenomiomas localizados en una área concreta del útero ¹.

En 1860 Carl von Rokitansky observó por primera vez crecimiento endometrial invadiendo la pared del útero y como dicho crecimiento tiene tendencias sarcomatosas lo denominó “cistosarcoma adenoide del útero” ⁹, no fue hasta 1893 cuando se dieron las primeras observaciones que ayudaron a describir por primera vez lo que se conoce hoy como adenomiosis, Thomas Stephen Cullen fue la persona que investigó sobre ello aportando dicho dato revelador ⁶. La definición de adenomiosis fue proporcionada en 1972 por Bird, quien declaró: «La adenomiosis puede definirse como la invasión benigna del endometrio en el miometrio, produciendo un útero aumentado que exhibe microscópicamente tejido endometrial ectópico no neoplásico, las glándulas endometriales y el estroma rodeado por fibras miometriales hipertróficas e hiperplásicas” ²⁵.

En cuanto a los síntomas asociados a esta patología pueden darse casos asintomáticos pero también pueden darse cuadros de menorragia, metrorragia, disminorrea, dolor pélvico crónico no cíclico con hinchazón, dispareunia, infertilidad, disquecia, fatiga, entre otras ^{1, 3}.

La falta de conocimiento sobre la etiopatogenia sumado a la inespecifidad de éstos síntomas asociados a la enfermedad y además de que a menudo coexiste con otras patologías ginecológicas o no, como la endometriosis, los fibromas uterinos y el síndrome del colon irritable ¹⁰ hace que exista un retraso en el diagnóstico y todo ello puede conllevar a un mal estar físico, mental y emocional de las pacientes, resultando en una disminución de la calidad de vida ^{3, 4}.

Los resultados de los estudios epidemiológicos de AD son difíciles de interpretar debido a las dificultades con el diagnóstico. La prevalencia se estima alrededor del 20-30% de mujeres en edad fértil ² , aunque la realidad es que sigue siendo desconocida, teniendo en cuenta que durante muchos años el estándar empleado para el diagnóstico ha sido el examen del útero tras la histerectomía, además se llevaba a cabo en mujeres que se encontraban en transición con la menopausia que cursan con sangrado uterino anormal o dolor pélvico y por último destacando la falta de estudio a fondo sobre la clínica asociada ⁷.

Recientemente, con el avance en las técnicas diagnósticas y con una visión más amplia de la enfermedad en la que se le da la importancia que requiere a la sintomatología, ampliando la posibilidad de estudiar otras edades y no centrándonos solo en las mujeres perimenopáusicas, la incidencia de la AD ha subido y se ha convertido en una enfermedad multifacética diagnosticada por técnicas no invasivas en mujeres jóvenes con sintomatología ¹⁴ .

Dichas técnicas son la ecografía transvaginal (ETV) y la resonancia magnética nuclear (RMN) que han demostrado ser métodos de diagnóstico precisos y no invasivos en la detección de esta enfermedad ⁸.

Los estudios mediante diagnóstico de imágenes indican que ésta patología parece que tiene cierto riesgo de padecer partos prematuros, preeclampsia en mujeres embarazadas ¹¹ y entre las mujeres sometidas a fertilización artificial la adenomiosis está asociada a una reducida tasa de embarazo, así como un mayor riesgo de aborto espontáneo ^{12, 13}.

Respecto a la comorbilidad con otras patologías ginecológicas, se establece según un estudio que la concomitancia de la adenomiosis con los fibromas uterinos suponen el 22,8% ²¹ , se informa que en un gran porcentaje se dan casos de endometriosis en pacientes diagnosticados de adenomiosis ^{22, 23} . Un estudio realizado en 2014 el cual aplicó la resonancia magnética en 143 mujeres determina que un 80,6% de mujeres presentan ambas patologías ²⁴.

La principal diferencia de la adenomiosis y la endometriosis, es que ésta última se define como la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina (cavidad peritoneal, órganos vecinos y distantes como pulmón, riñón ,etc , excepto el bazo) ²⁶.

Como mencionamos anteriormente, en la actualidad se desconoce la patogénesis de la enfermedad, aunque hay variedad de hipótesis propuestas ¹⁵. Además en los últimos años hay muchos estudios que notifican la relación de la adenomiosis con receptores de hormonas esteroides sexuales, moléculas inflamatorias, enzimas de matriz extracelular, factores de crecimiento y factores neuroangiogénicos como unos posibles mediadores patógenos ¹⁶.

Algunas de las hipótesis más acertadas son las de Parrott y Bergeron quienes postularon que la enfermedad aparece a través del crecimiento descendente y la invaginación del endometrio en el miometrio a través de una zona de unión alterada o ausente (JZ) ^{17, 18} Otra teoría patógena de la adenomiosis apoya el papel de las células madre embrionarias o adultas que pueden sufrir metaplasia en el miometrio, como un proceso de novo ¹⁹.Otra hipótesis indica que los microtraumas uterinos debido a una a actividad peristáltica uterina crónica o fases de hiperperistalsis y su posterior reparación tisular (TIAR) son el evento principal en el proceso del origen de la AD ²⁰.

La verdad es que todas estas teorías y otras existentes no descritas en este artículo no tienen fundamento suficiente para esclarecer el origen y desarrollo de la enfermedad.

En cuanto al tratamiento tradicional de la adenomiosis ha sido la histerectomía, sin embargo, durante los últimos años han surgido nuevas opciones menos invasivas o incluso nada invasivas, las cuales son eficaces en muchos casos, aunque ninguno de ellos es curativo, sirven para paliar los síntomas. La recomendación a seguir es iniciar tratamiento médico no invasivo y si fracasa o fuera insuficiente se emplearan las alternativas no quirúrgicas mínimamente invasivas, finalmente si éstos fallaran pasaríamos al tercer nivel, la cirugía.

La AD se caracteriza por un aumento de los niveles de estrógenos, aumento de la actividad de la aromatasa y de la resistencia a la progesterona con inflamación persistente. El objetivo del tratamiento médico es reducir la producción endógena de estrógeno e inducir la diferenciación endomerial con progestágenos ²⁷.Los tratamientos hormonales incluyen los anticonceptivos orales combinados (COC). Tienen un efecto progestágeno fuerte sobre el endometrio y la esteroidogénesis ovárica. Se ha reportado un buen control de los síntomas en dos tercios de las pacientes ²⁸. El uso del dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG) está relacionado con la decidualización del endometrio y la disminución de sangrado, también se sugiere que puede actuar directamente sobre los depósitos adenomióticos ²⁹.Los progestágenos disminuyen el volumen del sangrado debido a la decidualización y la atrofia endometrial. En la AD ha sido estudiado específicamente el Dienogest®, una progesterona oral sintética selectiva que combina de manera única las propiedades farmacológicas de la progesterona y un derivado de la 19-norprogestina, ofreciendo un efecto beneficioso local sobre el tejido endometrial ³⁰.Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) inhiben la función ovárica e inducen a un estado de hipoestrogenismo, lo cual suprimirá la reacción inflamatoria, la angiogénesis así como la proliferación celular. El tratamiento con terapia add-back se realiza para evitar pérdida de densidad ósea y/o cuando la paciente presenta síntomas vasomotores severos. Sin embargo, existe una falta de estudios a largo plazo que validen esta opción de tratamiento ⁵.

En cuanto a los tratamientos mínimamente invasivos encontramos la embolización selectiva de la arteria uterina (EAU), la ablación por ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (MRgFUS) invasiva también ha demostrado ser una técnica efectiva y segura, la ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonido se ha utilizado con buenos resultados en los últimos años, la monitorización de la imagen puede ser realizada mediante ultrasonido de alta resolución o por RMN.

En cuanto a las principales técnicas de cirugía de conservación uterina utilizadas para el tratamiento de la AD, en este apartado se incluyen el tratamiento histeroscópico, la ablación/resección endomerial y la cirugía citorreductora. Y para finalizar en cuanto a la cirugía conservadora , es decir, la histerectomía hay que destacar que los estudios siguen siendo escasos y los beneficios discutibles ⁵.

CONCLUSIONES

La adenomiosis se trata de una enfermedad crónica, infradiagnosticada, la cual afecta en mayor medida a mujeres en edad fértil, la mayoría de ellas padecen una variedad de síntomas que dificultan su día a día y el cúmulo de todo lo descrito hace que pierdan significativamente calidad de vida.

Es cierto que se ha avanzado en gran medida en cuanto a los métodos diagnósticos para detectar la adenomiosis con la introducción de las técnicas de imagen, gracias a ello se ha podido conocer una prevalencia más acertada de la enfermedad, aunque no certera, la cual nos ha permitido detectar un aumento de la incidencia en mujeres jóvenes.

Como decía, desde la llegada de las técnicas diagnósticas de imagen se ha notificado un aumento de casos respecto a años anteriores, pero debemos tener en cuenta que aún así muy probablemente se esté subestimando ya que la prevalencia no puede ser exacta hasta que combatamos el infradiagnóstico de la AD y para ello es necesario esclarecer la etiopatogenia, para comprender mejor la enfermedad y sus síntomas, lo cual nos permitirá a su vez encontrar el tratamiento más adecuado que evite histerectomías y permita a estas pacientes mantener una vida dentro de la normalidad.

En cuanto al tratamiento también se ha avanzado bastante desde el momento en el que la histerectomía deja de ser el método convencional y recomiendan como primera fase una terapia basada en farmacología y tratamientos mínimamente invasivos antes de pasar a la cirugía mayor, la cual requiere de estudios que reporten si verdaderamente conlleva beneficios.

No solo la falta de conocimiento sobre la etiología y patogenia de la AD hacen que la enfermedad presente tal dificultad en el diagnóstico también existen otras cualidades como son la concomitancia de la AD con otras enfermedades de manifestaciones clínicas similares y la falta de unificación universal de criterios diagnósticos, todo ello representa un gran desafío.

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