AUTORES
- Lucía Burón Pérez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Santander. Cantabria. España.
- Leyre Mozota Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Santander. Cantabria. España.
- Gonzalo García Perales. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- Blanca García Díez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- Helena Borrel Doz. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- Idoia de las Heras Madariaga. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. España.
RESUMEN
El dolor poliarticular es un motivo de consulta frecuente en atención primaria. El objetivo inicial será diferenciar si se trata de una artritis u otra causa de dolor articular y periarticular.
Es fundamental la historia clínica, considerando la edad del paciente y los antecedentes, las características del dolor, incluyendo la forma de inicio del dolor, el tiempo de evolución, el patrón de compromiso articular y la presencia de síntomas acompañantes. Es importante detallar los factores de riesgo y los posibles desencadenantes del cuadro. Una buena historia clínica y exploración física permite orientar el diagnóstico.
Como causas probables tendríamos desde diversas enfermedades autolimitadas a otras potencialmente incapacitantes, pudiendo provocar destrucción articular o daño de otros órganos. Los signos extraarticulares pueden resultar de gran utilidad en el diagnóstico. El dolor poliarticular puede ser la manifestación inicial de una enfermedad sistémica.
Se presenta el caso de una paciente con dolor poliarticular agudo asociado a tratamiento con omeprazol.
PALABRAS CLAVE
Omeprazol, artralgia, artritis
ABSTRACT
Polyarticular pain is a common reason for consultation in primary care. The initial goal is to differentiate whether it is arthritis or another cause of joint and periarticular pain.
The clinical history is fundamental, considering the patient´s age and medical history, the characteristics of the pain, including the onset form, duration, pattern of joint involvement, and the presence of accompanying symptoms. It is important to detail the risk factors and possible triggers of the condition. A good clinical history and physical examination can guide the diagnosis.
Probable causes range from various self-limiting diseases to other potentially disabling ones, which could lead to joint destruction or damage to other organs. Extra-articular signs can be very useful in the diagnosis. Polyarticular pain may be the initial manifestation of a systemic disease.
We present the case of a patient with acute polyarticular pain associated with treatment with omeprazole.
KEY WORDS
Omeprazole, arthralgia, arthritis.
INTRODUCCIÓN
El dolor poliarticular es un motivo de consulta frecuente en atención primaria. Lo más importante a tener en cuenta son las características del dolor1.
El diagnóstico de la patología articular es fundamentalmente clínico. La historia clínica y la exploración física generalmente aportan la información más útil para el diagnóstico. Entre las causas probables, se encuentran diversas enfermedades autolimitadas y otras que son potencialmente incapacitantes2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 53 años con esofagitis sin otros antecedentes de interés que había iniciado tratamiento en las últimas 7 semanas con omeprazol 40 mg cada 12 horas pautado por Digestivo privado. Acudió a consulta por dolor a nivel escapular, rigidez matutina de más de 30 minutos y dolor de predominio matutino en muñecas, dedos de las manos, codos y tobillos de inicio progresivo en las últimas 2 semanas. Asociaba además edemas en tobillos y pies. No dolor a nivel pelviano. No fiebre. No síntomas generales. No pérdida de visión. No cefalea. Sin otra clínica asociada.
A la exploración, presentaba edemas en tobillos y pies, dolor a la movilización activa y pasiva de extremidades superiores, dolor a la palpación y a la movilización de muñecas e interfalángicas proximales sin eritema ni hiperemia a nivel articular. La auscultación cardiopulmonar era normal. Las temporales simétricas, sin lesiones cutáneas y sin otros hallazgos de interés.
Se solicitó analítica con hemograma, bioquímica y análisis de orina. Se añadió tirotropina (TSH), velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), Factor Reumatoide (FR), Anticuerpo Anti-Péptidos Citrulinados (anti-CCP) y Anticuerpos Anti-Nucleares (ANA).
Se realizó una revisión de la posibilidad de que el dolor articular estuviera relacionado con el inicio de omeprazol y se decidió retirar omeprazol.
Los resultados analíticos fueron negativos a excepción de una elevación de PCR con un valor de 1,2 mg/dl.
Fue valorada de nuevo a los 10 días refiriendo resolución completa de la clínica, sin hallazgos a la exploración física.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
Se trata de una paciente con dolor poliarticular (más de 4 articulaciones), agudo (menos de 6 semanas), de tipo inflamatorio (ya que empeora con el reposo, presenta rigidez matutina de más de 30 minutos y tiene un curso insidioso) con distribución axial y periférica1.
Resulta fundamental conocer los antecedentes personales, los antecedentes familiares y detallar las características del dolor, incluyendo el momento de aparición, la forma de inicio del dolor (agudo o insidioso), el tiempo de evolución (siendo agudo menos de 6 semanas y crónico más de 6 semanas), el patrón de compromiso articular, los factores que lo exacerban o lo mejoran y la presencia de síntomas acompañantes como fiebre, pérdida de peso, síntomas respiratorios, gastrointestinales, genitourinarios, cutáneos, oculares y alteraciones en mucosas. Es importante detallar los factores de riesgo y los posibles desencadenantes del cuadro. Por ejemplo, una infección previa puede sugerir el diagnóstico de artralgia viral. La exposición a garrapatas puede sugerir la enfermedad de Lyme o la exposición a niños pequeños una infección por parvovirus2.
Un dato importante en este caso es el antecedente del inicio de tratamiento con omeprazol 40 mg cada 12 horas en las últimas 7 semanas. Además, la paciente no tenía antecedentes personales ni familiares importantes, no había presentado clínica infecciosa previa y no tenía ningún síntoma acompañante, permaneciendo afebril.
Para comenzar con la exploración de un paciente con dolor, lo primero es determinar la ubicación del mismo, solicitando al paciente que muestre la localización, permitiendo diferenciar un origen muscular, articular o tendinoso, ya que muchas veces lo que el paciente describe no es lo que le duele realmente. Se debe diferenciar si es de origen articular (dolor a la movilización activa y pasiva) o periarticular (dolor a la movilización activa pero no a la pasiva)3.
Los signos extraarticulares pueden ser de gran utilidad en el diagnóstico, existiendo hallazgos que orientan a una afección sistémica. Si aparecen lesiones cutáneas como fotosensibilidad orientaría a lupus eritematoso sistémico (LES), si presenta placas psoriásicas orientaría a una artropatía psoriásica, en caso de aparecer úlceras orales o genitales orientaría a una enfermedad de Behçet, si presentará uretritis o cervicitis orientaría a una enfermedad de Still. La presencia de síntomas pleuropericárdicos los podemos encontrar en pacientes con artritis reumatoide, LES o artritis reactiva. La uveítis se relaciona con espondilitis anquilosante, artropatía psoriásica, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), enfermedad de Behçet, artritis crónica juvenil y sarcoidosis1.
Las causas más frecuentes de poliartralgia aguda son las artralgias virales, el sobreuso mecánico, las causas medicamentosas y el inicio de patologías crónicas3.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, estaría indicado solicitar una analítica con hemograma, bioquímica con función renal y hepática, análisis de orina, TSH y reactantes de fase aguda: VSG y PCR. En base a la anamnesis y la exploración, en este caso se decidió solicitar FR, anti-CCP y ANA2.
Las pruebas de imagen no están indicadas de manera rutinaria en la valoración de una paciente con poliartralgias. Cuando existe una sospecha clara y son útiles, se debe elegir aquellas articulaciones con mayor rendimiento para el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, si se sospecha Artritis Reumatoide (AR), las erosiones características con osteopenia periarticular se visualizan mejor en la muñeca, la mano y el pie. Si la sospecha es una espondilitis anquilosante, podríamos visualizar una sacroileítis. Sin embargo, estas manifestaciones pueden necesitar meses de evolución, por lo que en poliartritis agudas las radiografías pueden ser normales o mostrar cambios inespecíficos, razón por la que no fue solicitada una prueba de imagen en esta paciente2.
Cuando no se ha llegado a un diagnóstico tras la anamnesis, la exploración y las pruebas complementarias, en ocasiones es necesario obtener una muestra de líquido sinovial. La artrocentesis es especialmente importante cuando se sospecha una artritis séptica y en una artritis microcristalina2.
En este caso, se consideró que la poliartralgia estaba asociada al tratamiento con omeprazol 40 mg cada 12 horas, ya que la clínica comenzó con el inicio del tratamiento y desapareció tras la retirada del mismo. Presentaba un efecto adverso raro descrito en ficha técnica que es el dolor articular y otro efecto adverso descrito como poco frecuente que son los edemas en pies y tobillos. En cuanto a las pruebas de laboratorio solicitadas, fueron negativas excepto una elevación de PCR con un valor de 1,2 mg/dl.
Se han notificado casos de aparición de lupus eritematoso cutáneo y lupus eritematoso sistémico (LES) y exacerbación de la enfermedad existente en pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones (IBP). El LES asociado a IBP suele ocurrir días o años después de comenzar el tratamiento con IBP y generalmente se presenta con lesiones cutáneas, especialmente en zonas expuestas al sol. La mayoría de los pacientes mejoran tras la interrupción del fármaco en unas 4 o 12 semanas. Por tanto, en caso de aparición de lesiones cutáneas y artralgias, se debería considerar la interrupción del tratamiento con IBP 4.
Otros de los efectos adversos descritos son los gastrointestinales (mayor riesgo de infección por Clostridium difficile, otras infecciones entéricas y colitis microscópica), hipomagnesemia y déficit de vitamina B12 (por malabsorción intestinal) o enfermedad renal (pueden causar nefritis intersticial aguda y también se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica)4.
BIBLIOGRAFÍA
1. Díaz-Aldagalán YS, Sastre LA, López MIH. Poliartralgias. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria. 2017;24(5):247–51.
2. Shmerling R. Evaluation of the adult with polyarticular pain [Internet]. UptoDate: Helfgott SM; Septiembre 2022 [Consultado Julio 2024]. Disponible en www-uptodate-com
3. Carreño MÁ. Patient’s facing polyarthralgia and polyarthritis. Rev Medica Clin Las Condes. 2021;32(4):449–56.
4. Wolfe M. Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders [Internet]. UpToDate: Laine L; Mayo 2024 [Consultado Julio 2024]. Disponible en: www-uptodate-com
