Encefalitis autoinmune por anticuerpos anti-NMDAR y anti-AMPAr asociados a teratoma ovárico

25 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Lorena Buil Martinez. Enfermera CS La Almunia de Doña Godina. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Buera Colell. Médico de Familia CS La Almunia de Doña Godina. Servicio Aragonés de Salud.
  3. Patricia Valero Guillen. Enfermera CS Cariñena. Servicio Aragonés de Salud.
  4. África Orensanz Alava. Enfermera CS Cariñena. Servicio Aragonés de Salud.
  5. Ester Marquina De Diego. Enfermera CS La Almunia de Doña Godina. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Alfonso Felipe Rubio. Enfermero CS Delicias Sur. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La incidencia de encefalitis por anticuerpos antirreceptores de NMDA (anti-NMDAR) se estima en aproximadamente 2-3 casos por millón. Es la segunda encefalitis autoinmune más frecuente, después de la encefalomielitis aguda diseminada1.

La frecuencia con que se asocia a un tumor (generalmente un teratoma) varía según la edad, el sexo y la raza2. Cuanto más joven es el paciente, menos probable es el hallazgo de una neoplasia asociada; sin embargo, en mujeres de 12 a 45 años, la prevalencia de teratoma ovárico puede llegar al 50%.

Algunos pacientes con condiciones psiquiátricas agudas podrían tener en realidad una encefalitis autoinmune, sin embargo, no es tan fácil sospecharlo con las manifestaciones iniciales. El diagnóstico definitivo se hace al obtener la confirmación serológica de los anticuerpos, pero hay algunas pruebas que pueden orientar la sospecha diagnóstica. El tratamiento se basa en esteroides, inmunoterapia y exéresis tumoral3.

PALABRAS CLAVE

Encefalitis autoinmune, anticuerpos, teratoma ovárico, trastornos neuropsiquiátricos.

ABSTRACT

The incidence of NMDA antireceptor antibodies encephalitis is estimated to be approximately 2-3 cases per million. It is the second most common autoimmune encephalitis, after the acute spread of encephalomyelitis.

The frequency in which the encephalitis can be associated with a tumor (a teratoma, generally) varies according to age, sex and race. The younger the patient, the lower is the probability of finding an associated neoplasia. However, the prevalence of ovaric teratoma in women aged between 12 and 45, can reach 50%.

Some patients with acute psychiatric conditions could actually be suffering from autoimmune encephalitis, however, it is not easy to evaluate it with the first signs. The definitive diagnostic is done when the serologic information from the antibodies is obtained, but there are some tests that can pinpoint the suspected diagnostic. The treatment is based on steroids, immunotherapy and tumoral excision.

KEY WORDS

Autoimmune encephalitis, antibodies, ovarian teratoma, neuropsychiatric disorders.

INTRODUCCIÓN

En 2007 se descubrió un tipo de encefalitis límbica relacionada con los anticuerpos contra el receptor NMDA (NMDAR)4. El ataque inmunológico a este receptor produce un cuadro clínico característico con síntomas que afectan a varios sistemas y se desarrollan en fases de una manera predecible. Después de un cuadro prodrómico que puede incluir cefalea, fiebre y síntomas del tracto respiratorio o digestivo, los pacientes desarrollan síntomas psiquiátricos prominentes (agitación, manía, alucinaciones, paranoia) que generalmente preceden a crisis convulsivas y progresan hacia un rápido deterioro del nivel de consciencia, mutismo, catatonia, movimientos anormales faciales, de tronco o extremidades y alteraciones autonómicas5-7. El diagnóstico se realiza mediante la detección de anticuerpos contra la subunidad 1 (NR1) en sangre o en líquido cefalorraquídeo8. El síndrome suele afectar a pacientes jóvenes. La asociación con tumores depende de la edad y del sexo. Es más frecuente en mujeres (80%) entre 18 y 45 años, que en el 56% de los casos presentan teratoma de ovario. En los hombres, cuando esto ocurre, por lo general se relaciona con un seminoma testicular. Otros tipos de tumores que se han relacionado con la encefalitis anti-NMDAr incluyen cáncer de pulmón, cáncer de tiroides, cáncer de mama, cáncer de colon y neuroblastoma.

La detección de teratomas ováricos en estas pacientes es edad-dependiente: aproximadamente el 50% de las mujeres mayores de 18 años presenta teratomas uni o bilaterales secretores de anticuerpos contra el receptor NMDA, mientras que menos del 9% de las menores de 14 años presentan este tipo de tumor. El tratamiento de primera línea incluye la resección del tumor, inmunoterapia (esteroides, inmunoglobulinas, plasmaféresis) o una combinación de ambos. Los casos resistentes se pueden tratar con ciclofosfamida o rituximab. Si la paciente no reacciona favorablemente al tratamiento médico convencional, tras descartar encefalitis infecciosas, se deben considerar las causas paraneoplásicas9.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 18 años sin antecedentes ginecológicos de interés que acude a urgencias hospitalarias por dolor abdominal en fosa iliaca derecha junto con náuseas y disminución de la orexia. Afebril. Hemodinámicamente estable y a la exploración sólo llama la atención dolor a la palpación en hipogastrio y fosa iliaca derecha con aumento del dolor con la descompresión. Se realiza analítica sanguínea y de orina con resultado normal.

Se administra analgesia intravenosa sin cese del dolor por lo que solicita ecografía de abdomen: imagen de 70x108mm bien delimitada, de predominio quístico con un componente sólido en su interior, con escasa vascularización. No se identifica clara dependencia, aunque dada la localización habría que descartar un posible origen anexial. No se visualizan ovarios.

Ante resultados de eco abdominal se solicitan marcadores tumorales.

Durante los días posteriores la paciente presenta cuadro de nerviosismo incluyendo crisis de pánico. Posteriormente, la paciente presenta oscilaciones anímicas, insomnio, alteraciones de memoria, confusión, lenguaje incoherente y desorientación temporal.

Desde la consulta de psiquiatría se pauta tratamiento con Olanzapina 5mg por sospecha diagnóstica de reacción a estrés agudo vs reacción psicótica breve

Dada la mala evolución de los últimos días, se decide realizar ingreso para filiar cuadro e instaurar tratamiento. La paciente acepta pasivamente.

En planta de psiquiatría se aprecia llamativa desorganización, precisa de acompañamiento y reconducciones constantes. A los 3 días de ingreso en la planta la paciente se encuentra arreactiva, estuporosa, no responde a estímulos verbales ni táctiles, no emite lenguaje, pupilas mióticas, pérdida de tono muscular, encamada, imposible sedestación, tampoco se observa flexibilidad cérea, no mantiene del todo posturas, no rigidez articular, aunque recuerda a sintomatología catatoniforme, mutista. En este momento el cuadro impresiona de psicosis confusional por la evolución estos días, a descartar organicidad por lo que se solicita interconsulta a Neurología que sospecha encefalitis paraneoplásica por Ac anti receptor NMDA por lo que solicita anticuerpos onconeuronales y anti-membrana neuronal e instaura tratamiento con corticoides intravenosos.

Los resultados confirman positividad en LCR y suero de anticuerpos anti-NMDA por lo que se mantiene tratamiento con corticoides, inicia plasmaféresis y realiza una ooforectomía derecha por vía laparoscópica.En la anatomía patológica se confirma Teratoma inmaduro grado histológico I.

Tras el tratamiento y la exéresis tumoral la paciente presenta recuperación a nivel cognitivo rápida. Cese de la sintomatología psiquiátrica recuperando lenguaje, movilidad y normalizando el ciclo del sueño.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Se expone la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Vierginia Henderson.

  • NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

 

No se observa alteración de esta necesidad. Tanto la capacidad respiratoria como la saturación de oxígeno en sangre obtenida durante todo el proceso se encuentran dentro de los parámetros normales. La paciente en todo momento niega consumo de tabaco ni otras drogas vía inhalada.

  • NECESIDAD 2: Comer y beber adecuadamente:

 

La paciente durante su ingreso en la planta de psiquiatría sí que ha precisado ayuda para la ingesta por su marcada desorganización conductual. Precisó ayuda para la utilización de utensilios como el tenedor y el cuchillo. La paciente mientras mantuvo la ingesta vía oral siguió una dieta normal, realizando 4-5 comidas diarias.

  • NECESIDAD 3: Eliminar los desechos naturales:

 

Cuando la paciente se encontraba arreactiva, estuporosa, sin respuesta a estímulos verbales ni táctiles, con pérdida de tono muscular y encamada si que precisó la utilización de absorbentes por incontinencia urinaria y fecal.

  • NECESIDAD 4:Moverse y mantener una buena postura:

 

En el caso de esta necesidad también diremos que se encuentra alterada debido a la imposibilidad de movilización cuando se encontraba encamada. Posteriormente, tras la intervención quirúrgica, la paciente volvió a recuperar de forma completa la capacidad de movilización sin precisar ayuda para las ABVD que implicarán de capacidad motora.

  • NECESIDAD 5: Dormir y descansar:

 

Durante unos días la paciente presentó cuadro de nerviosismo incluyendo crisis de pánico, presentando además alteraciones en el descanso nocturno. Durante esos días la paciente precisó de tratamiento farmacológico para intentar controlar la situación.

  • NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada:

 

Durante los días más críticos de la enfermedad, cuando la paciente se encontraba encamada si que precisó ayuda del personal auxiliar de enfermería para vestirse y desvestirse por encontrarse en estado estuporoso.

  • NECESIDAD 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

 

La paciente no presenta alteración de esta necesidad manteniendo temperaturas en todo momento por debajo de los 37ºC.

  • NECESIDAD 8: Mantener el cuerpo limpio:

 

La paciente ha precisado en varios momentos del ingreso ayuda de los trabajadores con la higiene diaria. En los días de encamamiento fue totalmente dependiente para cubrir esta necesidad.

  • NECESIDAD 9: Prevenir los peligros ambientales:

 

No presenta alterada esta necesidad. Es una paciente joven que hasta el momento crítico de la enfermedad se movía con soltura sin precisar ningún mecanismo de ayuda. No presenta riesgo de caídas, excepto los días de encamamiento que precisó barreras de seguridad en la cama para evitar caídas desde la misma.

  • NECESIDAD 10: Comunicarse:

 

La paciente ha presentado alteración de esta necesidad por el avance de la enfermedad. Presentaba alteración del lenguaje, con dificultad para la comprensión y la comunicación con el resto de pacientes y con el personal sanitario. Tras la exéresis tumoral la paciente recuperó completamente la capacidad de comunicación sin presentar secuelas.

  • NECESIDAD 11: Vivir según las creencias:

 

No presenta alteración en esta necesidad. No sigue ninguna religión.

  • NECESIDAD 12: Trabajo satisfactorio:

 

La paciente durante los días de ingreso hospitalario abandonó sus estudios habituales, recuperando esta necesidad con el alta hospitalaria.

  • NECESIDAD 13: Ocio y acciones recreativas:

 

Esta necesidad se encuentra alterada durante los días de ingreso, ya que no desarrolla las actividades de ocio que realizaba antes del inicio de la enfermedad. Generalmente la paciente entrenaba al fútbol y salía con los amigos los fines de semana.

  • NECESIDAD 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

 

Esta necesidad sólo se ha encontrado alterada durante los días de ingreso hospitalario. Tras el alta al no presentar secuelas de deterioro cognitivo ni ninguna otra alteración neurológica no le ha impedido seguir desarrollando esta necesidad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A continuación se van a presentar los diagnósticos que se han considerado más relevantes en este caso. Además, se han seleccionado los objetivos que más se adecuan al paciente y se van a indicar las intervenciones que se han llevado a cabo para lograr dichos objetivos.

 

NANDA. Movilidad, deterioro en la cama.

Código del diagnóstico: 00091.

Definición: limitación del movimiento independiente para cambiar la posición en la cama

Formato PES (Problema, Etiología, Sintomatología): Movilidad, deterioro en la cama r/c encefalitis autoinmune m/p pérdida del tono muscular

NIC:

Cambio de posición: neurológico (código 0844).

Definición: conseguir posición corporal óptima y adecuada para el paciente.

Intervenciones principales: cambio de posición y cuidados del paciente encamado.

2.2 NOC:

Movilidad (código 0208).

Definición: capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

 

NANDA. Comunicación verbal, deterioro:

Código del diagnóstico: 00051.

Definición: disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de símbolos que tenga significado.

Formato PES (Problema, Etiología, Sintomatología): comunicación verbal, deterioro r/c encefalitis autoinmune m/p pérdida del lenguaje.

NIC:

Mejorar la comunicación: déficit del habla (código 4976).

Definición: ayuda en la aceptación y aprendizaje de los métodos alternativos para los trastornos del habla.

NOC:

Comunicación expresiva (código 0903).

Definición: expresión de mensajes verbales y/o no verbales con sentido

 

NANDA. Incontinencia urinaria, total:

Código del diagnóstico: 00021.

Definición: pérdida de orina continua e imprevisible.

Formato PES (Problema, Etiología, Sintomatología): incontinencia urinaria refleja r/c deterioro neurológico m/p fluctuación del estado de conciencia.

NIC:

Cuidados de la incontinencia urinaria (código 0610).

Definición: ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.

NOC:

Continencia urinaria (código 0502).

Definición: control de la eliminación de orina de la vejiga.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Las pacientes con sospecha de encefalitis límbica representan un verdadero reto diagnóstico7. “´Posesión demoníaca´ es la apelación más temprana dada a lo largo de la historia a lo que pudo haber sido una encefalitis por anticuerpos antiNMDA”. En vista de lo aparatoso del cuadro y tomando en cuenta su carácter potencialmente letal, la primera recomendación en cuanto al ejercicio del diagnóstico diferencial se debe aplicar durante el abordaje en el servicio de Urgencias, y consiste en recordar los diagnósticos que puede haber detrás de la tríada “síntomas psiquiátricos + rigidez muscular + disautonomía” que, además de la encefalitis antiNMDA, incluyen: síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno y catatonia letal. Al tomar eso como punto de partida, la lista de posibles diagnósticos diferenciales es extensa. “Diversas enfermedades infecciosas, toxicometabólicas, psiquiátricas o autoinmunes suelen plantearse al inicio y a medida que se desarrollan los síntomas”. Puesto que la fase aguda de la enfermedad cursa con tantos síntomas psiquiátricos, se pueden agrupar las entidades del diagnóstico diferencial en psiquiátricas y no psiquiátricas (Tabla1)3.

Ante la sospecha en mujeres jóvenes debe descartarse la existencia de un teratoma ovárico mediante estudios de imagen, teniendo siempre presente que la ecografía ginecológica es la prueba de imagen más precisa en lesiones anexiales.

Se presume que los anticuerpos que se forman inicialmente contra los receptores de NMDA se encuentran dentro de los tumores y luego atacan los receptores de aspecto similar en el cerebro, con la consecuente producción de los síntomas y signos asociados con la encefalitis anti-NMDAr. Es importante conocer que la respuesta inmunológica al tratamiento no depende del tamaño del tumor, sino de la proporción de tejido neural del mismo. La recomendación actual, aunque no exenta de controversia, es realizar anexectomía bilateral laparoscópica si las pruebas de imagen no son concluyentes en revelar la presencia de tumor en aquellas pacientes que experimentan un deterioro sostenido 10. Esto se basa en la frecuencia relativamente alta de teratomas ováricos en mujeres con este tipo de encefalitis y la posibilidad de un tumor microscópico, como el que describimos en este caso. Sin embargo, el tratamiento de esta condición es específico para cada caso y las decisiones clínicas deben hacerse de manera individual. La extirpación del tumor en los cuatro primeros meses tras el inicio de la sintomatología es el principal factor de recuperación. La tasa de recurrencia después de un tratamiento conservador es del 15-25% y a menudo tiene lugar en el primer año del tratamiento primario; por lo tanto, el seguimiento posquirúrgico debe ser estrecho. Es importante un seguimiento ginecológico adecuado a estas pacientes, que incluya una ecografía transvaginal anual durante 5 años en aquellas pacientes que hayan sido sometidas a cirugía conservadora. Asimismo, es esencial mantener una monitorización continua en aquellas pacientes que estén siendo sometidas a tratamiento inmunosupresor (sobre todo si están recibiendo azatioprina o mofetil micofenolato, ambos fármacos categoría D en el embarazo)9.

Teniendo en cuenta la incidencia probablemente infraestimada de encefalitis autoinmunes en la actualidad, la imposibilidad de diferenciarlas clínicamente de otras entidades psiquiátricas en las fases iniciales, y que se dispone de técnicas diagnósticas de laboratorio con altísima sensibilidad y especificidad, hay autores que proponen realizar la punción lumbar para el estudio del líquido cefalorraquídeo en todos los primeros brotes psicóticos agudos, para así adelantar el diagnóstico y, por lo tanto, administrar el tratamiento específico de estas entidades. En nuestra opinión, este cambio en el manejo inicial en los pacientes psicóticos es una práctica necesaria y adecuada que puede mejorar el diagnóstico y el pronóstico de los pacientes con encefalitis autoinmunes.

La coordinación entre profesionales y el conocimiento de la entidad son fundamentales para el tratamiento adecuado y precoz, y, por tanto, para un mejor pronóstico de las encefalitis autoinmunes11.

 

BIBLIOGRAFÍA

1.Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis 2010; 10: 835-44.

2.Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol 2013; 12: 157-65.

3.Barquero-Madrigal A. Encefalitis por anticuerpos antirreceptor N-metil-Daspartato Alejandro Acta méd costarric 2016; 58(3).

4.Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, et al. Paraneoplasic An-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol 2007; 61:25-36.

5.Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: Case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008; 7:1091-8.

Florence NR, Davis RL, Lam C, Szperka C, Zhou L, Ahmad S, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis in children and adolescents. Ann Neurol 2009; 66:11-8. 5.

Gable MS, Gavali S, Radner A, Tilley DH, Lee B, Dyner L, et al. Anti-NMDA receptor encephalitis: Report of ten cases and comparision with viral encephalitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28:1421-9.

8.Mann A, Grebenciucova E, Lukas R. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis: Diagnosis, optimal management, andchallenges. Ther Clin Risk Manag 2014; 10:517-25.

9.Palenzuela Blasco A, Iriondo Irígoras O , Beiro Felipe E , de la Rosa Fernández JH, Andía Ortiz D. Encefalitis autoinmune y teratoma ovárico. Reto diagnóstico y terapéutico.

10.Briones-Landa CH, Ayala-Yáñez R,Leroy-López L, Anaya-Coeto H, Santarosa-Pérez MA, Reyes-Muñoz E. Comparación del tratamiento laparoscópico vs. laparotomía en teratomas ováricos. Ginecol Obstet Mex 2010; 78:527-32.

11.Guanyabens-Buscà N, Casado-Ruiz V, Giné-Serven E,  Palomeras E, Muriana D, Boix-Quintana E, Daví-Loscos E, Fossas-Felip P. Encefalitis antirreceptor de NMDA. Diagnóstico y tratamiento precoz en pacientes con sintomatología psicótica aguda-subaguda. Rev Neurol 2019;68: 18-22.

 

ANEXOS

Tabla 1: Diagnóstico diferencial de la encefalitis por anticuerpos anti NMDA.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos