Enfermedad de Crohn: artículo monográfico

AUTORES

1. María Pilar Aibar Abad. F.E.A. Farmacia Hospitalaria. Hospital Obispo Polanco.

RESUMEN

La enfermedad de Crohn es una enfermedad intestinal inflamatoria crónica cuya prevalencia está aumentando en todo el mundo. En las fases iniciales se caracteriza por síntomas inespecíficos tales como diarrea crónica con dolor abdominal, fiebre, anorexia y pérdida de peso. A éstos se le suma el desarrollo de fisuras y fístulas perianales en un importante porcentaje de pacientes.

A la hora de elegir el tratamiento farmacológico más apropiado, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta diferentes factores entre los que se incluyen la localización, la actividad y la gravedad de la enfermedad, la respuesta previa al tratamiento y la presencia de complicaciones. Además, se deben considerar los factores de riesgo individuales para la progresión y las complicaciones, las características individuales del paciente, los costes y la relación beneficio/riesgo de cada fármaco.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Crohn, adalimumab, corticoesteroides.

ABSTRACT

Crohn’s disease is a chronic inflammatory bowel disease whose prevalence is increasing worldwide. In the early stages it is characterized by non-specific symptoms such as chronic diarrhea with abdominal pain, fever, anorexia and weight loss. These are exacerbated by the development of fissures and perianal fistulas in a significant percentage of patients.

When choosing the most appropriate pharmacological treatment, healthcare professionals must take into account different factors including the location, activity and severity of the disease, previous response to treatment and the presence of complications. In addition, individual risk factors for progression and complications, individual patient characteristics, costs and the benefit/risk ratio of each drug should be considered.

KEY WORDS

Crohn disease, adalimumab, adrenal cortex hormones.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad intestinal inflamatoria crónica idiopática que provoca lesiones parcheadas e inflamación transmural desde la boca hasta el ano. La prevalencia de la EC está aumentando en todo el mundo, tanto en adultos como en niños, y su aparición se caracteriza a menudo por síntomas de presentación comunes, como diarrea, dolor abdominal, sangrado rectal, fiebre, pérdida de peso y fatiga^1-3.

Los métodos de referencia utilizados para establecer el diagnóstico y la extensión de la EC son la endoscopia y las imágenes transversales. Así mismo, diferentes pruebas de laboratorio, como la trombocitosis, la proteína C reactiva (PCR) y la calprotectina fecal, son pruebas de cribado útiles para evaluar la enfermedad^1,3,4.

El tratamiento de la EC se centra en el control de la inflamación y la inducción de la remisión clínica⁵.

FISIOPATOLOGÍA:

La enfermedad de Crohn comienza con inflamación y abscesos de las criptas intestinales, que progresan a pequeñas úlceras focales. Estas lesiones mucosas pueden evolucionar a úlceras longitudinales y transversales profundas, con edema de la mucosa. La propagación transmural de la inflamación causa linfedema y engrosamiento de la pared intestinal y el mesenterio. La inflamación extensa puede provocar hipertrofia de la muscular de la mucosa, fibrosis y formación de estenosis, que pueden desencadenar obstrucción intestinal^4,6,7.

Los abscesos son comunes, y las fístulas suelen penetrar hasta estructuras contiguas, como asas intestinales, vejiga o músculo psoas. Las fístulas pueden extenderse incluso a la piel de la pared abdominal anterior o de los flancos. Se estima que alrededor del 30% de los pacientes con EC se producen fístulas y abscesos perianales^6,8,9.

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN:

Las manifestaciones iniciales más comunes de la enfermedad de Crohn son la diarrea crónica con dolor abdominal, fiebre, anorexia y pérdida de peso^2,5. Además alrededor del 33% de los pacientes tienen enfermedad perianal (en especial, fisuras y fístulas), que a veces es la manifestación más notoria o, incluso, la inicial⁹.

En caso de enfermedad recurrente, los síntomas varían. El dolor es muy frecuente y aparece tanto con la recurrencia simple como con la formación de abscesos. Los segmentos estenóticos pueden causar obstrucción intestinal, con dolor cólico, distensión, estreñimiento y vómitos. Las adherencias de cirugías previas también pueden provocar obstrucción intestinal^3,6.

COMPLICACIONES:

La desnutrición suele ser la consecuencia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal, detectable en aproximadamente el 65-75% de los pacientes con EC. La malnutrición relacionada con la EII puede atribuirse a varios mecanismos:

• reducción de la absorción intestinal.
• cambios en la microbiota intestinal, un ejemplo típico de estas anomalías viene dado por el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
• síntomas como la pérdida de apetito, las náuseas y los vómitos.

Las deficiencias nutricionales, incluyendo el folato, la vitamina A y la D, son comunes entre los pacientes con EC. Además, los pacientes que se someten a una resección intestinal extensa tienen un mayor riesgo de malabsorción de vitamina B12¹⁰.

TRATAMIENTO:

A la hora de elegir el tratamiento farmacológico más apropiado, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta diferentes factores entre los que se incluyen la localización, la actividad y la gravedad de la enfermedad, la respuesta previa al tratamiento y la presencia de complicaciones. Además, se deben considerar los factores de riesgo individuales para la progresión y las complicaciones, las características individuales del paciente, los costes y la relación beneficio/riesgo de cada fármaco^5,8.

El objetivo del tratamiento a corto plazo, en un brote de enfermedad activa, es proporcionar alivio al paciente al disminuir la gravedad y lograr la resolución de los signos y síntomas de la enfermedad activa. Una vez logrado esto, a largo plazo se busca disminuir la frecuencia de los brotes posteriores. En ambas fases de tratamiento (tratamiento del brote activo de la enfermedad y tratamiento a largo plazo), un objetivo común es modificar la evolución natural de la enfermedad y conseguir largas temporadas de remisión.

Enfermedad de leve a moderada:

Esta categoría incluye a pacientes ambulatorios que toleran la ingesta oral y no presentan signos de toxicidad, dolor a la palpación, masa ni obstrucción.

En pacientes con EC leve con afectación colónica se puede valorar el empleo de sulfasalazina, pero diferentes estudios publicados recogen que no se ha encontrado una eficacia superior de los aminosalicilatos sobre placebo para la inducción o mantenimiento de la remisión de pacientes con EC, por lo que su uso es controvertido^4,11,12.

Enfermedad de moderada a grave:

Los pacientes sin fístulas ni abscesos pero con dolor significativo, fiebre o vómitos, y aquéllos que no han respondido al tratamiento de la enfermedad leve, suelen experimentar un rápido alivio de los síntomas cuando reciben corticoides orales (ej. prednisona 1mg/Kg/día o equivalente) o parenterales, reservados éstos para el brote grave. Como alternativa a los corticoides tradicionales, se desarrollaron nuevas moléculas que proporcionan la acción esteroidea en localizaciones intestinales concretas y que presentan un efecto de primer paso hepático muy importante, con lo que disminuye su paso a circulación sistémica, y los efectos adversos asociados como por ejemplo la budesonida⁶.

Los pacientes que no responden a los corticoides con rapidez o en aquéllos en los que no resulta posible reducir la dosis de los mismos sin que se mantenga el control sintomatológico requieren tratamiento con una línea diferente.

Un antimetabolito (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato), una agente anti-TNF (tumor necrosis factor) (adalimumab, infliximab y certolizumab –este último con indicación no aprobada en Europa, solo en EEUU) o una combinación de ambos, se pueden utilizar como terapia de segunda línea después de corticoides^5,13. Cuando estas líneas de tratamiento fallan en pacientes en los que la cirugía no es viable ni apropiada, se pueden usar fármacos biológicos de comercialización más reciente, como vedolizumab (fármaco antiintegrina α4β7) o un anticuerpo anti-IL-12/23 (p. ej., ustekinumab). El futuro inmediato parece apuntar a la optimización de estos tratamientos biológicos mediante la monitorización de niveles, permitiendo optimizar las dosis empleadas y una toma de decisiones guiada^{2,4,5,12,14-16}.

Las últimas publicaciones sobre novedades en terapéutica en este campo se centran en el papel de los inhibidores de las JAK-quinasas (upadacitinib) y en el uso de antagonistas de IL-23, como guselkumab o risankizumab, aunque en el momento actual ninguna de estas moléculas tienen la indicación de EC aprobada¹⁷.

Enfermedad fulminante o absceso:

Los pacientes con aspecto tóxico, fiebre alta, vómitos persistentes, dolor a la descompresión o masa dolorosa a la palpación o palpable deben ser hospitalizados para administración de líquidos intravenosos, así como antibióticos, debiéndose drenar los abscesos por vía percutánea o quirúrgica.

Se deberá retrasar el tratamiento farmacológico hasta que se haya logrado controlar la infección.

Terapia de mantenimiento:

Los pacientes que requieren solo 5-ASA o un antibiótico para lograr la remisión de la enfermedad de Crohn pueden continuar la terapia de mantenimiento con ese fármaco. Por lo general, los pacientes que requieren tratamiento agudo con corticoides o agentes anti-TNF suelen necesitar azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato, terapia anti-TNF o tratamiento combinado para el mantenimiento. Muchos de los pacientes, si no la mayoría, que logran la remisión con un agente anti-TNF necesitarán un aumento de la dosis o acortamiento de los intervalos de tratamiento en el término de un año o dos (intensificación)⁶. Los corticoides en ningún caso deben ser considerados tratamientos de mantenimiento⁸.

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