Tratamiento farmacológico de la espondilitis anquilosante. Artículo monográfico

AUTORES

1. María Pilar Aibar Abad. F.E.A. Farmacia Hospitalaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología desconocida, que afecta fundamentalmente a las articulaciones de la columna vertebral produciendo una rigidez y una pérdida progresiva de la movilidad vertebral^, lo que ocasiona un dolor crónico al paciente. El tratamiento de esta enfermedad consistía principalmente en el uso de antiinflamatorios no esteroideos y de inhibidores del factor de necrosis tumoral. Sin embargo, en los últimos años, se ha producido la incorporación de nuevas moléculas al arsenal terapéutico disponible: inhibidores de la interleucina 17 e inhibidores de las JAK-quinasas.

PALABRAS CLAVE

Espondilitis anquilosante, inhibidores del factor de necrosis tumoral, inhibidor de JAK.

ABSTRACT

Ankylosing spondylitis is a chronic inflammatory disease of unknown etiology that primarily affects the joints of the spine, resulting in stiffness and progressive loss of spinal mobility, causing chronic pain for the patient. Treatment of this disease used to consist mainly of non-steroidal anti-inflammatory drugs and tumour necrosis factor inhibitors. However, in recent years, new molecules have been added to the available therapeutic arsenal: interleukin 17 inhibitors and JAK kinase inhibitors.

KEY WORDS

Ankylosing spondylitis, tumor necrosis factor inhibitors, janus kinase inhibitors.

DESARROLLO DEL TEMA

Las espondiloartritis, tradicionalmente denominadas espondiloartropatías, son un grupo de enfermedades reumáticas interrelacionadas que comparten características clínicas, patogénicas, genéticas, radiográficas, epidemiológicas y de respuesta terapéutica, lo que permite que se distingan claramente de otras enfermedades inflamatorias del aparato locomotor, Se clasifican en periféricas, cuando afecta principalmente a articulaciones sobre todo de miembros inferiores (caderas, rodillas y pies) o axiales, si predomina la afectación axial (articulaciones sacroilíacas y columna vertebral) y de las entesis^1-3.

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología desconocida, probablemente autoinmune caracterizada por síntomas predominantemente axiales, que afectan fundamentalmente a las articulaciones de la columna vertebral, las cuales tienden a soldarse entre sí, provocando una limitación de la movilidad. Como resultado final se produce una rigidez y una pérdida progresiva de la movilidad vertebral^4,5 que ocasiona un dolor crónico al paciente, lo que a su vez conlleva una pérdida de calidad de vida⁶.

Entre los factores de peor pronóstico se encuentran el sexo masculino, la edad de inicio temprana, la actividad física escasa, el tabaquismo, la presencia de HLA-B27, mala respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), velocidad de sedimentación globular elevado, proteína C reactiva elevada y número de articulaciones tumefactas en el momento del debut de la enfermedad⁷.

TRATAMIENTO:

Una vez realizado el diagnóstico, la primera fase del tratamiento se corresponde con recomendaciones de estilo de vida tales como ejercicio regular, cese del hábito tabáquico, terapia física⁸.

El primer escalón del abordaje farmacológico recae en el empleo de AINEs a máximas dosis toleradas y siempre que no existan contraindicaciones para su empleo. Es necesario tener en cuenta los riesgos añadidos debido a su uso, principalmente de tipo digestivo y cardiovascular^8-10.

Como opción complementaria a los AINE podrían emplearse los glucocorticoides, especialmente si existe afectación periférica.

Si el paciente presenta sintomatología refractaria a AINEs, se debe valorar si la afectación es principalmente periférica, en cuyo caso se pueden emplear inyecciones de glucocorticoides o iniciar tratamiento con sulfasalazina^8-10, o si la afectación es puramente axial. En este caso, las alternativas terapéuticas actuales son el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral¹¹, inhibidores de la interleucina 17 e inhibidores de Jak-quinasa⁸.

1. INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL:
   1. ADALIMUMAB: es un anticuerpo monoclonal humano empleado a dosis de 40 mg por vía subcutánea y administrado en semanas alternas.
   2. ETANERCEPT: es una proteína de fusión que consta de la fracción constante de una inmunoglobulina pegada a un receptor de TNF. Su posología recomendada es administrar 50 mg por vía subcutánea cada 7 días.
   3. INFLIXIMAB: es un anticuerpo monoclonal quimérico humano derivado de ratón. Presenta alta afinidad tanto por la forma soluble como por la transmembrana del TNFα, inhibiendo su actividad. Se administra a dosis de 3 mg/kg en perfusión intravenosa seguida de dosis adicionales a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente una vez cada 8 semanas.
   4. CERTOLIZUMAB: es un fragmento de un anticuerpo humanizado recombinante contra el TNFα. La dosis inicial recomendada de certolizumab para pacientes adultos es de 400 mg (administrado como 2 inyecciones subcutáneas de 200 mg cada una) en las semanas 0, 2 y 4. Después de la dosis de inicio, la dosis de mantenimiento recomendada para los pacientes con espondiloartritis axial es de 200 mg cada 2 semanas o 400 mg cada 4 semanas. Después de al menos 1 año de tratamiento, en los pacientes con remisión mantenida, se puede considerar reducir la dosis de mantenimiento a 200 mg cada 4 semanas.
   5. GOLIMUMAB: es un anticuerpo monoclonal humano capaz de formar complejos estables de gran afinidad con las dos formas bioactivas del TNF-α humano, la soluble y la transmembrana, impidiendo así la unión del TNF-α a sus receptores. Se debe administrar una vez al mes, el mismo día de cada mes. Los datos disponibles sugieren que la respuesta clínica se alcanza de manera habitual dentro de las 12 a 14 semanas de tratamiento (después de 3-4 dosis). En pacientes con un peso corporal de más de 100 kg y que no alcancen una respuesta clínica adecuada después de 3 o 4 dosis, se puede considerar el aumentar la dosis de golimumab a 100 mg administrados una vez al mes, teniendo en cuenta el aumento del riesgo de ciertas reacciones adversas graves con la dosis de 100 mg comparado con la dosis de 50 mg.

El perfil de eficacia y seguridad de los anti-TNF es muy similar. Los principales efectos adversos están relacionados con el aumento del riesgo de infección, riesgo de desarrollar cáncer de piel no melanoma¹², reacciones en el punto de inyección, así como de hipersensibilidad, especialmente con infliximab por ser de administración intravenosa.

INHIBIDORES DE LA INTERLEUCINA 17:

• SECUKINUMAB: Anticuerpo de tipo IgG1/κ monoclonal, íntegramente humano, que se une selectivamente y neutraliza la interleucina 17A. La dosis recomendada es de 150 mg por inyección subcutánea, que se administra inicialmente en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4 y, luego, mensualmente, durante la fase de mantenimiento. De acuerdo a la respuesta clínica, la dosis se puede aumentar a 300 mg.
  • Entre sus efectos adversos más frecuentes se encuentran: infecciones de vías respiratorias altas, herpes oral, diarrea, náuseas y fatiga.

• IXEKIZUMAB: Es un anticuerpo monoclonal de tipo IgG4 que se une con alta afinidad y de forma específica a la interleucina 17A. La dosis recomendada es de 160 mg (dos inyecciones de 80 mg) por inyección subcutánea en la semana 0, seguida de 80 mg cada 4 semanas
  • Entre sus efectos adversos más frecuentes se encuentran: infecciones de tracto respiratorio superior, herpes oral, dolor orofaríngeo, náuseas y reacciones en el lugar de inyección.

INHIBIDORES DE JAK-QUINASA:

1. 1. TOFACITINIB: es un inhibidor potente y selectivo de la familia de las JAK (JAK Y JAK3). La dosis recomendada de tofacitinib es de 5 mg administrados dos veces al día.
   2. UPADATITINIB: es un inhibidor selectivo y reversible de JAK1. La dosis recomendada de upadacitinib es de 15 mg una vez al día. Se debe considerar la suspensión del tratamiento en pacientes con espondiloartritis axial que no han mostrado respuesta clínica a las 16 semanas de tratamiento, aunque es necesario tener en cuenta que algunos pacientes con respuesta inicial parcial pueden mejorar posteriormente con un tratamiento continuado de más de 16 semanas.

La Agencia Española del Medicamento emitió una nota de seguridad con recomendaciones para minimizar los riesgos de reacciones adversas graves derivadas de la prescripción de inhibidores de la JAK quinasa para enfermedades inflamatorias crónicas. En dicho documento se recoge que en pacientes a partir de los 65 años, pacientes fumadores o exfumadores que fumaron durante un tiempo prolongado y aquellos con factores de riesgo cardiovascular adicionales o para el desarrollo de neoplasias, se recomienda utilizar inhibidores de la JAK únicamente cuando no se disponga de otras alternativas terapéuticas. Asimismo, se utilizarán con cautela en pacientes con factores de riesgo de tromboembolismo venoso distintos de los mencionados anteriormente¹³.

BIBLIOGRAFÍA

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13. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Internet]. 2022 [citado 7 de agosto de 2023]. Inhibidores de la quinasa Janus para enfermedades inflamatorias crónicas: recomendaciones para minimizar los riesgos de reacciones adversas graves. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/inhibidores-de-la-quinasa-janus-para-enfermedades-inflamatorias-cronicas-recomendaciones-para-minimizar-los-riesgos-de-reacciones-adversas-graves/