AUTORES
- Carla del Amo Arregui. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
- Maria Clara Ormazábal Cundin. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
- Macarena Hidalgo De La Cruz. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
- Marta Salas Ostale. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
- Sheila Maria Benito Galindo. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
- Aida Pérez Bona. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
RESUMEN
La enfermedad hemolítica del recién nacido es una enfermedad que se da en los recién nacidos cuando hay una incompatibilidad de grupo sanguíneo y, sobre todo, Rh entre la madre y el feto. La importancia de ésta radica en el riesgo que supone principalmente para el feto y recién nacido, ya que puede desarrollar una anemia fetal grave llegando, incluso, a la muerte.
Es importante conocer el sistema ABO y factor Rh para poder evitar situaciones de incompatibilidad que pueden producir dichas graves consecuencias. A continuación se describen dos situaciones en las que nos podemos encontrar con incompatibilidades: transfusiones de sangre y embarazos, siendo ésta última el objetivo de este artículo para poder explicar cuál es el protocolo de actuación cuando una mujer se queda embarazada.
PALABRAS CLAVE
Sistema del grupo sanguíneo ABO, antígeno, anticuerpo, embarazo, transfusión sanguínea, incompatibilidad de grupo sanguíneo, eritroblastosis fetal.
ABSTRACT
Hemolytic disease of the newborn is a disease that occurs in newborns when there is an incompatibility of blood group and, especially, Rh factor between the mother and the fetus. The importance of this situation lies in the risk it poses mainly to the fetus and the newborn, since it can develop severe fetal anemia and even death.
It is important to know about the ABO system and the Rh factor in order to avoid incompatibility situations that can produce serious consequences. Two of these situations are described below: blood transfusions and pregnancy. This last one is the objective of this article in order to explain what the action protocol is when a woman becomes pregnant.
KEY WORDS
ABO Blood-Group System, antigen, antibody, pregnancy, blood transfusión, blood group incompatibility, erythroblastosis fetal.
DESARROLLO DEL TEMA
La sangre es un fluido corporal compuesto por plasma y células que circulan por todo el organismo. El plasma ocupa aproximadamente un 55% del global y el otro 45% lo ocupan las células sanguíneas en las que se incluyen hematíes, leucocitos y plaquetas1.
SISTEMA ABO Y FACTOR RH:
A la hora de dar o recibir donaciones de órganos o transfusiones de sangre, el grupo sanguíneo de cada individuo cobra una vital importancia, ya que los anticuerpos que circulan por el organismo (en el plasma) pueden atacar las células sanguíneas si éstas no son reconocidas como propias.
El grupo sanguíneo se basa en la presencia o ausencia de ciertos antígenos que se encuentran en la superficie de los hematíes pero también es importante tener en cuenta los anticuerpos que circulan en el plasma sanguíneo y que son los que permiten reconocer dichas células como propias. Estos anticuerpos son producidos de forma automática según los antígenos que presenten los hematíes.
El sistema ABO, fue el primer grupo sanguíneo descubierto. Landsteiner en 1900 descubrió que los glóbulos rojos pueden clasificarse en tres tipos: A, B y O, de acuerdo a la presencia o ausencia de antígenos en la superficie de los glóbulos rojos. Esta clasificación es una de las muchas que existen.
– Grupo A: Los hematíes de los individuos cuyos grupo sanguíneo es A, tienen antígenos tipo A en su superficie y anticuerpos anti-B en el plasma sanguíneo. Es un grupo numeroso de la población la que tiene este grupo sanguíneo, un 33%.
– Grupo B: En la superficie de los hematíes de los individuos cuyo grupo sanguíneo es B, hay antígenos tipo B y anticuerpos anti-A en el plasma sanguíneo. El 21% de la población es grupo B.
– Grupo AB: Los hematíes de los individuos cuyos grupo sanguíneo es AB, tienen antígenos tipo A Y B en su superficie y no tendrán anticuerpos en el plasma sanguíneo. Tan sólo el 5% de la población tiene este grupo sanguíneo. Es el grupo minoritario.
-Grupo O: Los hematíes de los individuos cuyo grupo sanguíneo es O, no tienen antígenos en su superficie pero sí que tienen anticuerpos anti-A y anti-B en el plasma sanguíneo. Es el grupo mayoritario ya que el 41% de la población es grupo O1,2.
Los individuos con grupo sanguíneo O son los llamados donantes universales, ya que pueden donar a cualquier persona que así lo requiera (sin tener en cuenta el factor Rh que se explicará a continuación). Los individuos con grupo sanguíneo AB, sin embargo, son los llamados receptores universales ya que pueden recibir sangre de cualquier persona al no tener anticuerpos frente al resto de grupos en su plasma sanguíneo.
Los diferentes cuatro grupos sanguíneos que se acaban de describir pueden ser, a su vez, positivos o negativos (Rh negativo o positivo).
El sistema Rh es el segundo más importante después del sistema ABO. Atendiendo a esta clasificación, un individuo puede ser positivo o negativo según tengan, o no, los hematíes en su superficie un antígeno específico llamado antígeno-D. Si la superficie de los hematíes del individuo tiene antígenos, será Rh+. Si, por el contrario, carece de ellos será Rh-.
Al contrario de lo que ocurre con el sistema ABO, los anticuerpos anti-Rh no se encuentran en el plasma de los individuos Rh negativo a menos que las células del sistema circulatorio de estos individuos hayan estado en contacto con células sanguíneas Rh positivas con anterioridad2.
Es importante considerar dos situaciones diferentes en las que, tener en cuenta el factor Rh, es imprescindible: transfusiones sanguíneas y embarazos.
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA:
Nos encontramos ante un paciente que requiere una transfusión sanguínea. Este paciente es A negativo y no se le ha transfundido nunca. Atendiendo a la clasificación del sistema ABO, este paciente sólo puede recibir un concentrado de hematíes del grupo A (el paciente sólo tiene anticuerpos anti-B) o del grupo O (estos hematíes carecen de antígenos en su superficie, por lo que los anticuerpos del paciente no reaccionarán frente al concentrado de hematíes del donante).
En cuanto al factor Rh, este paciente, al ser Rh negativo, no tendrá anticuerpos frente al antígeno D. Si se le transfunde un concentrado de hematíes Rh positivos, empezará a sintetizar anticuerpos frente a dichos antígenos (necesita un primer contacto para empezar a producirlos). En esta primera exposición, el daño no será importante pero este paciente no podrá volver a ser transfundido con un concentrado de hematíes que no sea Rh negativo ya que, al haber producido anticuerpos anti-D y tenerlos circulando por todo el organismo, el paciente estará inmunizado y estos hematíes nuevos Rh positivos serán atacados4.
EMBARAZO/ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO:
La enfermedad hemolítica del recién nacido es el proceso que se da en el periodo neonatal debido a la destrucción anormalmente acelerada de los eritrocitos fetales por acción de los anticuerpos maternos, generando una anemia grave en el bebé. Como consecuencia, el feto intenta generar hematíes de forma más rápida para compensar esa deficiencia. Los nuevos hematíes llamados eritroblastos, al ser los precursores, son inmaduros y no son capaces de cumplir la función de los hematíes maduros. Además, la destrucción masiva de los hematíes produce una sustancia llamada bilirrubina que es difícil de eliminar para los fetos, acumulándose y generando un estado llamado ictericia. En los casos más graves, la bilirrubina puede llegar a acumularse en el cerebro provocando enfermedades neurológicas o incluso la muerte si la destrucción de hematíes es muy alta.
La incompatibilidad del sistema ABO representa unos dos tercios de los casos de incompatibilidad pero no tiene afectación prenatal y la postnatal es leve-moderada. Esto se explica porque los anticuerpos del sistema ABO son de clase IgM y no son capaces de atravesar la placenta o lo hacen en cantidades mínimas. Aunque su interés es bajo, sí que se incluye en el diagnóstico diferencial y manejo de las hiperbilirrubinemias3.
La incompatibilidad del factor Rh es el que tiene mayor importancia ya que los anticuerpos anti-D son de clase IgG y sí que son capaces de atravesar la placenta pudiendo producir realmente la enfermedad hemolítica del recién nacido. Esta situación se da cuando una mujer Rh negativa se queda embarazada, siendo su bebé Rh positivo. Durante el embarazo y, sobre todo, durante el parto, puede haber intercambio entre la sangre Rh positiva del bebé y la sangre Rh negativa de la madre. Esta situación no suele ser peligrosa para ninguno de los dos si es el primer embarazo pero, a partir de este momento, la madre tendrá anticuerpos frente a la sangre Rh positiva por ese primer contacto. Un segundo embarazo en las mismas circunstancias provocaría un rechazo hacia el bebé ya que los anticuerpos de la madre se unen a los antígenos de los hematíes del bebé y los hemolizan3.
Para evitar este problema, actualmente hay protocolos de actuación perfectamente descritos.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN MUJERES EMBARAZADAS:
En toda mujer embarazada, se deben realizar unas pruebas analíticas dentro del primer trimestre que incluyen: Grupo ABO y Rh (D) y Estudio de anticuerpos eritrocitarios irregulares (EAI). Esta última prueba también es denominada Test Coombs indirecto y se utiliza para detectar anticuerpos que podrían atravesar la placenta y atacar las células del feto, independientemente de si la mujer es Rh positiva o negativa.
Protocolo en mujeres embarazadas sin anticuerpos irregulares (test Coombs indirecto negativo):
Mujer Rh positivo.
Es necesario repetir el test Coombs indirecto en el último trimestre (normalmente se realiza entre la semana 24 y la 34) para poder detectar alguna posible inmunización a lo largo del embarazo sobre todo si ha habido alguna situación de riesgo como, por ejemplo, hemorragias, algún traumatismo en la zona abdominal, maniobras obstétricas o una transfusión sanguínea.
Mujer Rh negativo.
Se recomienda realizar un nuevo control anticuerpos irregulares antes de la semana 28 para valorar la administración de IgG anti-D. Si este nuevo control resulta negativo de nuevo, habrá que administrar la dosis indicada de IgG anti-D, así como una nueva administración 72 horas después del parto. Si el control de anticuerpos irregulares demuestra la presencia de anticuerpo anti-Rh, no estará indicada su administración, ya que carece de efecto una vez que la madre ha formado anticuerpos anti-D.
Esta inmunoglobulina anti-D evita que la madre Rh negativa forme anticuerpos contra los eritrocitos Rh positivos del feto y que éstos puedan pasar a la circulación durante el parto o posible aborto. Es un preparado que contiene títulos altos de anticuerpos anti-Rh que van a neutralizar los eritrocitos Rh positivos del feto. De no haber sido inmunizada la madre con anterioridad, estos anticuerpos producirían la anemia hemolítica del recién nacido en los siguientes niños Rh positivos4,6.
Protocolo en mujeres embarazadas con anticuerpos irregulares (test Coombs indirecto positivo).
Cualquier mujer embarazada Rh negativo o positivo con un resultado positivo al test de Coombs, requiere una valoración y un posterior seguimiento.
Están descritos diferentes estudios complementarios que ayudarán a predecir la gravedad del problema derivado de esa incompatibilidad materno-fetal:
- Titulación del anticuerpo materno. Es una técnica sencilla en la que se valora la evolución de los anticuerpos maternos. Será importante atender a aumentos súbitos de título entre dos determinaciones o a niveles muy altos de titulación, donde estarán indicadas otras pruebas invasivas que valoren el grado de afectación del feto (cordocentesis).
- Análisis del fenotipo paterno y valorar la posibilidad de que el feto pueda heredar ese Antígeno D. Si el padre es homocigoto (DD), todos sus hijos serán Rh(D) positivo (predomina el positivo sobre el negativo y el bebé tendrá un alelo de cada progenitor) y heredarán el riesgo de padecer la enfermedad hemolítica del recién nacido. Si el padre es heterocigoto (Dd) habrá un 50% de posibilidades de que el bebé sea Rh positivo y otro 50% de posibilidades de que sea negativo.
- Análisis del factor Rh fetal para confirmar la compatibilidad o incompatibilidad materno-fetal. Consiste en determinar el factor Rh del feto mediante diferentes técnicas. Existe una técnica de amplificación genómica con muestra de líquido amniótico y vellosidades coriónicas. Esta prueba hay que realizarla durante el primer trimestre y es una técnica invasiva con los riesgos que conlleva. También se puede determinar a partir del plasma materno a partir del segundo trimestre. Esta técnica es más segura para el feto al no ser invasiva.
- Pruebas que valoren el grado de afectación para el feto. En este apartado se incluyen una serie de ensayos para medir la capacidad que tienen los anticuerpos maternos para interaccionar con los hematíes del feto y poder hemolizarlos. Cuando existe un título elevado de anticuerpos maternos pero éstos no son capaces de romper los hematíes, se suelen posponer aquellas pruebas complementarias que sean invasivas4.
En cualquier caso, existen tratamientos que van a depender del grado de afectación del bebé.
Durante el embarazo se pueden realizar transfusiones fetales intrauterinas o si el feto padece de complicaciones, se puede adelantar el parto.
Después del embarazo, se pueden realizar transfusiones si el bebé padece de una anemia grave y administrar líquidos intravenosos si la tensión arterial es baja. En los casos en los que el bebé tiene ictericia, existe un procedimiento llamado exanguinotransfusión en el que se extrae sangre del bebé con un nivel alto de bilirrubina y se reemplaza por sangre nueva con un nivel de bilirrubina normal. Además de bajar el nivel de bilirrubina, se aumenta de esta forma el recuento de glóbulos rojos. En los casos más leves de bilirrubinemia, está indicada la fototerapia para ayudar al bebé a eliminar el exceso de bilirrubina. También existe la opción de administrar Inmunoglobulina intravenosa para ayudar al sistema inmune del bebé y reducir la hemólisis de los glóbulos rojos4,5.
BIBLIOGRAFÍA
- Adam Felman. ¿Cómo funciona la sangre y qué problemas pueden ocurrir? 13 de Julio de 2021. Disponible en: https://www.medicalnewstoday.com/articles/196001
- Donar, componentes de la sangre y grupos sanguíneos. Disponible en: http://transfusion.granada-almeria.org/donar/grupos-sanguineos
- Daniel Romero López, José de Jesús Hernandez Flores. Enfermedad hemolítica del recién nacido. 18 de agosto de 2005. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2005/ims051i.pdf
- Sociedad española de transfusión sanguínea y terapia celular. Protocolo de diagnóstico y prevención de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido. Marzo de 2008. Disponible en: http://www.sets.es/index.php/cursos/biblioteca-virtual/guiaspublicaciones/guias-y-publicaciones-acceso-abierto/332-protocolo-isoinmunizacion/file
- F. Omeñaca, C. de la Cámara, E. Valverde. Enfermedad hemolítica del recién nacido. 2008. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/39.pdf
- Vademécum académico de medicamentos. Inmunoglobulina anti-D. Disponible en: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1552§ionid=90371431
