- Laura Rojo Alonso. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- Amaia Casado Martínez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- Amaia Ruiz Araus. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Pediatría y Áreas Específicas. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- Teresa Toledo Arizón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- Marina Melgosa Peña. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Pediatría y Áreas Específicas. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
RESUMEN
El dolor crónico constituye un problema sanitario de primer orden por su elevada prevalencia, su impacto negativo sobre la calidad de vida y el importante consumo de recursos sanitarios que genera. Se define como aquel dolor que persiste o recurre durante más de tres meses, superando el tiempo esperado de curación tisular y perdiendo su función adaptativa. Su evaluación clínica representa un proceso complejo y multidimensional que exige integrar aspectos biológicos, psicológicos y sociales del paciente.
El anestesiólogo, especialmente en el contexto de las unidades de dolor, desempeña un papel central en la valoración integral del paciente con dolor crónico, dada su formación en fisiopatología del dolor, farmacología analgésica y técnicas intervencionistas. Una evaluación adecuada permite identificar el tipo y mecanismo de dolor, estimar el grado de discapacidad funcional, detectar comorbilidades relevantes y establecer objetivos terapéuticos realistas y compartidos con el paciente.
Este artículo revisa de forma sistemática los elementos clave de la evaluación del paciente con dolor crónico, incluyendo los conceptos fisiopatológicos fundamentales (dolor nociceptivo, neuropático y nociplástico), los objetivos de la valoración clínica, la anamnesis dirigida, la exploración física específica, el papel de las pruebas complementarias y la integración de la información para la clasificación del paciente. Finalmente, se aborda la elaboración de un plan terapéutico inicial individualizado, basado en un enfoque multimodal y centrado en la persona.
Una evaluación estructurada y rigurosa constituye la base para un manejo eficaz del dolor crónico, optimizando resultados clínicos, reduciendo tratamientos innecesarios y mejorando la calidad de vida de los pacientes.
PALABRAS CLAVE
Dolor crónico, evaluación clínica, anestesiología, unidades de dolor, abordaje multimodal.
ABSTRACT
Chronic pain is a major public health problem due to its high prevalence, significant impact on quality of life, and substantial healthcare resource consumption. It is defined as pain that persists or recurs for more than three months, exceeding the expected time of tissue healing and losing its protective function. Its clinical assessment is a complex and multidimensional process that requires integration of biological, psychological, and social aspects.
The anesthesiologist, particularly within pain management units, plays a key role in the comprehensive evaluation of patients with chronic pain, given their expertise in pain pathophysiology, analgesic pharmacology, and interventional techniques. Adequate assessment allows identification of pain type and mechanisms, estimation of functional disability, detection of relevant comorbidities, and establishment of realistic, patient-centered therapeutic goals.
This article provides a systematic review of the key components involved in the evaluation of patients with chronic pain, including fundamental pathophysiological concepts (nociceptive, neuropathic, and nociplastic pain), objectives of clinical assessment, targeted history taking, focused physical examination, the role of complementary tests, and integration of clinical information for patient classification. Finally, the development of an individualized initial therapeutic plan based on a multimodal and patient-centered approach is discussed.
A structured and rigorous evaluation is essential for effective chronic pain management, optimizing clinical outcomes, reducing unnecessary treatments, and improving patients’ quality of life.
KEY WORDS
Chronic pain, clinical assessment, anesthesiology, pain units, multimodal approach.
DESARROLLO DEL TEMA
El dolor crónico representa uno de los principales retos de la medicina contemporánea. Se estima que afecta aproximadamente al 20–30 % de la población adulta en los países desarrollados, con una prevalencia creciente asociada al envejecimiento poblacional y al aumento de enfermedades crónicas¹. A diferencia del dolor agudo, el dolor crónico pierde su valor biológico adaptativo y se convierte en una entidad patológica en sí misma.
Su impacto sobre la calidad de vida es profundo, condicionando limitaciones funcionales, alteraciones del sueño, deterioro emocional y pérdida de autonomía personal². Desde el punto de vista socioeconómico, el dolor crónico se asocia a un elevado consumo de recursos sanitarios, incremento del absentismo laboral y reducción de la productividad, lo que genera una carga económica significativa para los sistemas de salud³.
La evaluación del paciente con dolor crónico debe entenderse como un proceso clínico complejo que trasciende la simple localización e intensidad del dolor. Es necesario integrar factores fisiopatológicos, psicológicos y sociales, adoptando el modelo biopsicosocial como marco conceptual⁴.
En este contexto, el anestesiólogo desempeña un papel fundamental, especialmente en las unidades de dolor. Su formación específica en neurofisiología del dolor, farmacología analgésica y técnicas intervencionistas le permite liderar un enfoque diagnóstico y terapéutico integral. La correcta evaluación inicial es la piedra angular para establecer un plan terapéutico eficaz, individualizado y basado en objetivos realistas.
Conceptos clave en dolor crónico:
Dolor nociceptivo:
El dolor nociceptivo resulta de la activación de nociceptores periféricos en respuesta a un daño tisular real o potencial⁵. Se asocia a procesos inflamatorios, mecánicos o isquémicos y suele describirse como un dolor bien localizado, punzante o pulsátil. Puede ser somático (estructuras musculoesqueléticas) o visceral (órganos internos).
Desde el punto de vista fisiopatológico, implica la transducción del estímulo nocivo, su transmisión a través de fibras Aδ y C, y su procesamiento central. Suele responder de forma adecuada a analgésicos convencionales, como antiinflamatorios no esteroideos y opioides.
Dolor neuropático:
El dolor neuropático se define como aquel causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial⁶. Se caracteriza por síntomas como quemazón, descargas eléctricas, hormigueo o alodinia. Ejemplos frecuentes incluyen la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética o el dolor radicular.
Su fisiopatología incluye mecanismos de sensibilización periférica y central, reorganización sináptica y alteraciones en los canales iónicos. El tratamiento suele requerir fármacos coanalgésicos como antidepresivos o anticonvulsivantes.
Dolor nociplástico:
El dolor nociplástico es un concepto relativamente reciente que describe el dolor que surge de una alteración en el procesamiento nociceptivo, sin evidencia clara de daño tisular o lesión nerviosa⁷. Se asocia a condiciones como la fibromialgia, el síndrome de intestino irritable o el dolor lumbar crónico inespecífico.
Se caracteriza por hiperalgesia generalizada, fatiga, alteraciones del sueño y síntomas cognitivos. Su manejo requiere un enfoque multidimensional, donde la educación del paciente y las intervenciones no farmacológicas son esenciales.
Objetivos de la evaluación del paciente con dolor crónico:
La evaluación clínica persigue varios objetivos fundamentales:
- Identificar el tipo y mecanismo del dolor, lo que orienta el tratamiento específico.
- Determinar el grado de discapacidad funcional, evaluando cómo el dolor afecta a la actividad diaria, laboral y social.
- Detectar comorbilidades relevantes, tanto médicas como psicológicas.
- Establecer objetivos terapéuticos realistas, centrados en la mejora funcional y la calidad de vida más que en la eliminación completa del dolor⁸.
- Favorecer la toma de decisiones compartida, alineando expectativas del paciente y del equipo sanitario.
Anamnesis dirigida:
Características del dolor:
Debe explorarse de forma sistemática la localización, intensidad, duración, patrón temporal, factores desencadenantes y atenuantes, así como la calidad del dolor. Herramientas como la escala numérica o visual analógica facilitan la cuantificación de la intensidad⁹.
Historia analgésica:
Es esencial revisar tratamientos previos, dosis, duración, eficacia y efectos adversos. La falta de respuesta a determinados fármacos puede orientar hacia mecanismos específicos de dolor.
Comorbilidades:
La presencia de ansiedad, depresión, trastornos del sueño o consumo de sustancias influye significativamente en la percepción del dolor y en la respuesta al tratamiento¹⁰.
Impacto funcional:
Debe evaluarse la repercusión del dolor sobre las actividades de la vida diaria, el trabajo y las relaciones sociales, utilizando cuestionarios validados cuando sea posible.
Exploración física del dolor:
La exploración física constituye un pilar fundamental en la evaluación del paciente con dolor crónico, ya que permite corroborar la información obtenida en la anamnesis, identificar signos objetivos de sensibilización y orientar el mecanismo fisiopatológico predominante del dolor¹¹,¹⁵. Debe realizarse de forma sistemática, dirigida y respetuosa, evitando maniobras innecesarias que puedan reforzar el miedo al movimiento o la hipervigilancia somática.
Inspección y palpación:
La inspección comienza desde el primer contacto con el paciente, observando la postura, la actitud corporal, los patrones de movimiento espontáneo y la expresión facial. La presencia de posturas antiálgicas, asimetrías, atrofia muscular, cambios tróficos cutáneos o alteraciones vasomotoras puede indicar dolor persistente, desuso o disfunción autonómica, como ocurre en el síndrome de dolor regional complejo¹⁶.
La palpación sistemática permite identificar zonas de hipersensibilidad, aumento del tono muscular, contracturas o puntos dolorosos. En el contexto del dolor crónico resulta especialmente relevante la detección de fenómenos de sensibilización central:
- Alodinia, definida como dolor ante estímulos normalmente no dolorosos, como el roce ligero de la piel, explorada mediante algodón o pincel suave.
- Hiperalgesia, caracterizada por una respuesta exagerada a estímulos dolorosos, evaluable mediante presión progresiva o estímulos térmicos.
Ambos hallazgos son característicos del dolor neuropático y nociplástico y reflejan alteraciones en el procesamiento central del dolor¹¹,¹⁷.
Evaluación neurológica:
La exploración neurológica debe centrarse en la evaluación de la sensibilidad, la fuerza y los reflejos osteotendinosos, siempre correlacionando los hallazgos con la distribución anatómica del dolor.
La evaluación sensitiva incluye tacto, dolor, temperatura y vibración. La presencia de hipoestesia, disestesias o parestesias en un territorio neuroanatómico definido sugiere daño del sistema nervioso somatosensorial¹¹,¹⁸. La exploración comparativa bilateral es esencial para identificar alteraciones sutiles.
La valoración de la fuerza muscular debe realizarse de forma segmentaria. Es importante distinguir entre debilidad secundaria al dolor o a la inhibición motora y déficits neurológicos verdaderos. Los reflejos osteotendinosos aportan información adicional sobre posible afectación radicular o periférica.
Evaluación musculoesquelética y exploración funcional:
La exploración musculoesquelética debe incluir la evaluación del rango de movimiento activo y pasivo, la aparición de dolor durante el movimiento y la respuesta al final del recorrido articular. Limitaciones no congruentes con hallazgos estructurales pueden sugerir un componente nociplástico predominante¹⁷,¹⁹.
La exploración funcional es un elemento clave en el dolor crónico. La observación de patrones de movimiento, conductas de evitación, rigidez protectora o kinesiofobia permite identificar factores perpetuadores del dolor y de la discapacidad. Estas alteraciones reflejan la interacción entre dolor persistente, miedo al movimiento y aprendizaje motor disfuncional²⁰.
Pruebas complementarias:
Las pruebas complementarias deben solicitarse de forma individualizada y con una indicación clínica clara. En el dolor crónico, la correlación entre hallazgos estructurales y síntomas es frecuentemente limitada, y el uso indiscriminado de pruebas puede reforzar creencias catastrofistas²¹.
Estudios de imagen:
Las técnicas de imagen están indicadas cuando existen signos de alarma, sospecha de patología estructural relevante o cuando el resultado pueda modificar el manejo terapéutico¹²,²¹.
- Resonancia magnética: indicada ante dolor radicular persistente, déficit neurológico progresivo o sospecha de patología medular.
- Tomografía computarizada: útil en patología ósea o cuando la resonancia está contraindicada.
- Radiografía simple: de utilidad limitada en dolor crónico inespecífico.
Estudios neurofisiológicos:
El electromiograma y los estudios de conducción nerviosa permiten confirmar la afectación del sistema nervioso periférico, diferenciar tipos de neuropatía y estimar la cronicidad del daño nervioso¹⁸,²².
Pruebas de laboratorio:
Las pruebas analíticas deben orientarse a descartar enfermedad sistémica subyacente, especialmente en presencia de dolor difuso, rigidez matutina prolongada o síntomas constitucionales. Pueden incluir marcadores inflamatorios, autoinmunidad o alteraciones metabólicas según el contexto clínico²³.
Integración de la información y clasificación del paciente:
La integración de la información clínica permite elaborar una formulación global del paciente con dolor crónico, superando el modelo puramente anatómico.
Identificación del mecanismo dominante de dolor:
La combinación de anamnesis, exploración física y pruebas complementarias permite identificar el mecanismo predominante (nociceptivo, neuropático, nociplástico o mixto), lo que constituye la base del tratamiento racional¹³,¹⁷.
Establecimiento de objetivos terapéuticos individuales:
Los objetivos deben ser realistas, consensuados y centrados en la función y la calidad de vida. La reducción del dolor, aunque deseable, no debe ser el único indicador de éxito terapéutico⁸,²⁵.
Determinación de la complejidad del caso:
La complejidad viene determinada por la duración del dolor, el grado de discapacidad, la presencia de comorbilidad emocional, el fracaso terapéutico previo y los factores psicosociales. Los pacientes con alta complejidad requieren estrategias más intensivas y coordinadas²⁶.
Criterios de derivación a unidades multidisciplinares:
La derivación a unidades multidisciplinares está indicada en casos de dolor refractario, elevada discapacidad funcional, comorbilidad psicológica significativa o necesidad de abordajes combinados prolongados²⁷
Elaboración del plan terapéutico inicial:
El plan terapéutico inicial debe ser individualizado y basado en un enfoque multimodal, integrando intervenciones farmacológicas, físicas, psicológicas y técnicas intervencionistas cuando esté indicado¹⁴,²⁸.
Enfoque multimodal:
La evidencia apoya el uso combinado de estrategias terapéuticas, adaptadas al mecanismo dominante del dolor, ya que ninguna intervención aislada resulta suficiente en la mayoría de los pacientes con dolor crónico²⁸.
Expectativas realistas y educación del paciente:
La educación terapéutica es un elemento central del tratamiento. Explicar la fisiopatología del dolor crónico y promover un papel activo del paciente mejora la adherencia y los resultados a largo plazo²⁵,²⁹.
Medición de resultados:
La evaluación periódica mediante escalas de dolor, discapacidad y calidad de vida permite monitorizar la eficacia del tratamiento y ajustar el plan terapéutico de forma dinámica¹⁴,²⁶.
CONCLUSIÓN
La evaluación del paciente con dolor crónico es un proceso complejo que requiere un enfoque estructurado y multidimensional. El anestesiólogo, desde su posición en las unidades de dolor, desempeña un papel central en la valoración integral y en la coordinación del tratamiento. Una evaluación adecuada es la base para un manejo eficaz, centrado en el paciente y orientado a mejorar su calidad de vida.
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