AUTORES
- Simeón Solaz Moreno. Diplomado en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Valencia. Enfermero 061 Aragón. España.
- Enrique José Izuel García. Graduado en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Enfermero 061 Aragón. España.
- Marina Castro Rojas. Graduada en Enfermería. Universidad de Córdoba. Enfermera 061 Aragón. España.
- Samuel Martínez Morales. Diplomado en Enfermería. Universidad de Cádiz. Enfermero 061 Aragón. España.
- Sandra Leal Martínez. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Enfermera 061 Aragón. España.
- Silvia Guillén Cariñena. Licenciada en Medicina y Cirugía. Universidad de Valencia. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge (Huesca). Aragón, España.
RESUMEN
La fractura de calcáneo constituye la lesión más frecuente del tarso y se asocia habitualmente a traumatismos de alta energía, especialmente caídas desde altura. La denominada fractura de Don Juan o Casanova hace referencia a la afectación bilateral del calcáneo, una entidad poco frecuente pero de elevada relevancia clínica debido a su asociación con lesiones concomitantes y a su importante impacto funcional. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión monográfica sobre la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de esta lesión. Se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura científica, priorizando fuentes en español. La fractura bilateral de calcáneo requiere un alto índice de sospecha, una evaluación sistemática del paciente politraumatizado y un abordaje terapéutico individualizado. Su evolución está condicionada por la gravedad de la lesión, la afectación articular y la aparición de complicaciones.
PALABRAS CLAVE
Calcáneo, fracturas, traumatismos del pie, politraumatismo, caídas.
ABSTRACT
Calcaneal fracture is the most common injury of the tarsal bones and is typically associated with high-energy trauma, particularly falls from height. The so-called Don Juan or Casanova fracture refers to bilateral involvement of the calcaneus, a rare entity with high clinical relevance due to its association with concomitant injuries and its significant functional impact. The aim of this study is to provide a monographic review of the epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prognosis of this condition. A narrative review of the scientific literature was conducted, prioritizing Spanish-language sources. Bilateral calcaneal fracture requires a high index of suspicion, systematic evaluation of the polytraumatized patient, and an individualized therapeutic approach. Its outcome is determined by the severity of the injury, articular involvement, and the development of complications.
KEY WORDS
Calcaneus, bone fractures, foot injuries, polytrauma, falls.
DESARROLLO DEL TEMA
Las fracturas de calcáneo representan aproximadamente el 60% de las fracturas del tarso y entre el 1% y el 2% del total de fracturas óseas, lo que las convierte en una entidad relativamente infrecuente pero clínicamente relevante1,2. Estas lesiones se producen habitualmente como consecuencia de traumatismos de alta energía, siendo la caída desde altura el mecanismo etiológico más habitual, en la que la fuerza axial transmitida a través del astrágalo impacta sobre el calcáneo provocando su colapso estructural2.
Dentro de este grupo, la fractura bilateral de calcáneo, conocida como fractura de Don Juan o de Casanova, constituye una variante poco frecuente que adquiere especial interés por su asociación con mecanismos lesionales de gran energía y por su elevada tasa de secuelas funcionales3,4. La denominación histórica hace referencia a caídas desde altura en contextos particulares, si bien en la práctica clínica actual se relaciona fundamentalmente con accidentes laborales o intentos autolíticos.
El calcáneo desempeña un papel clave en la biomecánica del pie, actuando como principal estructura de soporte del peso corporal y participando en la transmisión de fuerzas durante la marcha. Por ello, su fractura puede ocasionar alteraciones significativas en la función del retropié, condicionando dolor crónico, limitación funcional y deterioro de la calidad de vida5.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La presentación clínica de la fractura de calcáneo está directamente relacionada con el mecanismo lesional, la magnitud de la energía implicada y el grado de desplazamiento de los fragmentos óseos. En el contexto de una fractura bilateral, la clínica adquiere mayor intensidad y repercusión funcional, siendo característico que el paciente refiera dolor intenso en ambos talones inmediatamente tras el impacto, acompañado de imposibilidad absoluta para la bipedestación y la deambulación2,4.
Desde el punto de vista semiológico, el dolor suele localizarse en la región posterior del pie, incrementándose con cualquier intento de movilización o carga. Este dolor puede irradiarse hacia el tobillo o la región plantar, dependiendo de la afectación de estructuras adyacentes. La incapacidad funcional es un hallazgo constante en las fracturas bilaterales, lo que obliga en muchas ocasiones al traslado del paciente en decúbito o mediante dispositivos de inmovilización.
En la exploración física, uno de los hallazgos más característicos es el edema importante del retropié, que puede aparecer de forma precoz tras el traumatismo. A este se asocia frecuentemente equimosis plantar, conocida como signo de Mondor, que resulta altamente sugestiva de fractura del calcáneo y que se debe a la extravasación sanguínea hacia la fascia plantar6. Asimismo, puede observarse un ensanchamiento del talón y una pérdida del arco longitudinal del pie, consecuencia del colapso de la estructura ósea.
En casos más graves, especialmente en fracturas intraarticulares desplazadas, puede apreciarse deformidad del retropié en valgo, secundaria a la alteración de la anatomía del calcáneo. La palpación lateral del hueso suele ser intensamente dolorosa, y la compresión mediolateral del talón reproduce el dolor de forma característica.
Otro aspecto fundamental de la exploración es la valoración neurovascular. Aunque no es frecuente, pueden existir lesiones vasculares o nerviosas asociadas, especialmente en traumatismos de alta energía. La presencia de palidez, frialdad o alteraciones sensitivas debe alertar sobre la posibilidad de compromiso vascular o síndrome compartimental incipiente.
Además, dada la naturaleza del mecanismo lesional, es imprescindible realizar una evaluación sistemática en busca de lesiones asociadas. Se ha descrito que hasta un 10-20% de los pacientes con fractura de calcáneo presentan fracturas vertebrales, especialmente en la región lumbar, así como lesiones de pelvis o extremidades superiores2,4.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de la fractura bilateral de calcáneo debe abordarse dentro del contexto del paciente politraumatizado, siguiendo un enfoque sistemático que permita no solo identificar la lesión principal, sino también descartar lesiones concomitantes potencialmente graves8.
Desde el punto de vista clínico, la sospecha diagnóstica se basa en la combinación del mecanismo lesional y la sintomatología. La presencia de dolor bilateral en los talones tras una caída desde altura constituye un dato altamente sugestivo que debe motivar la realización de estudios de imagen de forma inmediata2,4.
La radiografía simple es la primera prueba diagnóstica a realizar. Las proyecciones lateral y axial del calcáneo permiten identificar alteraciones características, entre las que destaca la disminución del ángulo de Böhler. Este ángulo, formado por la intersección de dos líneas trazadas sobre la superficie superior del calcáneo, presenta valores normales entre 20 y 40 grados, y su reducción se asocia a fracturas con colapso estructural y peor pronóstico funcional6. Asimismo, puede observarse alteración del ángulo de Gissane, ensanchamiento del calcáneo y pérdida de altura del mismo.
No obstante, la radiografía presenta limitaciones en la valoración de la afectación articular y la extensión real de la fractura. Por ello, la tomografía computarizada se considera la prueba de referencia, ya que permite una evaluación detallada de la anatomía ósea, la identificación de fragmentos articulares y la clasificación de la fractura según sistemas como el de Sanders7. Esta clasificación, basada en el número de fragmentos de la faceta posterior, resulta fundamental para la planificación terapéutica y la estimación del pronóstico.
En el contexto de fracturas bilaterales, es recomendable realizar estudio tomográfico de ambos pies, incluso en ausencia de sintomatología significativa en uno de ellos, debido a la posibilidad de lesiones subestimadas.
Adicionalmente, dada la asociación frecuente con lesiones vertebrales, se recomienda completar el estudio con radiografía o tomografía de columna lumbar. La resonancia magnética puede tener utilidad en casos seleccionados, especialmente en fracturas ocultas o en la valoración de partes blandas.
TRATAMIENTO:
El manejo terapéutico de las fracturas de calcáneo continúa siendo motivo de debate, especialmente en lo que respecta a la indicación quirúrgica en fracturas intraarticulares. La elección del tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta factores como el tipo de fractura, el grado de desplazamiento, la edad del paciente, su nivel funcional previo y el estado de las partes blandas2,5.
El tratamiento conservador está indicado principalmente en fracturas no desplazadas, extraarticulares o en pacientes con comorbilidades que contraindican la cirugía. Este enfoque incluye la inmovilización del miembro afectado mediante férula o yeso, la descarga completa durante un periodo aproximado de seis a ocho semanas, la elevación del miembro para reducir el edema y el control del dolor mediante analgesia. Posteriormente, se inicia una carga progresiva y rehabilitación funcional.
Por otro lado, el tratamiento quirúrgico se reserva generalmente para fracturas intraarticulares desplazadas, en las que el objetivo es restaurar la anatomía del calcáneo, recuperar la congruencia articular y minimizar el riesgo de secuelas a largo plazo5. La técnica más utilizada es la reducción abierta y fijación interna, que permite la reconstrucción anatómica mediante placas y tornillos. Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones, especialmente relacionadas con las partes blandas, como infecciones, necrosis cutánea o dehiscencia de la herida quirúrgica.
En los últimos años han ganado protagonismo las técnicas mínimamente invasivas, que buscan reducir el daño a los tejidos blandos y disminuir la tasa de complicaciones, aunque su indicación debe valorarse de forma individualizada.
En el ámbito inicial, especialmente en urgencias o atención extrahospitalaria, el manejo se centra en la estabilización del paciente, la inmovilización del miembro, la elevación, el control del dolor y la evaluación neurovascular, así como en la derivación a un centro especializado para valoración definitiva.
PRONÓSTICO:
El pronóstico de las fracturas de calcáneo es variable y depende de múltiples factores, entre los que destacan el tipo de fractura, el grado de afectación articular, la calidad de la reducción en caso de tratamiento quirúrgico y la aparición de complicaciones2,4,5.
Las fracturas intraarticulares desplazadas, especialmente aquellas clasificadas como tipo III o IV según Sanders, se asocian a peor pronóstico funcional, debido al mayor grado de destrucción articular. Asimismo, la presencia de fracturas bilaterales implica un impacto funcional significativamente mayor, ya que limita de forma global la capacidad de carga y la recuperación de la marcha.
En cuanto a la evolución, la consolidación ósea suele producirse en un periodo de entre ocho y doce semanas, aunque la recuperación funcional completa puede prolongarse durante meses o incluso años. A pesar del tratamiento adecuado, un porcentaje significativo de pacientes desarrolla secuelas a largo plazo.
Entre las complicaciones tardías más frecuentes se encuentran la artrosis subastragalina, consecuencia del daño cartilaginoso, el dolor crónico del retropié, la rigidez articular y las alteraciones de la marcha. Estas secuelas pueden condicionar limitaciones importantes en la actividad diaria y en la reincorporación laboral, especialmente en trabajos que requieren bipedestación prolongada o esfuerzo físico2.
En algunos casos, la persistencia de dolor y disfunción puede hacer necesaria la realización de procedimientos quirúrgicos secundarios, como la artrodesis subastragalina.
En conjunto, aunque la mortalidad asociada a esta lesión es baja, la morbilidad funcional es elevada, lo que convierte a la fractura bilateral de calcáneo en una entidad de gran impacto clínico y socioeconómico5.
CONCLUSIONES
La fractura de Don Juan o Casanova constituye una entidad poco frecuente, pero de elevada relevancia clínica, asociada a traumatismos de alta energía y con importante repercusión funcional. Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y una adecuada valoración clínica y radiológica, siendo la tomografía computarizada fundamental para su correcta clasificación. El tratamiento debe individualizarse en función de las características de la fractura y del paciente, y el pronóstico está condicionado por la gravedad de la lesión y la aparición de complicaciones, siendo frecuentes las secuelas a largo plazo.
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