Gangrena gaseosa en prótesis de cadera.

5 enero 2023

AUTORES

María Royo Agustín. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
Natalia Barberena Turrau. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
Jorge García Fuentes. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
Alejandro César Urgel Granados. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
Miguel Ranera García. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.

RESUMEN

Se describe un caso de un varón que se presentó con dolor y empeoramiento franco tras una prótesis de cadera. Las pruebas complementarias fueron compatibles con proceso infeccioso y gas en el muslo. Se operó al paciente de manera emergente mediante desbridamiento. Además, se realizó cirugía de Hartman. Los cultivos intraoperatorios fueron positivos para Clostridium difficile. Se tuvieron que realizar múltiples desbridamientos quirúrgicos además de uso prolongado de antibióticos para controlar la infección. La prótesis, sin un segundo tiempo, tuvo que ser retirada. Clostridium difficile es una causa muy rara, aunque emergente, de infección protésica. Los cirujanos ortopédicos y los especialistas en enfermedades infecciosas deberán considerar Clostridium difficile como una causa potencial de infección protésica, sobre todo tras una colonoscopia.

PALABRAS CLAVE

Infecciones relacionadas con prótesis, clostridium difficile, antibacterianos.

ABSTRACT

We describe the case of a 53-year-old man who presented with worsening right hip pain after a hip replacement. Subsequent imaging demonstrated a gas-containing collection in the lateral thigh. He was taken to the emergency operating room for irrigation and debridement. The Hartman process was also to be made. Intraoperative cultures returned positive for Clostridium difficile. Repeated surgical debridement was necessary followed by a prolonged course of antibiotics to control the infection. The extraction with no second replacement of the prosthesis was also necessary. Clostridium difficile is an exceedingly rare, but emerging, etiology of arthroplasty infection. Orthopedic surgeons and infectious disease specialists should consider Clostridium difficile as a potential cause of infection in hip arthroplasty, overall, after a colonoscopy.

KEY WORDS

Prosthesis-related infections, clostridium difficile, anti-bacterial agents.

INTRODUCCIÓN

Las prótesis totales de cadera son procesos emergentes muy resolutivos y con un perfil riesgo-beneficio muy positivo. Una de las peores complicaciones, es la infección periprotésica. La especie Clostridium difficile es una bacteria anaerobia gram positiva formadora de esporas y productora de toxinas. Produce, frecuentemente, infecciones intestinales. Muy excepcionalmente, se relaciona con infecciones periprotésicas, con solo 5 casos encontrados en la literatura 2 de los cuáles fueron amputados.

Actualmente, la prevalencia de pacientes con prótesis articulares que a su vez son sometidos a tratamientos mínimamente invasivos, dentales o por algún tipo de endoscopia es relativamente alta. Esto puede incrementar potencialmente el riesgo de infección protésica. Sin embargo, la incidencia de infecciones articulares relacionadas es tan baja que permite obtener una muy escasa evidencia en la necesidad de antibioterapia empírica profiláctica previa en estos casos, para minimizar así el riesgo de una infección que puede terminar de manera catastrófica.

El objetivo de este trabajo es revisar las indicaciones de la necesidad de profilaxis antibiótica en procedimientos mínimamente invasivos en pacientes con prótesis articulares. A raíz de un caso de gangrena gaseosa en paciente con artroplastia total de cadera izquierda 10 días tras colonoscopia sin perforación, y presumiblemente secundaria a gérmenes anaerobios intestinales diseminados vía hematógena tras translocación bacteriana tal y como se describe en la bibliografía (Zuckerman et al). Se utilizaron como palabras clave: Periprosthetic joint infection, Clostridium difficile, Antibiotic treatment, Case report. Se consultaron las bases de datos: Pubmed, Google Scholar, EMBASE. Sin filtros en cuanto a tipo de artículo, antigüedad ni idioma. Se encuentran muy pocos artículos, por lo que se decide ampliar la búsqueda a guías de manejo preintervencionismo mínimamente invasivo. Puesto que no se administra de manera rutinaria antibioterapia profiláctica en estos casos, se decide revisar qué describe la bibliografía respecto a este punto.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón 53 años que ingresa por coxalgia izquierda y sospecha infección hematógena de prótesis total de cadera izquierda por coxartrosis colocada 14 años antes. No sufrimiento cutáneo ni de la herida tras implantación protésica en todo el periodo evolutivo hasta dolor de inicio súbito de menos de 48 horas de evolución. No hay traumatismo previo.

Como otros antecedentes personales, polipectomía 8 años antes que precisa de colonoscopias sucesivas de revisión.

Como se ha comentado, a la exploración física presenta dolor agudo de evolución muy rápida y tórpida, con mucha limitación funcional y que no cedía con analgesia. A las 12 horas del ingreso, se objetiva un aumento muy notable del volumen del muslo con crepitación a la palpación. Se apreció afectación escasa del estado general, manteniéndose afebril en todo momento. La exploración abdominal y de otros focos habituales de infección fue completamente anodina.

Las pruebas de laboratorio objetivaron un aumento significativo de los Reactantes de Fase Aguda (RFA): aumento de la Proteína C Reactiva por encima de 90, Dímero D de 5016 ng/ml; Linfocitos Polimorfonucleares (LPMN) 19.770 y Lactato DesHidrogenasa (LDH) 834. Por todo ello, se sospecha de infección hematógena aguda.

En las pruebas de imagen, apreciamos signos osteolisis femoral proximal con signos falta stock óseo en cotilo y enfisema subcutáneo (Figura 1). Dicho enfisema, se confirma en Tomografía Axial Computerizada en la que se observa posible comunicación de gas intraluminal con posible divertículo perforado (Figuras 2 y 3).

Se realiza una intervención urgente el 25/04/2017 con desbridamiento y lavado articular y proceso de Hartmann. Para ello, colaboran Cirugía Ortopédica y Traumatología con Cirugía General de nuestro centro. En el examen anatomopatológico no se aprecian restos fecaloideos ni se objetiva intraoperatoriamente perforación intestinal.

Se traslada al paciente a Unidad de Cuidados Intensivos ante el riesgo vital. Se trata con antibioterapia empírica Meropenem 1gr/8h y Ciprofloxacino 400mg/12h. Ante el cultivo positivo para C.Perfringens, se añade Metronidazol 500 cada 8 horas.

El cierre secundario de la herida del muslo se hace el 28/04/2017. El tratamiento definitivo incluye la extracción del material, ante la posible afectación de grandes vasos intrapélvicos se decide traslado a hospital de referencia en el que se cuenta con Cirugía Vascular por si se precisa su colaboración ante incidencias intraoperatorias emergentes. Tras varias cirugías de nuevos lavados y desbridamientos, la escasez de remanente de tejido óseo y el riesgo de reactivación de infección, se decide no realizar un segundo tiempo protésico.

RESULTADOS

Tras aplicar los criterios de búsqueda, apenas se han encontrado una docena de artículos y/o casos compatibles con el tema revisado. Existen muy pocos casos de infección articular por gangrena gaseosa. Realizaremos, por tanto, una breve revisión de la etiopatogenia y manejo de este tipo de infección.

Se debe de recordar que la gangrena gaseosa es una mionecrosis infecciosa causada, de manera más frecuente, por el género Clostridium spp¹. Son bacterias gram positivo, productoras de esporas y toxinas, mediante las cuáles destruyen de manera progresiva el tejido produciendo gas en el proceso. Su virulencia es tan alta, que es una emergencia dado que atenta contra la vida del paciente. Distinguimos²:

Gangrena gaseosa de causa exógena que es típica de períodos de conflictos armados, pues se produce por inoculación directa sobre heridas profundas no descontaminadas. Esto, permite la proliferación de gérmenes anaerobios.
Gangrena gaseosa de causa endógena. Se produce o bien por la reactivación de una infección o contaminación previa (recordemos que producen esporas que permiten el estado quiescente de la bacteria); o bien por el paso desde el tracto gastrointestinal. Ambos, estarían favorecidos por factores de riesgo del paciente inmunocomprometido: diabetes mellitus, procesos oncológicos etc.

También, se puede distinguir distintos tipos de especies dentro del género con distintas virulencias y asociaciones. La especie C. Perfringens es el menos virulento, y aun así potencialmente fulminante, produce la toxina A clásicamente causa de la gangrena gaseosa³. La especie C. Septicum se asocia hasta en un 80% de los casos a la presencia concomitante de carcinoma colorrectal, por lo que se debe de descartar su presencia, y es mucho más tóxico que la especie anterior⁴. El C. Difficile es una preocupación emergente en el manejo de las infecciones que cursan como diarreas post antibioterapia⁵.

Las intervenciones más importantes en cuanto al manejo parecen ser el diagnóstico precoz y el manejo adecuado, aunque existe poca evidencia al respecto dada la escasez de casos reportados⁶. El diagnóstico de urgencias se basa en la sospecha clínica y las pruebas de imágenes, tal y como se ha descrito en este caso⁶. La confirmación mediante cultivo es la prueba definitiva para ajuste antbioterápico. El tratamiento cursa mediante medidas de soporte vital avanzado, cirugía de desbridamiento precoz, antibioterapia agresiva y profilaxis adecuada⁷.

DISCUSIÓN

Ante los hallazgos anatomopatológicos, microbiológicos y en la cirugía, se plantea la posibilidad de que haya sido una infección por Clostridium spp por translocación bacteriana sin perforación intestinal. El mecanismo etiológico, podría haber sido una colonoscopia rutinaria realizada pocos días antes del inicio del cuadro¹. Tras una búsqueda sistematizada en las principales bases de datos médicas, se han muy pocas referencias bibliográficas que sintetizan la escasa información al respecto. Ninguna de las cuáles, se refiere al riesgo de infección protésica por sí misma. Solamente, se han encontrado tres casos clínicos en el que se realiza se asocia una polipectomía colonoscópica sin perforación gastrointestinal con una gangrena gaseosa causada por Clostridium spp¹.

Pese a que persiste una alta controversia al respecto, sí que podemos decir que tanto la American Society for Gastrointestinal Endoscopy como la American Society of Colon and Rectal Surgeons atribuye a la falta de evidencia científica la no recomendación de antibioterapia empírica profiláctica en pacientes no inmunocomprometidos con prótesis articular cuando se realiza colonoscopia o sigmoidoscopia sin otro tipo de procedimiento más invasivo⁸. Por otro lado, la American Academy of Orthopaedic Surgeons realiza la misma recomendación incluyendo dentro de los grupos de riesgo: la colocación de la prótesis hace menos de 2 años, antecedentes de infección protésica/articular y la hemofilia⁹.

Existen múltiples limitaciones puesto que se han encontrado muy pocos casos publicados y son muy heterogéneos. Por ello, es difícil llegar a conclusiones de alta calidad y no está claro el tratamiento de estas complicaciones tan graves ni el papel de la profilaxis antibioterapia. Sin embargo, parece que existe cierta tendencia a valorar su indicación en pacientes que presenten factores de riesgo como los siguientes cuando se realiza una colonoscopia en pacientes⁸:

Oncológicos.
Sepsis biliar.
Inmunosupresión sistémica. (VIH, DM).
EII (alteración pared intestinal).
Polipectomía, proceso invasivo sin perforación.
Multintervenciones.
Antibioterapia previa.

En cualquier caso, ninguno de los casos ocurre a la vez tras una colonoscopia en paciente inmunocompetente y afectando a una prótesis de cadera y/o rodilla. Aun así, comienza a encontrarse cada vez más literatura abordando estos aspectos de las infecciones musculoesqueléticas y protésicas. Destacando afectación como discitis en paciente adulto mayor¹⁰ y casos de afectación de prótesis de cadera¹¹. De hecho, el hecho de encontrar cada vez más casos de afectación protésica por estos gérmenes tan agresivos, se refiere directamente en bibliografía muy reciente¹².

Por último, y teniendo en cuenta esta última afirmación, encontramos necesario discutir y revisar de nuevo la recomendación de la necesidad de profilaxis antibiótica en pacientes de riesgo en procesos mininamente invasivos pero que pueden acarrear nefastas consecuencias. Por ello, planteamos la cuestión de revisar dichas recomendaciones valorando riesgo beneficio de indicar profilaxis antibiótica en pacientes protetizados ante intervencionismos que pueden afectar al tubo digestivo.

CONCLUSIÓN

Dadas las consecuencias que una complicación de estas características puede conllevar, se debe realizar una valoración exhaustiva de los antecedentes del paciente y de la prueba a practicar para una correcta estratificación del riesgo de infección y decidir la necesidad de antibioterapia profiláctica.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS