Granuloma renal tras terapia intravesical con bacilo calmette-guerin (BCG) por cáncer de vejiga. A propósito de un caso

AUTORES

1. Inés Bezana Abadía. Servicio de Urología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
2. Maite Miqueleiz Legaz. Servicio de Urología, Hospital San Pablo de Coquimbo, La Serena, Chile.
3. Marina Sazatornil Escuer. Servicio de Urología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
4. Micaela Asiain Urmeneta. Servicio de Urología, Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España.

RESUMEN

Introducción: El granuloma renal tras la administración de Bacilo Calmette-Guérin (BCG) intravesical es una complicación sistémica sumamente infrecuente que puede simular clínica y radiológicamente una neoplasia renal.

Caso Clínico: Presentamos el caso de un paciente que debutó con fiebre y una masa renal identificada mediante ecografía durante la fase de inducción con BCG por cáncer de vejiga. El estudio se completó con una Tomografía Axial Computarizada (TAC), estableciéndose el diagnóstico presuntivo de granuloma renal post-BCG. Tras iniciar tratamiento antituberculoso estándar, el paciente experimentó una resolución completa del cuadro clínico y de las lesiones radiológicas.

Discusión y Conclusiones: El mecanismo fisiopatológico principal implicado en esta entidad es la migración retrógrada del bacilo debida a reflujo vesicoureteral, ya sea primario o secundario a la resección previa del meato ureteral ipsilateral durante la cirugía transuretral del tumor vesical. Los cultivos para Mycobacterium bovis presentan una baja rentabilidad diagnóstica, por lo que la biopsia renal guiada por imagen se mantiene como la técnica de elección. Ésta permite alcanzar un diagnóstico histopatológico de certeza mediante la identificación de granulomas caseificantes, descartando simultáneamente un carcinoma de células renales y evitando nefrectomías innecesarias. El reconocimiento temprano de esta complicación y la sospecha clínica ante una masa renal de nueva aparición post-BCG resultan cruciales para un manejo conservador exitoso.

PALABRAS CLAVE

Granuloma renal, BCG, carcinoma.

ABSTRACT

Introduction: Renal granuloma secondary to intravesical Bacillus Calmette-Guérin (BCG) administration is an extremely rare systemic complication that can clinically and radiologically mimic renal neoplasms.

Case Presentation: We report the case of a patient who presented with fever and a renal mass identified via ultrasound during the induction phase of BCG therapy for bladder cancer. The evaluation was completed with a Computed Tomography (CT) scan, establishing the diagnosis of post-BCG renal granuloma. Following the initiation of standard antituberculous therapy, the patient achieved complete resolution of both clinical symptoms and radiological lesions.

Discussion and Conclusions: The primary pathophysiological mechanism involved in this entity is retrograde bacillary migration due to vesicoureteral reflux, either primary or secondary to a prior resection of the ipsilateral ureteral orifice during transurethral resection of the bladder tumor. As cultures for Mycobacterium bovis have a low diagnostic yield, image-guided renal biopsy remains the technique of choice. This procedure provides a definitive histopathological diagnosis by identifying caseating granulomas, thereby ruling out renal cell carcinoma and preventing unnecessary nephrectomies. Early recognition of this complication and clinical suspicion in the presence of a newly developed renal mass post-BCG are crucial for successful conservative management.

KEY WORDS

Renal granuloma, BCG, carcinoma.

INTRODUCCIÓN

En 1990 la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de la inmunoterapia con BCG intravesical en el cáncer vesical. Se trata del tratamiento estándar para el tratamiento adyuvante del cáncer de vejiga no músculo infiltrante de alto riesgo. Ha demostrado superioridad sobre la resección transuretral (RTU) en monoterapia y sobre el uso de quimioterapia adyuvante intravesical, reduciendo del riesgo de recidiva y progresión de tumores con estadios T1, Ta de alto grado y CIS¹. Pese al beneficio de esta terapia, existen ciertas complicaciones, algunas de ellas severas, que pueden aparecer a lo largo del tratamiento y después del mismo. El caso que presentamos es un granuloma renal que debutó días después del inicio de la inmunoterapia con BCG.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 61 años sin antecedentes personales de interés valorado en consulta por síntomas irritativos miccionales. En la cistoscopia se evidenció una placa eritematosa retromeática derecha. Se realizó Resección Transuretral (RTU) de la placa mencionada junto con el meato ureteral derecho. La anatomía patológica de la pieza fue un tumor vesical estadio pT1GII, se realizó estadiaje con URO-TAC sin evidencia de enfermedad diseminada. Se trató inicialmente con Mitomicina intravesical.

Unos años después, en un control cistoscópico se observó una nueva área eritematosa sospechosa de recidiva que se biopsió, con anatomía patológica estadio pTaGI-II+CIS (Carcinoma In Situ). Al tratarse de un tumor de alto grado se inició inmunoterapia con BCG.

Tras la administración de la segunda dosis de BCG, el paciente acudió a urgencias por fiebre de hasta 40º. En ese contexto, se realizó una ecografía con hallazgo de una masa renal derecha. Se completó el estudio con cultivos de orina para micobacterias con resultado negativo y TAC, evidenciando masas renales sólidas corticales compatibles con granulomas post-BCG (Figura 1). El paciente recibió tratamiento antituberculoso con isoniacida + rifampicina + etambutol durante 9 meses.

En el control de TAC tras finalizar el tratamiento, las lesiones habían disminuido un 50% y posteriormente, a los 3 años, habían desaparecido casi en su totalidad (Figura 2).

En el seguimiento, el paciente se intervino de cistectomía radical con reconstrucción ortotópica tipo Camey por carcinoma in situ vesical recidivante, y posteriormente se le realizó una nefroureterectomia izquierda por un tumor de tracto urinario superior. El paciente falleció por progresión de la enfermedad.

DISCUSIÓN

El uso de BCG intravesical como tratamiento adyuvante tras la RTU vesical está indicado en casos de tumores vesicales no músculo infiltrantes de alto riesgo¹. El uso de esta inmunoterapia no es inocuo, sino que se han descrito complicaciones tanto locales como sistémicas asociadas al uso de BCG que incluyen neumonitis, hepatitis, artitis, sepsis, fiebre, hematuria, disuria e infección, entre otros².

La infección se presenta de forma distinta según el momento en el que se produce: temprana o tardía. Se considera infección temprana aquella que aparece cuando han transcurrido menos de 3 meses tras la primera administración de BCG. Característicamente causa síntomas sistémicos, puede afectar al hígado y/o al pulmón, y en los cultivos se aísla BCG solo en el 30% de los casos. Se considera infección tardía aquella que se presenta más de un año después del inicio del tratamiento, y suele afectar localmente el tracto genitourinario³, bien por diseminación local o hematógena, y en áreas características de diseminación tuberculosa (vértebras o retroperitoneo).

A nivel renal pueden aparecer nefritis intersticial crónica, abscesos y granulomas renales. Estos últimos son extremadamente infrecuentes y se presentan tan solo en el 0.1% de los pacientes que reciben BCG intravesical. Los granulomas renales a veces aparecen como lesiones expansivas con efecto masa, imitando a neoplasias renales, y por ello es muy importante su diagnóstico diferencial.

Aunque la mayor parte de efectos adversos ocurren dentro de los primeros 6 meses tras el tratamiento, se han llegado a observar efectos secundarios locales y sistémicos durante los primeros 1 a 3 años de tratamiento con BCG de mantenimiento. Por lo tanto, también debe considerarse la posibilidad de un granuloma renal si la lesión aparece más de 6 meses después del inicio de la terapia con BCG⁴.

Existen dos mecanismos propuestos para el desarrollo de granulomas tras terapia con BCG: siembra directa y diseminación hematógena. Con respecto al primer mecanismo, se ha demostrado reflujo vesicoureteral hasta en el 77% de los casos cuando la resección es cercana al meato ureteral⁵. Las cicatrices residuales son observadas más frecuentemente en el polo superior renal, porque tienden a ser afectados más frecuentemente. En caso de producirse diseminación hematógena, se afectan órganos distantes como el pulmón, el hígado o los tejidos blandos.

El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen. El granuloma por BCG se ha descrito como una masa hipocaptante en TC con contraste y de alta intensidad en Resonancia Nuclear Magnética (RNM) en imágenes ponderadas en T2. En el diagnóstico diferencial de este tipo de masas también debe incluirse el carcinoma papilar renal, que presenta un realce homogéneo y gradual en TC y baja intensidad en imágenes ponderadas en T2, y el carcinoma de células renales, que presenta un realce heterogéneo en TC y alta intensidad de señal en T2 y en difusión. El aumento de captación de 18F-FDG se observa tanto en granulomas por BCG como en el carcinoma renal de células claras⁴ (Tabla 1). Senés et al. describieron el “signo del cáliz central no afectado”⁶, que podría ser útil a la hora de diferenciar el granuloma renal por BCG de un tumor maligno. En el granuloma por BCG, el cáliz renal que se encuentra en el centro del granuloma permanece normal y es visible en la fase de eliminación del TC, mientras que un tumor maligno tiende a desplazar y/o destruir los cálices adyacentes.

Por todo ello, el hallazgo de una masa renal sólida con captación de contraste en un paciente con historia de terapia intravesical con BCG, siempre debe hacernos considerar el granuloma renal en el diagnóstico diferencial. Los cultivos de orina tienen poca rentabilidad para el diagnóstico y no hay consenso acerca de la toma de muestras: en caso de muestra muy precoz la micobacteria puede estar presente en el tracto urinario como consecuencia de la instilación y de forma más tardía, puede haberse eliminado. Como diagnóstico de certeza, si fuera necesario, podría realizarse una biopsia renal, la cual revelará en la anatomía patológica inflamación granulomatosa⁷.

El tratamiento del granuloma renal por BCG se basa en fármacos antituberculosos, nefroureterectomía, o bien una combinación de ambas. La mayoría de los casos de granuloma por BCG documentados fueron tratados con antituberculosos. Green DB et al. documentaron que los corticoides y los antituberculosos eran los tratamientos preferidos para el tratamiento de esta entidad⁸. En caso de tratamiento antituberculoso tras BCG, debe emplearse una pauta estándar sustituyendo pirazinamida por etambutol, ya que el Mycobacterium bovis ha demostrado ser intrínsecamente resistente a pirazinamida⁹. Sin embargo, se han descrito casos de granuloma renal asintomático que se han resuelto espontáneamente sin necesidad de tratamiento: Al-Qaoud et al. indicaron que la ausencia de síntomas sistémicos y fiebre es lo que les permitió el manejo de manera conservadora⁵.

La reducción de la dosis de BCG no parece útil en la prevención de complicaciones. De hecho, no hubo diferencias en la toxicidad entre un tercio de la dosis y la dosis completa de BCG, pero sí que se observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recurrencia, especialmente cuando se administra solo un año. Además, se ha demostrado que la profilaxis con isoniazida durante las instilaciones de BCG no proporciona ningún beneficio en lo que respecta a efectos secundarios¹⁰.

CONCLUSIONES

La presentación de este caso tiene como objetivo mostrar una complicación poco común de una terapia que se usa de manera frecuente en pacientes con cáncer vesical. Es necesario tener siempre presente el granuloma renal en el diagnóstico diferencial de una masa renal de nueva aparición en un paciente que ha recibido BCG y llevar a cabo las pruebas complementarias pertinentes para llegar al diagnóstico definitivo. Una correcta sospecha diagnóstica puede llevar a la resolución del cuadro con tratamiento médico y evitar nefrectomías innecesarias.

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8. Green DB, Kawashima A, Menias CO, Tanaka T, Redelman-Sidi G, Bhalla S, et al. Complications of intravesical BCG immunotherapy for bladder cancer. Radiographics 2019; 39: 80–94.
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ANEXOS

Figura 1 (autoría propiá): Informe Tomografia Axial Computerizada: de izquierda a derecha, TC sin contraste, en fase arterial y en fase eliminación. Riñón derecho de tamaño normal con múltiples lesiones nodulares de localización parenquimatosa y afectación córtico medular. La mayor de ellas mide unos 5 cm de diámetro. Las lesiones son de aspecto sólido, isodensas o ligeramente hiperdensas en el estudio sin contraste, con captación de contraste inferior al parénquima renal y sin afectación del sistema colector. En el contexto clínico del paciente compatibles con granulomas post BCG intravesical.

Figura 2 (autoría propia): TC control tras 3 años: de izquierda a derecha, TC sin contraste, en fase arterial y en fase de eliminación. Persisten zonas residuales correspondientes a granulomas en área interpolar del riñón derecho y otros de menor tamaño en corteza dorsal. Riñón izquierdo con múltiples quistes corticales y en el seno. En fase de eliminación no se aprecian alteraciones en los sistemas pielocaliciales salvo estiramiento de infundíbulos y minima ectasia del grupo superior izquierdo sin defectos de repleción.

Tabla 1 (autoría propia). Diagnóstico diferencial de masas renales por imagen