Hipocalcemia grave asociada a metástasis óseas osteoblásticas en una paciente con adenocarcinoma gástrico: a propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
3. Irene Luna Fernández. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Virgen del Mirón (Soria). España.
4. Zuleica Marcos Sola. Enfermera Hospital Universitario San Juan de Alicante (Valencia). España.

RESUMEN

La hipocalcemia en los pacientes oncológicos presenta habitualmente un origen multifactorial. Entre sus causas se encuentran la insuficiencia renal, el déficit de vitamina D, la hipomagnesemia, la malabsorción y determinados tratamientos antineoplásicos o antirresortivos. La captación de calcio por metástasis óseas osteoblásticas constituye un mecanismo infrecuente.

Presentamos el caso de una mujer de 87 años diagnosticada de adenocarcinoma gástrico poco cohesivo en estadio IV, con afectación ósea generalizada de patrón mixto y predominio osteoblástico. Durante su evolución presentó hipocalcemia grave sintomática, con calcio total de 1,80 mmol/l, calcio corregido de 1,95 mmol/l y calcio iónico de 1,07 mmol/l. La hormona paratiroidea se encontraba elevada, compatible con una respuesta secundaria apropiada, mientras que la función renal estaba conservada y no existía una hipomagnesemia relevante. La extensión de las lesiones osteoblásticas permitió considerar la captación ósea de calcio como el principal mecanismo implicado.

Este caso destaca la necesidad de incluir las metástasis osteoblásticas en el diagnóstico diferencial de la hipocalcemia grave en pacientes oncológicos, especialmente ante una elevación secundaria de la hormona paratiroidea y una afectación ósea extensa.

PALABRAS CLAVE

Hipocalcemia, neoplasias gástricas, metástasis de la neoplasia, neoplasias óseas.

ABSTRACT

Hypocalcemia in patients with cancer usually has a multifactorial origin. Its causes include renal failure, vitamin D deficiency, hypomagnesemia, malabsorption and several antineoplastic or antiresorptive treatments. Calcium uptake by osteoblastic bone metastases is an uncommon mechanism.

We present the case of an 87-year-old woman diagnosed with stage IV poorly cohesive gastric adenocarcinoma and extensive mixed bone metastases with a predominantly osteoblastic pattern. During follow-up, she developed severe symptomatic hypocalcemia, with total calcium of 1.80 mmol/L, albumin-adjusted calcium of 1.95 mmol/L and ionized calcium of 1.07 mmol/L. Parathyroid hormone was elevated, consistent with an appropriate secondary response, whereas renal function was preserved and no significant hypomagnesemia was present. The extent of osteoblastic involvement supported calcium uptake by bone metastases as the main underlying mechanism.

This case highlights the importance of considering osteoblastic bone metastases in the differential diagnosis of severe hypocalcemia in patients with cancer, particularly when secondary parathyroid hormone elevation and extensive bone involvement are present.

KEY WORDS

Hypocalcemia, stomach neoplasms, neoplasm metastasis, bone neoplasms.

INTRODUCCIÓN

La hipocalcemia se define por una disminución de la concentración de calcio sérico, que debe confirmarse mediante el calcio corregido por albúmina o la determinación directa del calcio iónico. Sus manifestaciones dependen de la intensidad y la rapidez de instauración e incluyen parestesias, calambres, tetania, convulsiones y prolongación del intervalo QT¹. Se considera grave cuando el calcio corregido es inferior a 1,9 mmol/l o existe clínica atribuible, con independencia de la cifra, por lo que requiere valoración y tratamiento inmediatos².

En el paciente oncológico, la etiología suele ser multifactorial. Entre las causas más frecuentes se encuentran el déficit de vitamina D, la insuficiencia renal, la hipomagnesemia, la malabsorción y los tratamientos con bisfosfonatos o denosumab³. La hipocalcemia secundaria a una captación intensa de calcio por metástasis osteoblásticas es infrecuente.

La afectación ósea del adenocarcinoma gástrico es poco habitual y puede presentar un patrón osteolítico, osteoblástico o mixto⁴. La asociación entre cáncer gástrico, metástasis osteoblásticas extensas e hipocalcemia grave se ha comunicado únicamente en un número reducido de casos⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 87 años diagnosticada de adenocarcinoma gástrico poco cohesivo en estadio IV. En los estudios de extensión se observó afectación ósea generalizada de patrón mixto, con claro predominio osteoblástico.

Durante su evolución presentó hipocalcemia grave sintomática, con clínica neuromuscular compatible. La analítica mostró una concentración de calcio total de 1,80 mmol/l, calcio corregido por albúmina de 1,95 mmol/l y calcio iónico de 1,07 mmol/l. El fósforo era de 1,04 mmol/l y el magnesio de 0,76 mmol/l. La función renal se encontraba conservada.

La hormona paratiroidea estaba elevada, compatible con hiperparatiroidismo secundario y con una respuesta fisiológica apropiada frente al descenso del calcio. La ausencia de insuficiencia renal e hipomagnesemia significativa, junto con la afectación ósea osteoblástica extensa, orientó hacia una captación intensa de calcio por las lesiones metastásicas como principal mecanismo de la hipocalcemia.

Ante la progresión de la enfermedad oncológica y el deterioro funcional posterior, la paciente precisó un nuevo ingreso para control sintomático y adecuación terapéutica en contexto paliativo.

DISCUSIÓN

Ante una concentración baja de calcio total debe descartarse inicialmente una falsa hipocalcemia secundaria a hipoalbuminemia. La determinación de calcio iónico resulta especialmente útil cuando existen alteraciones de la albúmina, del equilibrio ácido-base o discrepancias entre la concentración de calcio y la situación clínica¹.

Una vez confirmada la hipocalcemia, la hormona paratiroidea constituye el elemento principal para orientar su etiología. Una concentración reducida o inapropiadamente normal sugiere hipoparatiroidismo. Por el contrario, una concentración elevada indica una respuesta conservada y obliga a considerar déficit de vitamina D, insuficiencia renal, malabsorción, resistencia a la hormona paratiroidea o captación periférica de calcio¹.

En esta paciente, el calcio corregido se encontraba ligeramente por encima del umbral bioquímico de 1,9 mmol/l. Sin embargo, la gravedad no depende únicamente de esta cifra: la presencia de síntomas compatibles permite clasificarla como hipocalcemia grave y obliga a valorar el calcio iónico, la velocidad de instauración y las alteraciones electrocardiográficas^2,6.

En pacientes con cáncer deben determinarse la hormona paratiroidea, el magnesio, el fósforo, la función renal y la 25-hidroxivitamina D, además de revisar la exposición a bisfosfonatos, denosumab y otros fármacos^3,7. La coexistencia de varios mecanismos es frecuente y debe evitarse atribuir el descenso del calcio a la neoplasia sin una valoración etiológica básica.

Las metástasis osteoblásticas producen un aumento de la formación de hueso y favorecen la incorporación de calcio y fósforo a la matriz ósea. Cuando la afectación es extensa, esta captación puede superar la capacidad de compensación renal, intestinal y paratiroidea, originando un fenómeno semejante al síndrome del hueso hambriento⁸. La hormona paratiroidea suele encontrarse elevada y la fosfatasa alcalina puede actuar como marcador indirecto de actividad osteoblástica.

Las metástasis óseas del cáncer gástrico son poco frecuentes y se han relacionado especialmente con tumores poco diferenciados o de tipo difuso⁴. Aunque pueden presentar un patrón mixto, el predominio osteoblástico es excepcional. Okazaki et al. describieron una paciente con cáncer gástrico, lesiones osteoblásticas generalizadas e hipocalcemia persistente, con un perfil comparable al del presente caso⁵.

Los tratamientos antirresortivos también deben considerarse. Denosumab y los bisfosfonatos inhiben la resorción ósea y pueden agravar una hipocalcemia preexistente, especialmente cuando existe déficit de vitamina D, insuficiencia renal o elevada actividad osteoblástica^3,9. Por ello, se recomienda corregir los factores predisponentes antes de su administración y realizar controles analíticos posteriores.

El tratamiento de la hipocalcemia aguda depende de la sintomatología y de su intensidad. Ante tetania, convulsiones, arritmias, prolongación significativa del intervalo QT o calcio corregido inferior a 1,9 mmol/l se recomienda gluconato cálcico intravenoso con monitorización electrocardiográfica². Posteriormente puede ser necesaria una perfusión de calcio, seguida de suplementación oral y vitamina D activa. Deben corregirse simultáneamente la hipomagnesemia y el déficit de vitamina D. En la hipocalcemia asociada a metástasis osteoblásticas pueden requerirse dosis elevadas y tratamientos prolongados por la captación persistente de calcio⁸.

CONCLUSIONES

Las metástasis osteoblásticas deben incluirse en el diagnóstico diferencial de la hipocalcemia grave en pacientes oncológicos. La presencia de hormona paratiroidea elevada, función renal conservada y afectación ósea extensa orienta hacia un aumento de la captación de calcio por las lesiones metastásicas.

En el cáncer gástrico esta asociación es excepcional, pero su reconocimiento permite interpretar correctamente el trastorno metabólico, descartar causas tratables y adecuar el tratamiento a la situación clínica y pronóstica de la paciente.

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