AUTORES
- Natalia Muñoz Agudo. Enfermera de Urgencias Hospital Clínico universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Marina Margelí Martín. Enfermera Generalista CRP Nuestra Señora del Pilar. Zaragoza, España.
- Paula Palacín Sales. Enfermera de Atención Primaria Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza, España.
- Erika López Alcain. Enfermera del Servicio de radiología en Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- María Castiella Sanjoaquín. Enfermera Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza, España.
- Luna Rosa Bellosta López. EIR pediatría de Hospital clínico universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
La sepsis constituye una urgencia sanitaria de elevada morbimortalidad, cuyo pronóstico depende de manera crucial de su detección temprana1. Se presenta el caso clínico de un varón de 70 años con antecedentes de EPOC que acudió a urgencias por fiebre, hipotensión y sudoración profusa. La valoración inicial realizada por enfermería permitió aplicar la escala qSOFA², identificar signos de alarma y activar el protocolo “Código Sepsis”³, lo que facilitó la administración precoz de fluidoterapia y antibioterapia de amplio espectro⁴. Tras estabilización hemodinámica, el paciente ingresó en planta para seguimiento. Se describen los diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados NOC aplicados⁵, así como la reflexión crítica sobre el rol de la enfermería en la identificación precoz de sepsis. Este caso evidencia la importancia de la formación específica y la utilización sistemática de escalas de cribado para mejorar la supervivencia de los pacientes con sepsis2,4.
PALABRAS CLAVE
Sepsis, urgencias, enfermería, valoración, protocolo, qSOFA
ABSTRACT
Sepsis is a life-threatening medical emergency with high morbidity and mortality, whose prognosis largely depends on early detection. We present the clinical case of a 70-year-old man with a history of COPD who attended the emergency department with fever, hypotension and profuse sweating. The initial nursing assessment included application of the qSOFA scale, identification of warning signs, and activation of the “Sepsis Code” protocol, enabling prompt administration of fluids and broad-spectrum antibiotics. After hemodynamic stabilization, the patient was admitted to the hospital ward for follow-up. We describe the applied nursing diagnoses (NANDA), interventions (NIC), and expected outcomes (NOC), together with a critical reflection on the nursing role in early sepsis detection. This case highlights the importance of specific training and systematic use of screening tools to improve survival in patients with sepsis.
KEY WORDS
Sepsis, emergency, nursing, assessment, protocol, qSOFA.
INTRODUCCIÓN
La sepsis es definida como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del organismo frente a una infección1. Representa una de las principales causas de mortalidad hospitalaria, con cifras que pueden superar el 25-30% en los casos graves³. En los servicios de urgencias, donde la presión asistencial y la variedad de patologías complican el diagnóstico diferencial, la identificación precoz de sepsis depende en gran medida de la valoración inicial realizada por el personal de enfermería2,4.
La implementación de protocolos específicos como el “Código Sepsis” ³ y el uso sistemático de escalas de cribado, como qSOFA o NEWS², han demostrado reducir el tiempo de administración de antibióticos y fluidoterapia, mejorando el pronóstico del paciente3,4. El presente artículo describe un caso clínico real que ilustra el papel esencial de la enfermería en la detección precoz de sepsis, detallando la planificación de cuidados basada en NANDA, NIC y NOC⁵.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 70 años que acude al servicio de urgencias por fiebre de 38,5 °C, malestar general e intensa sudoración. Entre sus antecedentes personales destaca enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tratada con broncodilatadores de mantenimiento. El paciente refiere inicio de los síntomas unas 12 horas antes, con empeoramiento progresivo.
A la llegada, presenta TA 88/56 mmHg, frecuencia cardíaca de 112 lpm, frecuencia respiratoria de 24 rpm y saturación de oxígeno del 90%. Se observa aspecto sudoroso y decaído, con dificultad leve para respirar. La enfermera responsable, tras realizar la valoración inicial, aplica la escala qSOFA (hipotensión y FR > 22 rpm), obteniendo una puntuación de 2, lo que sugiere alto riesgo de sepsis. Se activa de forma inmediata el protocolo “Código Sepsis”, en coordinación con el equipo médico.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
La valoración se llevó a cabo siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson⁵, identificando las siguientes alteraciones:
Necesidad: Observación principal.
Respirar normalmente: Disnea leve, SatO₂ 90%.
Mantener temperatura corporal: Fiebre de 38,5 °C.
Evitar peligros del entorno Riesgo de shock séptico.
Moverse Limitación por EPOC y mal estado general.
Dormir y descansar: Refería mal descanso por fiebre.
Se registró también la diuresis inicial, de 20 ml en la primera hora, dato que reforzó la sospecha de hipoperfusión.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS:
El objetivo prioritario fue estabilizar hemodinámicamente al paciente, reducir la fiebre y prevenir complicaciones.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC5
NANDA: [00007] Hipertermia.
Definición: Elevación anormal de la temperatura corporal, generalmente como resultado de la incapacidad para regular la temperatura corporal central debido a factores no patológicos.
Dominio: 11 Seguridad/protección.
Clase: 6 Termorregulación.
Necesidad: 7 Temperatura.
Patrón: 2 Nutricional-metabólico.
Hipertermia m/p Tª corporal mayor a 38.3ºC.
NOC (resultados esperados): Control de la fiebre.
NIC (intervenciones):
- Control de temperatura cada hora.
- Administración de antitérmicos pautados.
- Aplicación de medios físicos (paños húmedos).
NANDA: [00205] Riesgo de shock.
Definición: Susceptible de un problema que se manifiesta por la falta de perfusión y oxigenación de los órganos vitales.
Dominio: 11 Seguridad/protección.
Clase: 2 Lesión física.
Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.
Patrón: 4 Actividad-ejercicio.
NOC: Control del riesgo: proceso infeccioso.
NIC:
- Monitorización de constantes vitales cada 15 min.
- Registro horario de diuresis.
- Administración de fluidoterapia prescrita.
NANDA: [00032] Patrón respiratorio ineficaz.
Definición: Dificultad para mantener una ventilación adecuada durante la inspiración y/o la espiración.
Dominio: 4 Actividad/reposo.
Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
Necesidad: 1 Respirar normalmente.
Patrón: 4 Actividad-ejercicio.
Patrón respiratorio ineficaz m/p disnea.
NOC: Estado respiratorio: ventilación .
NIC:
- Monitorización de SatO₂ cada 15 min.
- Administración de O₂.
- Valoración de la FR.
EVOLUCIÓN
Tras la activación del “Código Sepsis” ³ se administró de forma inmediata fluidoterapia y antibioterapia de amplio espectro (ceftriaxona y levofloxacino según protocolo local)⁴ . La evolución fue favorable: se normalizó parcialmente la tensión arterial (102/64 mmHg), descendió la fiebre (37,6 °C) y mejoró el nivel de conciencia y la perfusión periférica. La diuresis aumentó a 45 ml/h tras la primera hora de fluidoterapia ³. Finalmente, el paciente ingresó en planta de hospitalización para seguimiento clínico, completando el ciclo antibiótico sin complicaciones graves.
El caso descrito refleja la relevancia de la valoración enfermera inicial en el servicio de urgencias, especialmente mediante el uso de herramientas validadas como qSOFA ², que permite identificar pacientes con mayor riesgo de mala evolución. La aplicación sistemática de protocolos como “Código Sepsis” ³ posibilita iniciar de forma precoz medidas terapéuticas eficaces, como la administración de fluidoterapia y antibióticos de amplio espectro, mejorando significativamente el pronóstico3,4.
La enfermería desempeña un papel clave en este proceso: la monitorización continua, el registro detallado de constantes y la detección temprana de signos de hipoperfusión resultan esenciales para evitar el desarrollo de shock séptico y fallo multiorgánico.
Asimismo, este caso subraya la importancia de la formación continua del personal de urgencias en sepsis, ya que la variabilidad clínica puede dificultar el diagnóstico en fases iniciales2,4.
CONCLUSIONES
La sepsis sigue siendo una urgencia sanitaria de alta mortalidad, especialmente si no se detecta precozmente.
La valoración inicial enfermera, apoyada en escalas de cribado, resulta fundamental para activar protocolos y reducir tiempos de respuesta.
La formación específica y la implementación de protocolos homogéneos favorecen la actuación rápida, mejorando la supervivencia de los pacientes.
Este caso demuestra cómo el trabajo coordinado del equipo de urgencias puede revertir un cuadro potencialmente fatal.
BIBLIOGRAFÍA
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016,315(8):801–810.
- Ministerio de Sanidad. Guía clínica “Código Sepsis”. Madrid, 2019.
- Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021.
- Grupo de trabajo de Sepsis SEMES. Protocolo Código Sepsis en urgencias. Emergencias. 2020.
- NNNConsult [Internet]. www.nnnconsult.com. Available from: https://www.nnnconsult.com/alumno/
