Impacto del índice de conversión sobre la morbimortalidad y estancia hospitalaria postoperatoria, en pacientes intervenidos de urgencia por colecistitis aguda vía laparoscópica.

12 agosto 2022

AUTORES

  1. Néstor Castán Villanueva. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Yaiza Martínez Lahoz. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Estefanía Casas Sicilia. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. María Domingo Bretón. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Daniel Delfau Lafuente. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa (Zaragoza).
  6. María Isabel Valero Lázaro. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: La colecistectomía laparoscópica (CL) es el tratamiento de elección de la litiasis biliar sintomática y sus complicaciones. La CL se encuentra entre las primeras causas de intervención quirúrgica a nivel mundial, con alto consumo de recursos, que aumenta al convertir a cirugía abierta. Existen múltiples estudios que abordan la conversión durante la CL, pero pocos la analizan, en pacientes operados de urgencia con CA, con mayor riesgo de conversión por el componente inflamatorio-adherencial-fibroso.

Material y métodos: Estudio retrospectivo de 237 pacientes diagnosticados de CA según las Tokyo Guidelines de 2018 (TG18) e intervenidos de urgencia vía laparoscópica, entre enero de 2018 y enero de 2021. División en dos cohortes en función de la conversión: Grupo-Cirugía-Laparoscópica (n=199; 83.9%) versus Grupo-Conversión (n=38; 16.1%). Comparamos: antecedentes médico-quirúrgicos, morbimortalidad postoperatoria y estancia media. Las complicaciones postoperatorias se definieron a 90 días según la clasificación Clavien-Dindo.

Resultados: Tuvimos un índice de conversión del 16.1% (38/237 pacientes), con edad media de 66.1±16.9 años. La edad avanzada fue el único factor preoperatorio independiente asociado con la conversión, tanto en el análisis univariante (64.2 vs 75.9 años, p=0.001) como multivariante (OR=1.03, IC95%=1.01-1.07, p=0.027). La conversión sólo se asoció de forma claramente independiente con la morbilidad (OR=3.68, IC95%=1.53-8.82, p=0.004), y casi alcanzando la significación estadística con la estancia media (OR=1.03, IC95%=0.99-1.07, p=0.091).

Conclusiones: En nuestro hospital de tercer nivel, la CL de urgencia se mostró como una técnica factible y segura que respetó los estándares de calidad actuales. La edad fue el único factor pronóstico preoperatorio independiente asociado a la conversión. La conversión provocó más morbilidad pero no se pudo confirmar que produjese una estancia hospitalaria más prolongada, más reingresos y más mortalidad.

 

PALABRAS CLAVE

Colecistectomía laparoscópica, colecistitis aguda, índice de conversión, morbilidad.

 

ABSTRACT

Introduction: Laparoscopic cholecystectomy (LC), is the first-line therapy of symptomatic gallstones and its complications. LC is among the leading causes of surgical intervention worldwide, with high resource consumption, which by necessity converts to open surgery. There are multiple studies about conversion during LC, but there are few studies that analyze it in patients undergoing emergency surgery in AC, with a higher risk of conversion due to the inflammatory-adhesive-fibrous component.

Material and methods: retrospective study of 237 patients diagnosed with CA according to the 2018 Tokyo Guidelines (TG18) and urgently operated via laparoscopy, between January 2018 and January 2021. Division into two cohorts based on conversion: surgery-laparoscopic group (n=199; 83.9%) versus conversion group (n=38; 16.1%). We compared: medical-surgical history, postoperative morbimortality and mean length of stay. Postoperative complications were defined at 90 days according to Clavien-Dindo classification.

Results: We had a conversion rate of 16.1% (38/237 patients), with a mean age of 66.1±16.9 years. Advanced age was the only independent preoperative factor associated with conversion, both in univariate (64.2 vs 75.9 years, p=0.001) and multivariate analysis (OR=1.03, 95%CI=1.01-1.07, p=0.027). Conversion was only clearly independently associated with morbidity (OR=3.68, 95%CI=1.53-8.82, p=0.004), and almost reaching statistical significance with mean length of stay (OR=1.03, 95%CI=0.99-1.07, p=0.091).

Conclusions: In our tertiary hospital, emergency CL was shown to be a feasible and safe technique that respected current quality standards. Age was the only independent preoperative prognostic factor associated with conversion. Conversion caused more morbidity but could not be confirmed to result in longer hospital stay, more readmissions and more mortality.

 

KEY WORDS

Laparoscopic cholecystectomy, acute cholecystitis, conversion index, morbidity.

 

INTRODUCCIÓN

La patología aguda de la vía biliar (colecistitis y colangitis agudas), es una de las más frecuentes en los servicios de urgencias 1-10. Se estima que entre un 10-15% de la población presenta litiasis biliar (colelitiasis) 8 afectando a millones de personas en todo el mundo, sobre todo, en las sociedades occidentales, donde cada año hay un millón de casos nuevos 1,8. Se presenta en el 20% de las mujeres y el 10% de los hombres 1,8. En Europa, un estudio multicéntrico sobre 33000 pacientes de entre 30 y 69 años, describió una incidencia de litiasis vesiculares de un 18.8% en mujeres y un 9.5% en hombres 5.

Se calcula que un 20% de los pacientes con colelitiasis terminará desarrollando una colecistitis aguda 5. Según Kimura et al. 2 el 20-40% de los pacientes con litiasis biliares asintomáticas desarrollaran algún tipo de síntoma a los 5-10 años. El grupo japonés observó que un 21.9% continuaron asintomáticos, un 42% desarrollaron cólicos biliares, un 8% desarrollaron colecistitis aguda y un 24.1% desarrollaron algún tipo de presentación más grave como la colangitis 2.

En cuanto a la mortalidad de las colecistitis agudas, ésta es directamente proporcional a la severidad del cuadro en el momento del diagnóstico y puede estar en torno al 2% (dato obtenido en 2018 de la Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis 2,3). En cuanto a la mortalidad de las colangitis agudas, aun habiendo disminuido de manera significativa en las últimas décadas, podemos situar alrededor del 2.7-10% 2,3.

Este contexto, ha provocado un aumento directamente proporcional tanto de los procedimientos quirúrgicos para colelitiasis, como de las complicaciones asociadas a este tipo de patología como la colecistitis aguda 9. La colecistectomía laparoscópica (CL) es el tratamiento gold standard en la mayoría de los pacientes con colecistitis aguda que acuden a los servicios de Urgencias de nuestro país 1-10 y se encuentra entre las 5 primeras causas de intervención quirúrgica a nivel mundial con la carga económica derivada 1. Anualmente implica un espectacular consumo de recursos que ha aumentado en un 20% durante las últimas 3 décadas 9, hecho que se agrava aún más al convertir a cirugía abierta a estos pacientes (2-15% de las CL), dada su relación con la morbimortalidad y la estancia media postoperatorias en algunas series 1,7,10,11.

En este contexto, hemos pretendido evaluar retrospectivamente en una serie de pacientes intervenidos de urgencia por colecistitis aguda por vía laparoscópica, en un hospital de tercer nivel.

 

OBJETIVO

El objetivo de este estudio es evaluar la influencia de la conversión a cirugía abierta, sobre la morbimortalidad postoperatoria a 90 días según la clasificación de Clavien-Dindo y sobre la estancia hospitalaria,. Asimismo, hemos querido analizar, qué características clínicas propias del paciente y de sus comorbilidades, diferenciaron a las cohortes de pacientes en función de si la colecistectomía se completó por vía laparoscópica o de si hubo que convertir a cirugía abierta.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado un estudio retrospectivo a partir de una base de datos completada con los datos de 1001 pacientes adultos (con edad igual o superior a 18 años) intervenidos vía laparoscópica de patología biliar, seleccionando aquellos con el diagnóstico de colecistitis aguda, intervenidos quirúrgicamente de urgencia en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” (HCULB) de Zaragoza (237 pacientes).

Todos los casos fueron diagnosticados de colecistitis aguda1 en base a los criterios diagnósticos de las Tokyo Guidelines de 2018 (TG18)3: signos de inflamación local (signo de Murphy+, dolor/masa/molestias en hipocondrio derecho); signos sistémicos de inflamación (fiebre, leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva > 30 mg/l); signos radiológicos ecográficos (Engrosamiento mural > 3-5 mm, colecciones peri-colecísticas, imagen de pared trilaminada, edema de pared vesicular, distensión vesicular de > 5cm en el eje transverso)3. El diagnóstico definitivo de colecistitis aguda 1 precisó de al menos un criterio de inflamación local, otro sistémico de inflamación y otro radiológico ecográfico.

Este estudio se inició en Enero de 2018, finalizando la recogida de datos de nuevos casos para este trabajo en enero de 2021, con el posterior seguimiento ambulatorio de los pacientes en consulta. El trabajo se ha desarrollado dentro de la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hepático del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”.

Tras firmar un acuerdo de confidencialidad con la Dirección Médica de nuestro hospital, en todo momento se ha mantenido el secreto profesional respecto a los datos de los pacientes siendo escrupulosamente cuidadosos en el manejo de los mismos. Todos los datos referentes al paciente, aspectos relacionados con la técnica quirúrgica y seguimiento, se incluyeron en el protocolo.

Hemos pretendido evaluar la influencia de la conversión, sobre la morbimortalidad postoperatoria y la estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos de urgencia por colecistitis aguda vía laparoscópica en nuestro hospital (n=237). Hemos definido como conversión a aquella situación en la que fue necesaria la realización de una laparotomía subcostal derecha o media por imposibilidad técnica de progresión de la intervención por vía laparoscópica, excluyendo aquellos casos en los que a través de dicha incisión (minilaparotomía sobre algún trocar) se realizará la extracción de la vesícula. Fueron criterios de exclusión en nuestro estudio los pacientes con cirugía abierta de entrada por criterio propio del equipo quirúrgico, colelitiasis o pólipos vesiculares, cólicos biliares sin colecistitis, colangitis asociada, coledocolitiasis asociada, pancreatitis aguda moderada o grave asociada y el hallazgo incidental, la sospecha o certeza de la naturaleza neoplásica de la patología El índice de conversión13 se calculó dividiendo los casos convertidos entre el sumatorio de los casos convertidos y los casos finalizados por laparoscopia.

Así mismo, también se analiza, qué características clínicas propias del paciente (edad y sexo) y de su comorbilidad (antecedentes médicos generales y quirúrgicos en el hemiabdomen superior) diferenciaron a las cohortes de pacientes, en función de si la colecistectomía se completó por vía laparoscópica o de si hubo que convertir a cirugía abierta.

Para ello, en nuestro estudio hemos seguido una metodología similar a la de otros autores 13-19 y los pacientes con indicación de colecistectomía laparoscópica urgente por colecistitis aguda (n=237) se dividieron en dos cohortes o grupos de pacientes que se compararon entre sí: pacientes iniciados y finalizados por laparoscopia-Grupo Cirugía Laparoscópica (n=199; 83.9%) versus pacientes iniciados por laparoscopia pero convertidos a cirugía abierta-Grupo Conversión (n=38; 16.1%).

Procedimos en las dos cohortes de pacientes, a determinar y comparar mediante un análisis retrospectivo, los antecedentes médicos (edad, sexo, riesgo según la clasificación de la American Society for Anaesthesiology (ASA), Diabetes Mellitus, cardiopatías (incluidas cardiopatía isquémica, IAM, valvulopatía, arritmias, trasplante cardíaco e ICC), patología del aparato respiratorio (incluido EPOC) y la toma de antiagregantes/anticoagulantes), los antecedentes quirúrgicos en el hemiabdomen superior, los resultados obtenidos a corto plazo (en cuanto a la morbilidad y mortalidad del postoperatorio inmediato), la estancia media hospitalaria y la tasa de reingreso.

Consideramos las complicaciones postoperatorias (incluyendo mortalidad) como aquellas acontecidas durante los primeros 90 días del postoperatorio, según clasificación de Clavien y Dindo de 2009 (Tabla 1) 20. Hemos considerado complicaciones “mayores”, a aquellas que requieren actuaciones quirúrgicas, endoscópicas o/y radiológicas (grados III de la Clasificación de Clavien y Dindo 20) y a las que presentan riesgo vital para el paciente y precisan de manejo en unidad de cuidados intensivos-UCI (grados IV de la Clasificación de Clavien y Dindo 20). Hemos considerado como complicaciones “menores” (grados I y II de la Clasificación de Clavien y Dindo 20), a aquellas que condicionan un cambio en el seguimiento postoperatorio normal sin necesidad de tratamientos quirúrgicos, endoscópicos e intervencionismo radiológico pudiendo requerir de tratamiento farmacológico (incluida transfusión sanguínea o/y nutrición parenteral). (Tabla 1.)

Para la valoración de la estancia media hospitalaria se han tenido en cuenta tanto los días de ingreso en la sala de hospitalización (planta) como los días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos-UCI.

En cuanto al análisis estadístico, todos los resultados se han registrado en una ficha personal e introducidos en una base de datos creada con el programa estadístico Stata®.

Respecto a las variables cuantitativas 24,25 se ha obtenido una descripción de todas ellas mediante el cálculo de la medida de tendencia central (media [X], en el caso de variables con una distribución “normal”, o mediana [Me], en el caso de variable cuantitativa con una distribución no “normal”) y su medida de dispersión correspondiente (desviación típica [DT] para variables con distribución “normal” o recorrido intercuartílico [RI] para variables con distribución no “normal”) con un intervalo de confianza (IC) del 95%.Para las variables cualitativas 24,25, se han calculado sus valores absolutos de frecuencias, así como sus porcentajes.

Respecto a la estadística inferencial 24,25, para la comparación entre variables cuantitativas con una distribución “normal” se ha utilizado cuando la comparación fue entre dos medias, el Test T de Student-Fisher y cuando la comparación fue entre más de dos medias, utilizamos el análisis de la varianza-ANOVA. En aquellas comparaciones entre variables cuantitativas con distribución no “normal”, hemos utilizado las pruebas U de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis respectivamente, como pruebas no paramétricas. Respecto a las variables cualitativas, las comparaciones fueron establecidas mediante la utilización del Test de Chi cuadrado-χ2.

La significación estadística se definió con una p < 0,05. Posteriormente se realizó un análisis multivariado con los factores previamente evaluados para identificar los factores predictivos independientes 24,25.

 

RESULTADOS

Todos pacientes con indicación de colecistectomía laparoscópica urgente por colecistitis aguda (n=237), se dividieron en dos cohortes: Grupo Cirugía Laparoscópica (n=199; 83.9%) versus Grupo Conversión (n=38; 16.1%).

El grupo de Cirugía Laparoscópica (199 pacientes), estaba formado por 105 hombres (52.8%) y 94 mujeres (47.2%). La edad media fue de 64.2±16.9 años. De ellos, 149 (74%) presentaban un riesgo ASA I-II y 50 pacientes (25.1%) un riesgo ASA III-IV. El diagnóstico de DM tipo 1 ó 2 estaba presente en 29 pacientes (14.6%), presentaban patología del aparato respiratorio 22 pacientes (11.1%), alguna cardiopatía 24 pacientes (12.1%) y 22 (11.1%), tomaban algún tipo de Antiagregante o Anticoagulante. El 5.5% (11 pacientes) presentaban antecedentes de cirugía en hemiabdomen superior (supraumbilical). Presentaron algún tipo de complicación y morbilidad en los 90 días del posoperatorio, 39 pacientes (19.6%), de los cuales el 87.2% (34 pacientes) sufrió complicaciones menores (Grados I-II de Clavien-Dindo), y el 12.8% (5 pacientes) sufrió complicaciones mayores (Grados III-IV de Clavien-Dindo). Además se produjo la muerte de 6 pacientes (3%) (Grado V de Clavien-Dindo). La estancia media hospitalaria para el grupo sometido a cirugía laparoscópica (excluyendo los 6 pacientes que sufrieron exitus durante el posoperatorio), fue de 6.4±8.8 días. Por último se produjo la necesidad de reingreso en 4 pacientes (2.1%).

El grupo de Conversión estaba conformado por 38 pacientes, 18 de ellos (47.4%) eran hombres y 20 (52.6%) mujeres. La edad media fue de 75.9±13.55 años. Presentaban un riesgo ASA I-II, 24 pacientes (63.2%) y un riesgo ASA III-IV, 14 pacientes (36.8%). En relación a la presencia de antecedentes médicos, presentaban un diagnóstico de DM tipo 1 ó 2 un 23.7% (9 pacientes), sufrían patología del Aparato Respiratorio 7 pacientes (18.4%) y presentaban alguna cardiopatía 10 pacientes (26.3%), de los cuales 9 (23.7%), tomaban algún tipo de Antiagregante o Anticoagulante. El 5.3% (2 pacientes) presentaban antecedentes quirúrgicos en hemiabdomen superior. En el postoperatorio, se produjo algún tipo de complicación postoperatoria en 23 pacientes (el 60.5%) de los casos, de los cuales el 65.2% (15 pacientes) sufrió complicaciones menores (Grados I-II de Clavien Dindo), y el 34.8% (8 pacientes) complicaciones mayores (Grados III-IV de Clavien Dindo). Fallecieron el 10.5% de la cohorte convertida (4 pacientes, Grado V de Clavien Dindo). La estancia media hospitalaria para el grupo sometido a conversión (excluyendo los 4 pacientes que sufrieron exitus durante el posoperatorio), fue de 14.4±11 días. Reingresaron el 14.7% de los pacientes (5 pacientes).

Los resultados de nuestro trabajo señalaron a la edad avanzada como el único factor preoperatorio independiente asociado con la conversión tanto en el análisis univariante (64.2 vs 75.9 años, p=0.001) como multivariante (OR=1.03, IC95%=1.01-1.07, p=0.027) (Tabla 2.). En relación al sexo, no hemos podido demostrar su influencia como factor predictivo de conversión (p=0.542). El riesgo preanestésico ASA, no predice el riesgo de conversión, por lo que preoperatoriamente tampoco nos aportó información adicional a este respecto (p=0.127). Respecto de los antecedentes médicos y la comorbilidad de los pacientes, la presencia de algún tipo de cardiopatía o la toma de Antiagregantes/Anticoagulantes fueron más frecuentes en el grupo convertido que en el laparoscópico (26.3% vs 12.1% y 23.7% vs 11.1%; p=0.022 y p=0.034 respectivamente). La presencia de DM (16%) o de algún tipo de patología respiratoria (12.2%) no se asociaron con la conversión de nuestros pacientes (p=0.161 y p=0.204, respectivamente). La presencia de antecedentes personales de cirugía de abdomen superior, tampoco se asoció con la conversión de nuestros pacientes (p=0.948). (Tabla 2.)

Según los resultados de nuestro trabajo, la conversión empobreció los resultados en términos de morbilidad (60.5% vs 19.6%, p<0.001), mortalidad (10.5% vs 3%, p=0.035), estancia hospitalaria (14.4 vs 6.4 días, p<0.001) y reingresos (14.7% vs 2.1%, p<0.001). La conversión sólo se asoció de forma claramente independiente con la morbilidad (OR=3.68, IC95%=1.53-8.82, p=0.004), y casi alcanzando la significación estadística con la estancia media (OR=1.03, IC95%=0.99-1.07, p=0.091). En nuestro trabajo, la conversión se asoció en el análisis univariante con la mortalidad (10.5% vs 3%, p=0.035) pero estas diferencias no se confirmaron en el análisis multivariante. La conversión ocasionó más morbilidad en nuestros pacientes tanto en el análisis univariante (60.5% vs 19.6%, p<0.001) como multivariante (OR=3.68, IC95%=1.53-8.82, p=0.004), y sobre todo a expensas de un mayor número de complicaciones “mayores” en el grupo convertido (grados III y IV de Clavien-Dindo; 34.8% vs 12.8%, p=0.031), y de un mayor número complicaciones “menores” en el grupo laparoscópico (grados I y II de Clavien-Dindo; 87.2% vs 65.2%, p=0.031). Al comparar las cohortes, el grupo de convertido tuvo significativamente una estancia media hospitalaria más elevada (14.4 vs 6.4 días, p<0.001). Aunque no se llegó a la significación estadística en el análisis multivariante, sí que pudimos observar una tendencia a confirmarse como factor independiente asociado a la conversión (OR=1.03, IC95%=0.99-1.07, p=0.091). (Tabla 3.)

 

DISCUSIÓN

En nuestro trabajo, tuvimos que realizar conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta en el 16.1% de los pacientes (38/237 de los pacientes indicados inicialmente por laparoscopia). Nuestras cifras y las de estos autores son acordes con las cifras descritas en la literatura que oscilan entre un 4-31% 17,27,28 y reflejan que el operar una colecistitis de urgencia es una técnica más exigente que la de otros tipos de patología biliar (colelitiasis sintomáticas, pancreatitis aguda litiásicas, cólicos biliares complicados, etc.).

La edad media de nuestros pacientes fue de 66 años (66.1±16.9). En general, la mayor parte de los autores 27 considera que la edad avanzada constituye un factor de riesgo para la conversión, no sólo porque estos pacientes asocian un mayor número de antecedentes personales, sino porque en general suelen presentar formas más avanzadas y graves de presentación28. Aunque pensamos que la asociación entre la edad avanzada y la conversión no está del todo aclarada, los resultados de nuestro trabajo señalaron a la edad avanzada como el único factor preoperatorio independiente asociado con la conversión tanto en el análisis univariante (64.2 vs 75.9 años, p=0.001) como multivariante (OR=1.03, IC95%=1.01-1.07, p=0.027).

En relación al sexo, en nuestro estudio tuvimos un porcentaje solapable tanto de hombres (51.9%) como de mujeres (48.1%) y no hemos podido demostrar su influencia como factor predictivo de conversión (p=0.542). En contra de nuestros resultados, la serie de Priego et al. 29 confirma lo descrito por otros autores 16,28,29 acerca de la mayor incidencia de conversiones en los varones. La etiología es incierta, si bien parece radicar en una mayor inflamación y adherencias densas de la vesícula al triángulo de Calot en los varones.

En nuestro estudio el riesgo preanestésico ASA 22,23 no predijo el riesgo de convertir por lo que preoperatoriamente tampoco nos aportó información adicional a este respecto (p=0.127).

Respecto de los antecedentes médicos y la comorbilidad de los pacientes, la presencia de algún tipo de cardiopatía o la toma de Antiagregantes/Anticoagulantes estuvieron asociadas a la conversión (26.3% vs 12.1% y 23.7% vs 11.1%; p=0.022 y p=0.034 respectivamente), pero estas diferencias no pudieran corroborarse en el análisis multivariante. Posiblemente en nuestra serie, estos pacientes tuvieron más conversiones por otra serie de factores asociados como intolerancia al neumoperitoneo, hemorragia intraoperatoria, etc., difícilmente demostrable a través del diseño de nuestro trabajo. Por tanto, nuestros resultados no pueden confirmar las tesis del grupo alemán de Spohnholz et al. 30 (2016), para los que la conversión estuvo más relacionada con la comorbilidad de los pacientes que con los aspectos técnicos de la cirugía.

En nuestro trabajo, la presencia de DM (16%) de algún tipo de patología respiratoria (12.2%) no se asociaron con la conversión de nuestros pacientes (p=0.161 y p=0.204, respectivamente). En el reciente trabajo de Bouassida et al. 13 (2017) los factores asociados de forma independiente con la conversión fueron el sexo masculino, la gradación según las Tokyo Guidelines de 2013 (TG13)4, los niveles de bilirrubina total y la presencia de DM. Los autores tunecinos 13 relacionaron la inflamación de la pared de la vesícula biliar con alteraciones inflamatorias microvasculares agudas de estos pacientes diabéticos.

La presencia de antecedentes personales de cirugía de abdomen superior tampoco se comportó como un factor predictivo de conversión en nuestros pacientes (p=0.948).

Según los resultados de nuestro trabajo, la conversión empobrece los resultados en términos de morbilidad (60.5% vs 19.6%, p<0.001), mortalidad (10.5% vs 3%, p=0.035), estancia hospitalaria (14.4 vs 6.4 días, p<0.001) y reingresos (14.7% vs 2.1%, p<0.001), por lo que algunos autores la consideran una complicación de la técnica. No obstante la conversión sólo se asoció de forma claramente independiente con la morbilidad (OR=3.68, IC95%=1.53-8.82, p=0.004), y casi alcanzando la significación estadística con la estancia media (OR=1.03, IC95%=0.99-1.07, p=0.091).

La mortalidad postoperatoria del estudio (grado V de Clavien-Dindo) ha sido del 4.2% resultados superiores a los de Domínguez et al. 25 (0.4%) y Wevers et al. 17 (0.7%) pero en la línea de los del grupo americano de Sippey et al. 15 (3%). En nuestro trabajo, la conversión se asoció en el análisis univariante con la mortalidad (10.5% vs 3%, p=0.035) mientras que en el de Domínguez et al. 25 la mortalidad no se asoció con la conversión (0.3% vs 1%). Al comparar nuestra serie con la suya pudimos observar que los pacientes intervenidos en nuestro hospital fueron más mayores (66.1 vs 47.8 años), con más frecuencia diabéticos (16% vs 5.2%) y riesgo preanestésico ASA 3-4 (26.1% vs 11.3%), lo que pudo justificar en parte las diferencias encontradas entre ambos trabajos.

La cifra de morbilidad postoperatoria de nuestra serie ha sido del 26.2%, más elevada que en relación a la de otros autores 12,17,25 pero solapable a las de otras series internacionales (Sippey et al.15, 27.8%; Spohnholz et al. 30, 42%). La conversión ocasionó más morbilidad en nuestros pacientes tanto en el análisis univariante (60.5% vs 19.6%, p<0.001) como multivariante (OR=3.68, IC95%=1.53-8.82, p=0.004), y sobre todo a expensas de un mayor número de complicaciones “mayores” en el grupo convertido (grados III y IV de Clavien20; 34.8% vs 12.8%, p=0.031), y de un mayor número complicaciones “menores” en el grupo laparoscópico (grados I y II de Clavien 20; 87.2% vs 65.2%, p=0.031). Las diferencias encontradas en cuanto a la morbilidad postoperatoria entre nuestro estudio y el de otros, puede deberse en parte, al hecho de que hemos considerado un periodo de 90 días tras la colecistectomía laparoscópica para asumir las complicaciones como del postoperatorio inmediato mientras que otros autores consideran un periodo inferior (30 días), pudiéndose subestimar la importancia de esta cirugía.

Al comparar las cohortes, el grupo de convertido tuvo significativamente una estancia media hospitalaria más elevada (14.4 vs 6.4 días, p<0.001) estando por encima de las publicadas para estas mismas cohortes por otras autores 15,25. Aunque no se llegó a la significación estadística en el análisis multivariante, sí que pudimos observar una clara tendencia a confirmarse como factor independiente asociado a la conversión (OR=1.03, IC95%=0.99-1.07, p=0.091).

 

CONCLUSIONES

En nuestra serie de pacientes intervenidos de urgencia por colecistitis aguda vía laparoscópica, la conversión a cirugía abierta provocó más morbilidad (según la clasificación de Clavien-Dindo). También provocó una estancia hospitalaria más prolongada, más reingresos y más mortalidad, pero esta relación no se confirmó en el análisis multivariante. A pesar de esto, los resultados de nuestro trabajo orientan claramente hacia una mayor estancia media y un mayor coste sanitario asociado del proceso.

En base a los resultados de nuestro estudio, la edad fue el único factor pronóstico preoperatorio independiente asociado a la conversión de los pacientes. A pesar de que la presencia de algún tipo de cardiopatía o de la toma de antiagregantes/anticoagulantes se relacionaron con la conversión, en el análisis multivariante ningún antecedente médico-quirúrgico estudiado nos orientó sobre qué pacientes hubo que convertir.

En nuestro hospital de tercer nivel, la colecistectomía laparoscópica urgente en pacientes diagnosticados de colecistitis aguda se mostró como una técnica factible y segura que respetó los estándares de calidad actuales en base al índice de conversión, morbimortalidades postoperatorias y la ausencia de lesiones iatrogénicas vasculares y/o biliares.

 

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