Infecciones de catéter venoso central en pacientes hospitalizados. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Rocío Bravo Adán. Máster en Cuidados Intensivos por la Universidad Católica de Valencia. Máster en urgencias, emergencias y catástrofes por la Universidad CEU de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
2. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
3. Ana Mateo Abad. Enfermera especialista en Geriatría. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Hospital San José de Teruel.
4. Andrea Villanueva Mena. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad CEU Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.

RESUMEN

El catéter venoso central es un dispositivo que permite el acceso al torrente sanguíneo a nivel central con el fin de administrar medicamentos, fluidoterapia, nutrición parenteral total o para monitorización hemodinámica o hemodiálisis. El tipo de acceso venoso central dependerá entre otras cosas de la indicación y de la anatomía del paciente. Se han descrito diferentes vías de acceso a la circulación venosa central, de los cuales el acceso a través de las venas yugular o subclavia corresponden a dos de los más utilizados. Las complicaciones asociadas al uso de catéteres centrales son frecuentes. Destacan las complicaciones infecciosas por su impacto en la morbimortalidad de los pacientes, al aumentar la estancia intrahospitalaria y, por consiguiente, los costos. Las infecciones de estos catéteres son denominadas bacteriemias. Pueden ser de tres tipos: nosocomial, comunitaria y asociada a cuidados sanitarios. Hay varios tipos de microorganismos que producen las infecciones de estos catéteres centrales. Los cocos gram positivos son responsables de al menos dos tercios de las infecciones. En el desarrollo de las bacterias influyen varios factores de riesgo. Lo más importante es la prevención. En España se ha llevado a cabo un proyecto llamado Bacteriemia Zero implementando una serie de medidas preventivas para intentar disminuir al mínimo la incidencia de las bacteriemias. La educación y capacitación del personal encargado de la inserción, manipulación y mantenimiento del catéter es parte importante en la prevención de las complicaciones infecciosas relacionadas con los CVC; el facilitar guías actualizadas que contengan información relacionada con la inserción y mantenimiento de los catéteres es parte fundamental de la estrategia de educación. La colocación del CVC debe llevarse a cabo utilizando técnica aséptica, posterior a la desinfección de la piel (preferentemente con clorhexidina) y haciendo uso en todo momento de equipo y barreras estériles.

PALABRAS CLAVE

Infecciones relacionadas con catéter, catéteres venosos centrales, complicaciones.

ABSTRACT

The central venous catheter is a device that allows access to the bloodstream at the central level for the purpose of administering drugs, fluid therapy, total parenteral nutrition or for hemodynamic monitoring or hemodialysis. The type of central venous access will depend, among other things, on the indication and the patient’s anatomy. Different access routes to the central venous circulation have been described, of which access through the jugular or subclavian veins correspond to two of the most commonly used. Complications associated with the use of central catheters are frequent. Infectious complications stand out due to their impact on patient morbidity and mortality, increasing hospital stay and, consequently, costs. Infections of these catheters are called bacteremia. They can be of three types: nosocomial, community and healthcare-associated. There are several types of microorganisms that cause infections of these central catheters. Gram-positive cocci are responsible for at least two thirds of infections. The development of bacteremia is influenced by several risk factors. The most important is prevention. In Spain, a project called Bacteremia Zero has been carried out, implementing a series of preventive measures to try to minimize the incidence of bacteremia. Education and training of the personnel in charge of catheter insertion, manipulation and maintenance is an important part of the prevention of infectious complications related to CVCs; providing updated guides containing information related to catheter insertion and maintenance is a fundamental part of the education strategy. CVC placement should be carried out using aseptic technique, following skin disinfection (preferably with chlorhexidine) and using sterile equipment and barriers at all times.

KEY WORDS

Catheter-related infections, central venous catheters, complications.

DESARROLLO DEL TEMA

El catéter venoso central es un dispositivo que permite el acceso al torrente sanguíneo a nivel central con el fin de administrar medicamentos, fluidoterapia, nutrición parenteral total o para monitorización hemodinámica o hemodiálisis. El tipo de acceso venoso central dependerá entre otras cosas de la indicación y de la anatomía del paciente. Se han descrito diferentes vías de acceso a la circulación venosa central, de los cuales el acceso a través de las venas yugular o subclavia corresponden a dos de los más utilizados ¹.

Los CVC se clasifican¹:

• Basados en la duración del catéter: de corto, mediano y largo plazo.
• Según el tipo de inserción: central o periférico.
• Según la localización de inserción: yugular, subclavio, femoral, braquial.
• Según el número de lúmenes: único, doble, triple.

La medicina moderna ha avanzado rápidamente por lo cual, el empleo de los catéteres intravasculares es indispensable en la práctica, no obstante; son considerados una importante fuente de infección para la corriente sanguínea primaria además de la posibilidad de complicaciones a corto y mediano plazo¹.

Las complicaciones asociadas al uso de catéteres centrales son frecuentes y se incluyen²:

• Las asociadas a su inserción: neumotórax, lesión vascular, arritmias cardiacas, perforación cardiaca con taponamiento, embolia aérea, lesión nerviosa o localización anómala del catéter.
• Rotura o desplazamiento accidental del catéter.
• Oclusión.
• Trombosis venosa.
• Infección. Destacan las complicaciones infecciosas por su impacto en la morbimortalidad de los pacientes, al aumentar la estancia intrahospitalaria y, por consiguiente, los costos².

La colonización del catéter se produce generalmente desde la piel o en su conexión y se relaciona con factores como: el material del catéter, la ubicación (mayor frecuencia en catéteres femorales), el número de luces, el tiempo de uso y las características del paciente .La administración de nutrición parenteral total conlleva un aumento del riesgo de bacteriemia o infección local².

Las infecciones de estos catéteres son denominadas bacteriemias. Pueden ser de tres tipos⁴:

1. Bacteriemia nosocomial: cuando se detecta un hemocultivo positivo para bacterias u hongos y se considera clínicamente significativo en un paciente que lleva ingresado más de 48h en el hospital. También aquellos episodios de bacteriemia que ocurren dentro de las primeras 48 h, pero que se han originado o están directamente relacionadas con algún tipo de manipulación invasiva realizada al ingreso en el hospital, como la colocación de un catéter intravascular o la colocación de una sonda vesical, se consideran como nosocomiales.
2. Bacteriemia comunitaria: cuando la infección ocurre en un paciente antes del ingreso en el hospital o cuando el episodio ocurre dentro de las 48 h de ingreso y no está relacionada con ningún procedimiento realizado después del ingreso.
3. Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios: cuando la infección ocurre dentro de las primeras 48 h de ingreso en pacientes que residen en la comunidad, pero que tienen un contacto periódico con algún tipo de asistencia sanitaria. Esto incluye estar recibiendo cuidados médicos a domicilio (hospitalización domiciliaria), vivir en centros sociosanitarios, residencias de ancianos o centros de rehabilitación, recibir hemodiálisis crónica o diálisis peritoneal y acudir periódicamente a hospitales de día. Estas infecciones representan hasta un 40% de las infecciones clasificadas hasta hoy como comunitarias.

Hay varios tipos de microorganismos que producen las infecciones de estos catéteres centrales. Los cocos gram positivos son responsables de al menos dos tercios de las infecciones, seguidos de los bacilos gramnegativos, que son responsables de una mayor proporción de infecciones relacionadas con el catéter en la unidad de cuidados intensivos (UCI) que en los pacientes que no están en la UCI³. La infección nosocomial afecta entre un 5 y un 10% de los pacientes que ingresan en el hospital. La incidencia varía según el centro hospitalario e incluso entre áreas del mismo hospital. Los pacientes ingresados en las UCI representan entre un 8 y un 15% del total de pacientes ingresados en el hospital y presentan una elevada incidencia de infecciones nosocomiales comparados con los pacientes ingresados en otras áreas de hospitalización convencional⁴.

Los factores de riesgo que dan lugar a las infecciones del catéter venoso central son³:

• Edad < 2 meses.
• Peso < 8 kg.
• Enfermedad de base y su evolución clínica.
• Neutropenia.
• Nutrición parenteral completa.
• Ventilación mecánica.
• Ingreso en UCI.
• Infecciones persistentes.
• Tiempo de permanencia del catéter (> 7 o 12 días).
• Catéteres de mayor número de luces.
• Lugar de inserción.

El tratamiento cuando existe una bacteriemia consiste en⁴:

• Una actuación quirúrgica o de drenaje sobre el foco causante de la bacteriemia en los casos que sea preciso.
• Un correcto soporte hemodinámico y respiratorio según la gravedad de la respuesta sistémica.
• La administración precoz de un tratamiento antibiótico adecuado ha demostrado ser un factor fundamental en la disminución de la mortalidad en los pacientes con bacteriemia.

Aunque lo más importante es la prevención. La aplicación de guías de prevención en los programas de control de las infecciones, ha demostrado ser una medida eficaz en la reducción de las tasas de bacteriemia asociadas a catéter venoso central. Pronovost y colaboradores determinaron la incidencia de bacteriemia asociada a catéter venoso central en 103 UCI en el estado de Michigan de Estados Unidos de América en el que se estableció la posibilidad de reducir la incidencia prácticamente a 0 episodio/1.000 días de CVC, aplicando un paquete de medidas, dirigidas a la prevención. La intervención consistió en aplicar las 5 medidas que demostraron, según el Center for Disease Control (CDC), el mayor impacto sobre la prevención de las bacteriemias: lavados de manos, uso de medidas de barrera durante la inserción del CVC, limpieza de la zona de punción con clorhexidina, evitar las el uso de la vía femoral y retirar los catéteres innecesarios. En base a ello, la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica elaboró el Proyecto “Bacteriemia Zero”. El mismo consta de dos actividades complementarias: un programa de formación con una serie de medidas en relación a la inserción y manejo de los CVC para disminuir la densidad de incidencia de bacteriemias; e implementar un plan de asistencia integral para promover la cultura de la seguridad en el trabajo diario. Con esta estrategia se disminuyó 50% la incidencia de bacteriemias asociadas a CVC⁵. Para valorar la aplicabilidad a nivel nacional del Proyecto Bacteriemia Zero se desarrolló un estudio piloto. El estudio fue realizado en 17 UCI españolas de tres comunidades autónomas durante tres meses (1 de octubre al 31 de diciembre de 2007). Con este estudio se concluyó que era viable la aplicación del proyecto a nivel nacional, se identificaron una serie de aspectos mejorables para la implantación a nivel nacional y además se disminuyó la densidad de incidencia de BCVC. Respecto al cumplimiento de las acciones para la prevención de la bacteriemia se detectaron los siguientes problemas: el carro exclusivo para los accesos vasculares no se creó en ninguno de los hospitales, hubo dificultades para la desinfección con clorhexidina en algunas unidades y no se cuantificó la retirada de catéteres innecesarios. En relación a la cultura de seguridad, cerca del 80% respondió a la encuesta de seguridad. Aproximadamente la mitad de los encuestados opinaban que era necesario más personal, que el exceso de personal temporal disminuye la seguridad, que no se discuten los errores, que no existe apoyo por parte de superiores y dirección/gerencia y que no existe cooperación entre los servicios hospitalarios⁶. En un estudio randomizado controlado se comparó un grupo donde el operador utilizaba gorro y mascarilla no estéril, delantal y guantes estériles con el paciente casi totalmente cubierto con un campo estéril, contra otro grupo, donde el operador sólo utilizaba guantes estériles y el paciente fue cubierto por un campo estéril menor. La piel del paciente fue preparada en ambos casos, inicialmente con alcohol y luego con povidona yodada, con un tiempo de espera de al menos 2 minutos. El estudio incluyó CVCs por vía subclavia y CVCs insertados por vía periférica. La tasa de bacteriemia fue 6 veces superior en el grupo con barreras menores y las medidas máximas fueron además costo-beneficio favorables. Estos antecedentes respaldan el concepto de instalación con las máximas barreras de protección posibles durante la instalación. Se debe asegurar la instalación de cualquier CVC utilizando las máximas barreras de protección para impedir la contaminación del campo estéril. La instalación debe incluir el uso en el operador de mascarilla y un gorro no estéril, delantal estéril, guantes estériles y un campo estéril lo más amplio posible. La piel del paciente debe ser preparada con un antiséptico y el operador debe lavarse las manos con jabón antiséptico antes de utilizar los guantes estériles (IA)⁷. Se recomienda el cambio rutinario de los equipos de infusión para CVC cada 72 horas. Los equipos para administrar productos sanguíneos, NPT con lípidos o lípidos en forma aislada se deben cambiar cada 24 horas⁷.

CONCLUSIONES

La educación y capacitación del personal encargado de la inserción, manipulación y mantenimiento del catéter es parte importante en la prevención de las complicaciones infecciosas relacionadas con los CVC; el facilitar guías actualizadas que contengan información relacionada con la inserción y mantenimiento de los catéteres es parte fundamental de la estrategia de educación. La colocación del CVC debe llevarse a cabo utilizando técnica aséptica, posterior a la desinfección de la piel (preferentemente con clorhexidina) y haciendo uso en todo momento de equipo y barreras estériles¹.

Las complicaciones infecciosas de las vías de acceso central causen alta morbimortalidad en pacientes hospitalizados. Aproximadamente el 25% de los catéteres venosos centrales colocados presentan colonización asintomática y la tasa de infección es variable entre el 7 y el 42%².

Las bacteriemias nosocomiales son entre 2 y 7 veces más frecuente en la UCI que en las salas de hospitalización convencionales. La tasa de incidencia oscila entre 26 y 68 episodios por cada 1.000 ingresos en la UCI, según las características y el tipo de pacientes ingresados⁴. Los accesos femorales no son de primera elección, por mayor riesgo de trombosis y podría asociarse a mayor riesgo de infección, recomendándole su uso en casos de emergencia y su retiro temprano, luego de la estabilización⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. García A, Caro V, Quirós G, Monge MJ, Arroyo A. Catéter venoso central y sus complicaciones. Med. Leg. Costa Rica. 2020; 37(1).
2. Parra M, Souza LM, García GA, Centellas S. Incidencia de infección asociada a catéter venoso central y factores de riesgo relacionados en pacientes con nutrición parenteral total en un hospital de tercer nivel. Cirugía y Cirujanos. 2017;85(2): 104-108.
3. Ostaiza Véliz I, Mackliff Arellano C, Llano Oquendo E, Agusto Álvarez MJ. Tendencias actuales sobre las infecciones asociadas al uso de catéter venoso central. jah [Internet]. 6 de mayo de 2021 [citado 19 de octubre de 2021];. Disponible en: https://www.jah-journal.com/index.php/jah/article/view/77.
4. Sabatier C, Peredo R, Vallés J. Bacteriemia en el paciente crítico. Medicina intensiva. 2009; 33(7): 336-345.
5. Iroa A, Da Rosa MJ, Telechea H, Menchaca A. Prevención de bacteriemia asociada a catéteres intravenosos en UCIN mediante la implementación de un protocolo de trabajo. Arch. Pediatr. Urug. 2015; 86(2): 106-112.
6. Lorente L. Prevención de la bacteriemia relacionada con catéter intravascular. Medicina Intensiva. 2010; 34(9): 577-580.
7. Brenner P, Bugedo G, Calleja D, Del Valle G, Fica A, Gómez ME, Jofré L, Sutil L. Prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev. Chil. Infectol. 2003; 20(1): 51-69.