La hipertensión arterial en mujeres embarazadas y su relación con el trabajo desde enfermería. Trabajo monográfico

AUTORES

1. Jaime Sahún Calavia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Calejero Martínez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Cristina Antón Gutiérrez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Jorge Fle Usón. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Alba García Varona. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Manuel Piazuelo Guíu. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La hipertensión arterial (HTA) en mujeres gestantes es una de las principales complicaciones médicas durante el embarazo y un factor de riesgo a destacar en la salud materno-fetal. Se clasifica según su origen y evolución en hipertensión gestacional, preeclampsia-eclampsia, hipertensión crónica y preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica. Su etiología es multifactorial, se incluye principalmente: la predisposición genética, alteraciones vasculares, disfunción placentaria y factores ambientales como el estrés, la falta de ejercicio físico y una alimentación inadecuada. La preeclampsia es considerada la manifestación más grave, aumentando el riesgo de morbimortalidad materna y perinatal.

El diagnóstico de los trastornos hipertensivos durante el embarazo se basa en la medición seriada de la presión arterial y en pruebas complementarias como la evaluación de la proteinuria y análisis de sangre. Por otro lado, el tratamiento tiene como principal objetivo reducir las complicaciones mediante el uso de fármacos antihipertensivos que sean seguros en el embarazo y la monitorización continua de la madre y el feto. Desde enfermería, el abordaje de la HTA en embarazadas debe incluir la educación para la salud, la promoción de hábitos de vida saludables y el seguimiento integral de la gestante para disminuir los riesgos y mejorar la calidad de vida materno-fetal.

PALABRAS CLAVE

Embarazo, preeclampsia, hipertensión, enfermería.

ABSTRACT

Hypertension in pregnant women is one of the main medical complications during pregnancy and a risk factor to highlight in maternal-fetal health. It is classified according to its origin and evolution into gestational hypertension, preeclampsia-eclampsia, chronic hypertension and preeclampsia. Its etiology is multifactorial, it mainly includes: genetic predisposition, vascular alterations, placental dysfunction and environmental factors such as stress, lack of physical exercise and inadequate nutrition. Preeclampsia is considered the most serious manifestation, increasing the risk of maternal and perinatal morbidity and mortality.

The diagnosis of hypertensive disorders during pregnancy is based on the serial measurement of blood pressure and on complementary tests such as proteinuria assessment and blood tests. On the other hand, the main goal of treatment is to reduce complications through the use of antihypertensive drugs that are safe in pregnancy and continuous monitoring of the mother and fetus. From the outset, the approach to HTA in pregnant women should include health education, promotion of healthy lifestyle habits and comprehensive follow-up of the pregnant woman to decrease risks and improve maternal-fetal quality of life.

KEY WORDS

Pregnancy, preeclampsia, hypertension, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La hipertensión arterial (HTA) es una patología crónica que requiere tratamiento de por vida y que puede causar complicaciones a medio y largo plazo. Se define como la elevación persistente de la presión arterial (PA) por encima de los límites considerados como normales. La definición de HTA más aceptada es la misma que la admitida fuera del periodo gestacional, estableciendo como umbral clínico una presión arterial sistólica (PAS) superior a 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica (PAD) mayor de 90 mmHg en dos o más mediciones consecutivas separadas por al menos seis horas^1,2.

Los trastornos hipertensivos durante el embarazo se clasifican en diferentes tipos según su origen y evolución:

• Hipertensión gestacional: aparece después de las 20 semanas de gestación, sin proteinuria, con vuelta a la normalidad en el posparto.
• Preeclampsia-eclampsia: hipertensión arterial gestacional, con proteinuria significativa (superior a 0,3 g/24 h) o compromiso de algún órgano diana. En la eclampsia, sí hay convulsiones.
• Hipertensión crónica: hipertensión diagnosticada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación, que persiste hasta 12 semanas después del parto.
• Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica: aparición de proteinuria superior a 0,3 g/24 h con previa hipertensión crónica³.

Se habla de HTA primaria cuando la etiología es desconocida, siendo la más común; y empleamos el término HTA secundaria cuando se conoce la etiología de la hipertensión¹. La HTA secundaria se puede atribuir a causas más relevantes, como son la enfermedad del parénquima renal, el hiperaldosteronismo primario o el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)⁴.

No obstante, todavía no se conocen las causas específicas que desencadenan la hipertensión arterial, pero sí se ha relacionado con una serie de factores de riesgo; tales como: dieta con alto contenido de sal, grasa o colesterol alto, problemas renales y hormonales, diabetes mellitus, antecedentes familiares de HTA, falta de realización de ejercicio físico, sobrepeso, obesidad, color de la piel, algunos medicamentos anticonceptivos, estrés o consumo excesivo de tabaco o alcohol⁵.

Por otro lado, en los trastornos hipertensivos durante la gestación, se deben tener en cuenta diferentes factores de riesgo; como son: la nuliparidad, la adolescencia, mujeres mayores de 35 años, obesidad, hipertensión arterial preexistente, embarazo múltiple, diabetes mellitus, raza negra, antecedentes familiares de preeclampsia o haber padecido eclampsia⁶.

La prevención es una de las estrategias más importantes para detectar la HTA en fases tempranas desde el punto de vista de la salud pública, y así poder reducir su evolución, enfermedades asociadas y su morbimortalidad. El personal de enfermería puede influir positivamente en este tipo de pacientes a través de la educación y promoción de la salud, con el objetivo de generar hábitos de vida saludables; concienciando de la importancia del ejercicio físico, así como de una alimentación sana y equilibrada, y evitando los diferentes factores de riesgo comentados anteriormente^3,7,8.

La HTA constituye la primera causa de muerte en el mundo según la Organización Mundial de la Salud (OMS). A nivel global afecta a ⅓ de la población, y en España; un estudio realizado en 2017 muestra que el 42,6% de las personas mayores de 18 años padece de esta ⁷. Niveles altos de HTA pueden suponer efectos perjudiciales sobre el corazón, así como una mayor probabilidad de padecer cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca e insuficiencia vascular periférica. Del mismo modo, incrementan el riesgo de sufrir enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, y retinopatía; deteriorando así la calidad de vida⁹.

La HTA genera un gran impacto a nivel socioeconómico, pues supone un elevado consumo de recursos sanitarios; y también a nivel humano potenciando la morbimortalidad en la población¹⁰. Por lo que resulta esencial detectar cualquier tipo de hipertensión durante el embarazo, ya que su existencia se asocia a un mayor riesgo materno y perinatal¹¹. Se trata de la complicación médica más frecuente durante el embarazo, con complicaciones en el 10-15% de los casos. Igualmente, es el proceso hipertensivo más frecuente; mientras que la preeclampsia es el más peligroso y tiene lugar en el 2-8% de los casos y la hipertensión arterial crónica en el 3% de los casos^3,11,12.

La detección y el seguimiento de los pacientes con HTA, es una competencia que se realiza desde enfermería, estableciendo los objetivos específicos a nivel individual. Para un correcto manejo de la hipertensión arterial en mujeres embarazadas, primeramente, se debe realizar una consulta preconcepcional en la que se explican los riesgos asociados a la HTA durante el embarazo. Después, durante el primer control se tienen que hacer las pruebas necesarias para confirmar el diagnóstico de HTA. Es muy importante el seguimiento de la gestante para la prevención de la preeclampsia, así como la detección del aumento de los niveles hipertensivos y complicaciones maternas y fetales. Se debe tratar la presión arterial en mujeres gestantes cuando es igual o superior a 160/105, porque aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular.

Se harán controles de la presión arterial en la consulta y análisis de orina una vez al mes durante las primeras treinta semanas, a partir de la semana 30 se harán cada dos semanas y a partir de la semana 36 se realizarán semanalmente^1-3. Desde enfermería se deben aplicar los conocimientos teórico-científicos mediante técnicas de enfermería dirigidas a atender y educar a la gestante restableciendo su salud y ayudando de esta manera al paciente a restablecer una vida familiar normal y activa lo antes posible.

Del mismo modo, hay que destacar el papel que tiene la enfermería en la educación para la salud, por lo que es importante la actualización de sus conocimientos constantemente¹³.

Según la OMS, el 80% de las causas de muertes maternas se deben a: hemorragias e infecciones postparto, la hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia) y los abortos. Las mujeres que padecen trastornos hipertensivos durante la gestación necesitan una atención especializada por parte del personal sanitario, por lo que el personal de enfermería es esencial en el cuidado de estas, disminuyendo la morbimortalidad^8,14.

Etiología:

La hipertensión arterial es una patología de origen multifactorial en la que intervienen diversos factores (genéticos, ambientales, fisiológicos, etc). Hasta un 90% de los casos corresponden a una HTA primaria o esencial, en la cual no se identifica una causa en concreto; sin embargo, está asociada con predisposición genética, envejecimiento, malos hábitos dietéticos o estilos de vida poco saludables. Por otro lado, la HTA secundaria; en la cual se identifica el factor causal y suele estar relacionada con patologías subyacentes como enfermedades renales, trastornos endocrinos, uso inadecuado de fármacos como anticonceptivos orales y síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)^1,2,4.

En el caso de la hipertensión arterial en embarazadas, su etiología aún no está del todo clara, pero se ha asociado con la disfunción endotelial, inflamación a nivel sistémico y alteraciones en la implantación placentaria. Factores como la nuliparidad, la obesidad, la edad materna avanzada o la presencia de enfermedades metabólicas como la diabetes aumentan el riesgo de desarrollar hipertensión gestacional y preeclampsia^5,6. La preeclampsia, es considerada la forma más grave de HTA en mujeres gestantes, provocando una hipoperfusión placentaria y un aumento de la resistencia vascular sistémica^3,5,6.

Por otra parte, diferentes estudios han identificado diversos factores ambientales como el consumo excesivo de sodio, el estrés crónico, el tabaquismo y el sedentarismo; que favorecen la aparición de hipertensión arterial tanto en la población general como en mujeres embarazadas. Estos factores, asociados con la predisposición hereditaria y los cambios fisiológicos propios del embarazo, pueden contribuir al desarrollo de complicaciones graves de la tensión arterial en la salud materno-fetal^4-6,13.

Fisiopatología:

La fisiopatología de la HTA en el embarazo es compleja. La presión arterial es el producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica, lo que refleja el resultado del desequilibrio de los mecanismos que regulan la presión arterial. Cada uno de ellos depende de múltiples factores como son la volemia, la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardíaca para el gasto cardíaco. Los cambios que se producen en las mujeres gestantes en el gasto cardíaco y resistencias periféricas dependen de la interacción de diversos sistemas que actúan interrelacionados entre sí. Mientras unos contribuyen a la elevación de los niveles de presión arterial (actividad adrenérgica, sistema renina-angiotensina-aldosterona, prostaglandinas vasoconstrictoras, endotelinas, factor atrial natriurético) otros tienden a reducirlos (óxido nítrico (ON), prostaglandinas vasodilatadoras, bradicininas) actuando como mecanismos compensatorios¹⁵.

La hipertensión arterial es una manifestación de la alteración de la autorregulación en la interacción de estas variables, produciéndose un desequilibrio en la asociación entre el flujo sanguíneo y las resistencias periféricas; comprometiendo de esta manera la homeostasis a nivel vascular¹⁶.

Si bien la fisiopatología de la HTA durante el embarazo todavía se encuentra en estudio, se ha identificado que uno de los puntos centrales es la disfunción placentaria que tendría su origen en una deficiente invasión trofoblástica, lo cual conlleva a un defecto de invasión e impide una remodelación adecuada de las arterias espirales maternas; con una disminución de la perfusión uteroplacentaria e isquemia placentaria ³. Asimismo, la isquemia placentaria resultante produce una activación anormal del endotelio vascular materno, desencadenando en una respuesta inflamatoria y contribuyendo al desarrollo de complicaciones materno-fetales como la preeclampsia¹⁷.

Clínica:

El problema de la detección de la hipertensión arterial es que en esta no se suelen producir síntomas, lo que dificulta su diagnóstico precoz. De modo que, la detección de la HTA se suele producir gracias a los controles rutinarios; principalmente en atención primaria. Debido a esto, llevar una vida saludable resulta esencial para prevenir posibles complicaciones futuras. Igualmente, si estamos ante un caso de hipertensión arterial grave, podemos encontrarnos con síntomas como son: la cefalea intensa, náuseas y vómitos, confusión, alteraciones visuales o epistaxis.

Durante la gestación, la hipertensión en mujeres embarazadas y la preeclampsia pueden manifestarse con síntomas adicionales como son: el edema en extremidades, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho y disnea. En los casos más graves, se pueden presentar convulsiones, señalando una evolución a eclampsia^3,7.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la hipertensión arterial en mujeres embarazadas incluye en primer lugar la medición seriada de las cifras de presión arterial en diferentes momentos del día, asegurando su persistencia por encima de los valores normales de referencia. Para diferenciar entre los distintos trastornos hipertensivos en las mujeres gestantes, es esencial la evaluación de la presencia de proteinuria mediante un análisis de orina de 24 horas, pues valores superiores a 0,3 g/24 h pueden indicar preeclampsia. Igualmente, la anamnesis y la exploración clínica desde enfermería permiten identificar factores de riesgo y síntomas relacionados que facilitan el diagnóstico^3,18.

En segundo lugar, el diagnóstico se basa en las pruebas complementarias que incluyen estudios de laboratorio para evaluar entre otros: la función renal y hepática, el hemograma con recuento de plaquetas, creatinina, transaminasas, ácido úrico, tiempos de coagulación y lactato deshidrogenasa.

En el caso de que se sospeche de afectación fetal, se deben realizar ecografías doppler las cuales nos permiten evaluar el flujo sanguíneo placentario y el bienestar del feto, permitiendo un manejo precoz de posibles complicaciones materno-fetales¹⁸.

Tratamiento:

El tratamiento de la HTA en mujeres embarazadas tiene como objetivo principal reducir la mortalidad y la morbilidad tanto cardiovascular como renal, disminuyendo así los riesgos tanto para la madre como para el feto. La hiperactividad del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) es uno de los principales factores de riesgo, por ello resulta clave el correcto abordaje del bloqueo de la angiotensina¹⁹.

Los fármacos de primera elección en hipertensos no complicados son los diuréticos tiazida (en combinación o no con bloqueadores de canales de calcio, betabloqueantes, IECAS o ARA II), inhibiendo los canales de cloro y sodio. Se recomienda iniciar el tratamiento cuando la presión sistólica sea superior a 20 mmHg o la diastólica supere 10 mmHg con respecto a los valores referencia como objetivo terapéutico.

En personas jóvenes, mujeres gestantes, pacientes con intolerancias al tratamiento o por contraindicación; no serán estos fármacos los de primera elección, sino que se recomendará utilizar betabloqueantes^19,20.

Los vasodilatadores directos y los inhibidores adrenérgicos se consideran de segunda línea, reservados para casos en los que fallan los de primera elección, a pesar de presentar un mayor número de efectos adversos. En el caso específico de las mujeres embarazadas que presentan HTA, la metildopa será el fármaco de primera elección debido a su seguridad durante la gestación. En cambio, los betabloqueantes podrán administrarse en la última parte del parto, ya que se ha demostrado su mayor efectividad en el control de la presión arterial; aunque su uso en etapas anteriores está desaconsejado porque pueden generar efectos adversos en el feto³.

CONCLUSIONES

Los trastornos hipertensivos en las mujeres embarazadas representan una de las principales causas de morbimortalidad materno-fetal, siendo una de las complicaciones más frecuentes; lo que subraya la necesidad de un abordaje integral por parte del personal de enfermería.

La promoción de hábitos saludables, el control periódico de la presión arterial y la educación sanitaria constituyen herramientas clave para la prevención y detección precoz de la hipertensión gestacional, la preeclampsia y la eclampsia. La identificación de los factores de riesgo y la individualización de los cuidados permiten disminuir las complicaciones asociadas, proporcionando así un mejor pronóstico para la madre y el feto.

De la misma manera, el acompañamiento continuo de la gestante es fundamental, ya que permite enfatizar apoyo tanto a nivel físico como emocional; contribuyendo así a mejorar el afrontamiento de la HTA y reduciendo el impacto del estrés en el embarazo. Además, la actualización constante por parte de enfermería en cuanto a las guías de manejo y tratamiento de la hipertensión en el embarazo es esencial para brindar unos cuidados de calidad y disminuir la morbimortalidad asociada a esta.

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